肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理

肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血如何护理肝硬化为临床常见疾病，主要病因为感染乙肝病毒（HBV），当前，我国肝硬化失代偿期患者发生率逐渐升高，具有较大危害，需及时给予有效治疗，避免降低生活质量，引发死亡。

肝硬化伴随多种并发症，如食管胃底静脉曲张破裂出血，属于最为凶险的一个并发症，病情凶险，来势凶猛，具有较大出血量，且病死率较高，约为40%-70%，对患者生命安全产生严重威胁。

肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血是指肝硬化患者因门静脉高压极易造成胃底静脉曲张破裂出血，发病较急，严重威胁患者的生命安全。

肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血患者在治疗过程中，治疗时机、治疗手段、饮食因素、生活习惯、心态均可对其疾病的发展产生影响，因此应当重视护理干预。

本文将总结分析肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的护理方案。

1、急诊护理肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者发病较急，因此应当做好患者的急救管理。

在患者发病以后，应当立即送到抢救室，保持去枕平卧位体位，头部需向一侧偏执，确保呼吸道通畅，避免吸入性肺炎与窒息；血容量应当迅速补充，建立静脉通路，指导患者遵医嘱使用生长抑素止血。

关注患者生命体征变化，在出现异常是应当及时向医师汇报。

在患者出现休克现象，应当及时吸氧，做好患者的保暖工作。

协助医师实施三腔二囊管、胃镜治疗，做好管道护理工作。

2、护理方案（1）心理护理首先使用SAS量表、SDS量表对患者进行评估，分数低于40分患者采用三级心理护理，40-60分采用二级心理护理，60分以上采用一级心理护理。

在三级心理护理中，与患者沟通交流，拉近与患者的距离，讲述疾病进程，给予患者鼓励与支持，引导患者在治疗过程中积极参与。

在二级心理护理中，由心理医师与患者面的面交流，每周2次以上，分析与了解负性情绪产生原因，与患者沟通产生原因，采取针对性疏导方法，包括放松训练、深呼吸、培养兴趣爱好等，若患者存在睡眠障碍，可采用助眠药物治疗。

在一级心理护理中，由心理专家定期就诊，护理人员与患者每天沟通，倾听患者的诉说，采用语言技巧暗示患者，讲述治疗成功的案例，帮助患者树立自信心，叮嘱患者家属密切关注患者行为，及时给予关心与关怀，避免独处，患者在住院期间应当与其他患者交流沟通，增强自信心。

肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血的急救及护理-2019年文档肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血的急救及护理食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期的一种严重并发症，由于食道粘膜下曲张静脉暴露于粘膜下，缺乏周围组织的支持与保护，又因患者肝功能损害致凝血酶原合成障碍，脾功能亢进血小板减少，以致出血不止，易发展为失血性休克，继发引起心、脑、肾等重要脏器的功能障碍，增加死亡率。

其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40%以上。

多表现为突然发生呕血和（或）黑便，常为大量出血，引起失血性休克[1]。

2011年1月～2013年12月我科收治肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者43例，经积极的抢救和精心护理，取得较好效果。

1 临床资料本组43例肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血（经B超、胃镜、X线钡餐、CT等确诊）患者，男35例，女8例，年龄32～76岁。

住院期间发生在出血9例，死亡6例，自动出院1例。

余经积极抢救、治疗、精心的护理，病情稳定出院。

2 急救措施2.1积极做好抢救工作接诊患者后，迅速安置在抢救室或重症监护室，绝对卧床休息。

立即给以心电监护，监测生命体征变化。

初步判断病情，估计出血量。

科室人员全力以赴，分工合作，迅速做好以下工作：①急查血红蛋白、血小板、血细胞比容、血型；②配血；③迅速建立静脉通道；④吸氧；⑤计出入量；⑥备三腔二囊管；⑦视病情查电解质、血气分析、凝血酶原时间、做好食道静脉曲张套结扎的准备；⑧视病情深静脉置管，监测中心静脉压；⑨备好一切急救物品及药物。

2.2抢救休克2.2.1补充血容量及时、有效、安全地补充血容量是抢救出血首要条件，选择直的、易固定的血管，迅速用12～16号留置针建立两条有效静脉通道，遵医嘱迅速输入扩容作用的晶体液、胶体液，如；平衡液、低分子右旋糖酐或其他待血浆，尽早输入新鲜全血，尽快恢复和维持血容量。

2.2.2止血处理①药物止血遵医嘱静脉输入垂体后叶、邦停、止血敏，新鲜全血，肌肉注射立止血；分次口服或胃管注入凝血酶500U+冰盐水30～50ml、云南白药、冰盐水250ml+去甲肾上腺素20mg；微泵泵入生长抑素、皮下注射善宁等药物的应用达到止血目的；②物理止血三腔二囊管压迫止血[2]；视病情给以上腹部冰敷、食道静脉曲张套结扎术。

肝硬化食管胃静脉曲张的一级和二级预防的诊断及治疗措施肝硬化所致的门静脉高压临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices,GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding, EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。

为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2016年组织国内有关专家制订并更新了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[1]。

本文主要针对EVB首次出血（一级预防）及再出血的（二级预防）诊断及推荐意见进行进一步阐述。

EVB的诊断出血12-24h内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。

内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头[2]。

胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。

推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性[3]。

一项包含了９项研究、631例患者的Meta分析[4]显示，胶囊内镜检查用于诊断GOV的敏感度和特异度分别为83%和85%，另一项包含了16项研究的Meta分析[5]显示，胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为84.8%和84.3%，其中仅一项研究出现了严重不良事件，为食管狭窄嵌顿。

相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征等方面仍不理想，预测精度目前尚不满意。

超声内镜可在内镜检查的基础上，提供更多细节信息，如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率[6]。

腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断。

多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法[7]，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高[8]。

特利加压素在7种肝硬化并发症的临床应用1．肝硬化伴食管胃静脉曲张出血指导声明1 推荐特利加压素用于治疗肝硬化急性食管胃静脉曲张出血。

急性消化道出血是肝硬化常见的严重并发症之一，食管胃静脉曲张出血是其最常见的病因。

特利加压素已被推荐用于肝硬化伴急性食管胃静脉曲张出血的一线药物治疗。

欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)和美国肝病学会指南推荐，特利加压素的常用剂量为2 mg/次，每4 h 1次，静脉注射，持续2~5 d。

有研究表明，持续静脉输注特利加压素可以使降低门静脉压力的作用更加平稳，防止用药间期门静脉压力反弹，提高治疗成功率。

结合我国临床实践情况，推荐首次剂量为4 h内1~2 mg，缓慢静脉注射(注射时间需>1 min)或静脉持续输注；维持剂量为1~2 mg/次，每6 h 1次，静脉持续输注，持续3~5 d，可根据出血严重情况和患者状态调整用药剂量和时长，一般用药时长≤5 d，每日最大剂量≤150 μg/kg。

指导声明2 对于肝硬化急性消化道出血患者，若怀疑出血来源为食管胃静脉曲张破裂，则可在内镜检查前考虑使用特利加压素。

肝硬化患者中，一部分消化道出血的原因为非静脉曲张性，包括消化性溃疡、门静脉高压性胃病、胃和十二指肠黏膜糜烂性疾病等。

内镜检查是明确消化道出血原因的最重要手段。

然而，在临床实践中，并非所有急性消化道出血患者都接受了急诊内镜检查，尤其是在一些缺少内镜设备和(或)经验丰富的内镜医师的基层医院。

真实世界研究也显示，急性消化道出血患者中60%~80%接受了内镜检查。

因此，仍有一部分急性消化道出血的原因未能明确。

虽然急性非静脉曲张性消化道出血的一线治疗药物为高剂量质子泵抑制剂，但考虑到肝硬化患者的急性消化道出血60%以上为食管胃静脉曲张破裂所致，故临床医师在接诊尚未明确病因的肝硬化急性消化道出血患者时也常立即予以血管活性药物治疗，在内镜检查后再调整治疗方案。

肝硬化合并上消化道出血如何治疗？肝硬化是一种因为肝炎、酒精中毒、代谢因素等病因引起的一种慢性的肝病，临床症状常见有身体疲劳、水肿、皮肤巩膜黄染等症。

肝硬化是一种一直会变化的慢性疾病，且会容易引发众多并发症，最常见的并发症即肝硬化合并上消化道出血，这种并发症有威胁患者生命健康的风险。

在治疗方法上，有药物治疗、手术治疗等，随医学的发展还出现了介入治疗的方式，这些治疗手段有效减轻了肝硬化合并上消化道出血的死亡率[1]。

1、引起肝硬化合并上消化道出血的原因研究发现关于肝硬化合并上消化道的主要原因是食管胃底静脉曲张出血，这是因为肝硬化会导致门静脉高压，从而导致食管和胃底的血管血液流通有问题致使静脉曲张，当发生静脉曲张的血管发生破裂就引发了上消化道出血。

所以定期胃镜检查食管底静脉曲张情况，必要时采取非选择性β受体拮抗剂降低门静脉系统压力、食管曲张静脉套扎、或胃底食道曲张静脉硬化剂注射治疗可以预防肝硬化合并上消化道出血[2]。

除了静脉曲张出血会导致上消化道出血，消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、贲门黏膜撕裂等均会造成上消化道出血。

2、肝硬化合并上消化道出血的症状肝硬化患者常见死亡原因就是发生上消化道出血，发生时间突然且出血量大，会造成患者休克等现象。

肝硬化合并上消化道出血常有两种典型症状即呕血和黑便。

患者呕血前常有恶心、腹部不适感加重等感觉，患者呕出血的颜色常常是鲜红色或暗红色，如果患者呕血颜色是鲜红色则表明是急性呕血。

而呕出的血是暗红色时，表明在出血后血液滞流在胃部一段时间。

患者在呕血后可能会出现头晕眼花、面色苍白等症状，若出血量超过一千五百毫升时则发生休克，此时患者会四肢冰凉、脉搏微弱、血压快速下降等。

另外，出血量小的患者会有大便呈现黑色的情况，粪便还会又稀又粘，可能会有血腥的味道[3]。

3、肝硬化合并上消化道出血的急救措施由上文我们可知肝硬化出血的患者出现上消化道出血是一种危及生命的急症，日常生活中不会出现出现明显症状，一旦发病会很突然，所以掌握急救措施可以为患者争取治疗时间。

《2023年美国肝病学会实践指南：肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理》摘译雒博晗，韩国宏西安国际医学中心医院消化内科，西安 710100通信作者：韩国宏，139****************（ORCID： 0000-0003-4568-3776）摘要：本实践指南旨在整合最佳实践建议，用于在慢性肝病患者中识别门静脉高压、预防首次肝功能失代偿、管理急性静脉曲张出血以及降低静脉曲张再出血的风险。

该指南中最重要的变化涉及承认代偿期进展性慢性肝病的概念，使用无创评估识别临床有意义的门静脉高压，在发现门静脉高压时建议尽早使用非选择性β-受体阻滞剂，进一步探讨门静脉高压的潜在未来药物治疗选择，阐明优先经颈静脉肝内门体静脉分流术在急性静脉曲张出血中的作用，以及讨论胃底静脉曲张治疗相关的最新数据，并提出了新的主题，如门静脉高压性胃病、经食管超声心动图和抗肿瘤治疗前的内窥镜检查。

关键词：肝硬化；门静脉高压；食管和胃静脉曲张；美国An excerpt of AASLD practice guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis （2023）LUO Bohan， HAN Guohong.（Department of Gastroenterology， Xi’an International Medical Center Hospital， Xi’an 710100， China）Corresponding author： HAN Guohong，139****************（ORCID： 0000-0003-4568-3776）Abstract：This Practice Guidance intends to coalesce best practice recommendations for the identification of portal hypertension （PH），for prevention of initial hepatic decompensation，for the management of acute variceal hemorrhage （AVH），and for reduction of the risk of recurrent variceal hemorrhage in chronic liver disease. The most significant changes in the current Guidance relate to recognition of the concept of compensated advanced chronic liver disease， codification of methodology to use noninvasiveassessments to identify clinically significant PH （CSPH）， and endorsement of a change in paradigm with the recommendation of early utilization of nonselective beta-blocker therapy when CSPH is identified. The updated guidance further explores potential future pharmacotherapy options for PH，clarifies the role of preemptive transjugular intrahepatic portosystemic shunt in AVH，discusses more recent data related to the management of cardiofundal varices， and addresses new topics such as portal hypertensive gastropathy and endoscopy prior to transesophageal echocardiography and antineoplastic therapy.Key words：Liver Cirrhosis； Portal Hypertension； Esophageal and Gastric Vorrices； United States本实践指南［1］更新并扩展了美国肝病学会（AASLD）于2017年发布的门静脉高压（portal hypertension，PH）和胃食管静脉曲张管理的实践指南，为预防和管理PH提供了数据支持。

AASLD 实践指南肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血的预防和处理本指南已由AASLD和ACGE同意并代表了这两个协会的立场。

序言本文中建议所提供的是由资料支持的、有静脉曲张和静脉曲张出血患者的处理方法。

它们是基于以下内容：（1）最近出版的有关该论题的文献的正式综述和分析(Medline 搜索)；（2）专家共识会议；（3）美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册1；（4）指南政策，包括AASLD开发和使用实践指南的政策和声明以及AGA的关于医学实践指南的政策声明2；和（5）作者多年来处理肝硬化和静脉曲张患者的经验。

这些建议的目的是为保健服务提供者所用，建议提出了首选的诊断、治疗和预防的方法。

和其它实践指南一样，本指南并不是用以代替临床判断，而是提供可用于绝大多数患者的一般指南。

与诊疗标准相比，这些建议是有灵活性的，而前者是固定的政策，是在任何情况下都需要遵守的。

具体的建议都是基于已出版的相关资料。

为了更全面地表证支持这些建议的证据的质量，AASLD实践指南委员会就每一条建议都要求指定和报告证据的分类class（反映利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会ACC和美国心脏协会AHA实践指南3，4）。

表1.建议所用的分级系统分类描述Class I 这种情况表示有证据和/或普遍同意所用的诊断评估、步骤或治疗是有益、有用和有效的。

Class II 这种情况表示对一种诊断评估、步骤或治疗的有用性/有效性的证据相冲突和/或意见有分歧Class IIa 证据/意见偏向有用/有效Class IIb证据/意见不完全支持有用/有效Class III 这种情况表示有证据和/或普遍同意一种诊断评估/步骤/治疗无用/无效，在有些情况下可能有害。

证据水平描述Level A 资料源于多个RCT或荟萃分析Level B 资料源于一个随机化试验或多个非随机化研究Level C 只是专家的共识意见、病例研究（个案分析）或诊疗标准如果设计良好的前瞻性研究资料很少或没有，重点将放在大样本（系列）的结果或知名专家的报道。

2023年肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理缩写词AASLD:美国肝病研究学会；ACLD:进展性慢性肝病；AVH:急性静脉曲张出血；BRTO:球囊阻断逆行性静脉闭塞术；CACLD:代偿进展期慢性肝病；CSPH:临床显著性门静脉高压；CTP:Child-Turcotte-Pugh评分；EQ:内镜下富基丙烯酸酯注射;EVL:内镜下静脉曲张套扎术;FHVP:肝静脉自由压；GV:胃静脉曲张；HE:肝性脑病;LSM:肝脏硬度测量；MELD:终末期肝病模型；MRE:磁共振弹性成像；NILDA:非侵入性肝病评估；NSBB:非选择性P受体阻滞剂；PH:门静脉高压；PHG:门静脉高压性胃病；PSWE:点剪切波弹性成像；RCT:随机对照试验;SSM:脾脏硬度测量；TE:瞬时弹性成像；TEE:经食管超声心动图；WHVP:肝静脉楔压。

I.指南的目的和范围美国肝病研究学会（AASLD）实践指导旨在整合最佳实践建议，用于识别门静脉高压（PH X预防首次肝脏失代偿、管理急性静脉曲张出血（AVH）,以及降低慢性肝病患者静脉曲张再出血风险。

2007年AASLD发布了关于PH 和食管胃静脉曲张管理的实践指导，2017年AASLD进行了更新，本文再次更新和新增了相关内容。

最新的AASLD实践指导发布以来，国际专家在2021年10月召开的第七届Baveno共识会议中审查了几项重要随机对照试验（RCTs）以及个体患者数据荟萃分析的相关数据。

根据对相关研究的独立审查以及更新的专家共识，当前指导中最主要的变化涉及以下三点：（1）代偿进展期慢性肝病（cACLD）概念的理解，从肝硬化组织学或放射学的诊断要求转变为初始患者的风险分层；（2）通过非侵入性方法识别临床显著性门静脉高压（CSPH）;（3）支持改变模式，建议在发现CSPH时尽早使用非选择性P受体阻滞剂（NSBBs）治疗，以降低肝硬化失代偿的风险。

更新的指导进一步探讨了未来潜在的PH药物治疗方案，阐明预防性使用TIPS在AVH中的作用，讨论了胃（贲门胃底）静脉曲张管理相关的最新数据，并提及了新的主题，如门脉高压性胃病（PHG）以及在进行经食管超声心动图（TEE）和抗肿瘤治疗前的内镜检查。

可编辑修改精选全文完整版2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（全文）2022年8月28日，由中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会三大学会百余位专家共同修订的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》于“中华医学会肝病学分会第十一次全国肝纤维化、肝硬化及门脉高压学术会议”期间正式发布。

新版指南在2016年版基础上进行修订和更新，包括七部分内容：概述，食管胃静脉曲张（GOV）的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望；提出30条推荐意见；基本按照GRADE系统进行分级，推荐意见的证据等级分为高（A）、中（B）和低或非常低（C）三级，推荐强度等级分为强（1）和弱（2）两级。

指南旨在帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。

北京大学第一医院徐小元教授和首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授为新版指南执笔，两位专家在指南发布会上分别对新版指南进行了解读。

《国际肝病》特此整理指南最新推荐意见和待解决的问题及展望，供广大读者学习参考。

30条推荐意见推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。

肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。

推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV 及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。

推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。

失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜（C1）。

肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血的急救护理目的建立肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血患者的急救护理方案。

方法查阅我院2012年～2014年期间共救治患者50例，分析总结治疗原则和护理方法。

结果50例患者治愈36例，好转9例，自动出院2例，转外科手术1例，死亡2例，总有效率为91%。

结论食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床止血效果、转归不但取决于治疗方法的正确与否，而且与临床护理有着密切关系。

标签：肝硬化：食管胃底静脉曲张破裂出血：急救：护理肝硬化是一种临床上多见的慢性肝病，其致病因素较多，在多因素长时间、多次共同作用下导致肝功能受损。

肝硬化可分为肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、血吸虫性肝硬化等，其中以肝炎后肝硬化最为多见。

病理学认为，肝硬化患者一般具有大量的干细胞坏死、残留干细胞结节性再生、结缔组织增生、纤维隔形成等现象，肝小叶结构遭到破坏，假小叶逐渐产生，肝脏慢慢变形、变硬，进而形成疾病。

肝硬化初期，因为患者的肝脏功能仍可正常运行，因此临床上并无显著症状；但在肝硬化晚期，患者的肝功能已经衰退，且出现门脉高压现象，机体各器官的功能也逐渐衰退，且会诱发消化道出血、肝性脑病、癌变等不良反应。

食道胃底静脉曲张破裂出血是临床常见的急症，急性大量出血可危及患者的生命，故必须及时诊断，严密观察，积极治疗和精心护理，才能尽可能地挽回患者生命[1，2]。

我院2012年～2014年期间共救治患者50例，现将抢救及治疗护理体会报道如下。

1 临床资料本组患者共50例，男性39例，女性11例，20～80岁不等。

其中病毒性肝炎后肝硬化引起的出血38例，酒精性肝炎后肝硬化引起的出血4例，血吸虫肝炎后肝硬化引起的出血8例。

2 急救护理2.1急救措施迅速建立有效的静脉通道，及时补充血空量，开通双向静脉通道，适宜选用静脉留置针，应尽快做足输血前准备。

2.2按照医嘱给予止血药治疗，可选用去甲肾上腺素冰盐水或甲肾上腺素8～16mg加入生理盐水250ml，冷冻后分次服用，30ml/次；口服云南白药0.3～0.5g，3次/d，氨基酸4～6g，加入葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，甲氰咪呱0.4g加入5%葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，2～3次/d，垂体后叶素50～100万单位，添加5%葡萄溶液500ml，静脉滴注，速度可达20～40滴/min。