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徒手旋转胎头位置的临床分析doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.131近年来，剖宫产率逐年上升，究其原因，是因头位难产以手术结束分娩者居多。
而在头位难产中，以持续性枕后位及枕横位居多，如处理不当，对母儿均产生不利影响。
随着围产医学的发展，剖宫产的并发症逐步被认识和重视，为了保障母体健康，必须降低剖宫产率。
本研究通过对117例头位难产者行经阴道徒手旋转胎头位置［1］使其顺产，成功率达85.5%。
现总结报告如下。
资料与方法一般资料：2007年6月～2011年6月收治分娩产妇头位难产者300例，对其中的117例进行了经阴道徒手旋转胎头术，且101例为初产妇。
指征［1～］：头盆评分≥11分，除外骨盆狭窄、畸形、额面位等；胎儿情况良好；胎膜已破；活跃期延长或停滞；阴道检查发现胎方位持续异常且颅骨无重叠、变形。
方法：常规消毒外阴，铺无菌巾，并行阴道检查复诊，以了解宫颈扩张情况及有无水肿，先露部的高低，颅骨是否重叠，骨盆内经情况，并确定胎方位，做到心中有数。
在宫缩间歇时，以右手示指和中指伸入阴道，其中1指扣住大囟或小囟的侧边，另1指放在顶骨结节处，两指固定后在宫缩时缓慢旋转胎头至枕前位。
在转位过程中严禁暴力，不能急于求成，尤其对于枕后位及高直后位者，若转为困难，应先使其成为枕横位，继而旋转至枕前位。
转位成功后，手指不要急于抽出，等待3次宫缩后，观察胎头衔接良好，且胎头周围无脐带脱垂迹象，方可抽出手指。
转位期间应严密观察胎心变化。
评估标准：①成功：对于胎头位置异常经徒手旋转胎头术后，若经阴道分娩或阴道助产分娩者为转位成功；②失败：若以剖宫产结束分娩者为转位失败。
结果胎头位置异常并行徒手旋转胎头术者117例，其中持续性枕后位45例，持续性枕横位70例，高直后位2例。
处理成功者100例，成功率85.5%，转位失败17例，失败率14.5%。
转位失败的17例中，巨大儿5例。
徒手旋转胎头术成功后，产程进展良好，宫颈扩张加快，从活跃期停滞及延长加速至宫颈扩张速度2～4cm/小时。
体位改变配合徒手旋转胎头纠正持续性枕后位临床分析目的：探讨体位改变配合手转胎头术纠正持续性枕后位的临床效果。
方法：选择持续性枕后位患者220例，试验组110例采用手转胎头术旋转胎头配合体位改变纠正持续性枕后位，对照组110例未做任何处理。
结果：试验组产钳助产、剖宫产率明显低于对照组，试验组自然分娩率明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：对持续性枕后位使用体位改变配合徒手旋转术，显著增加自然分娩率，降低剖宫产及产钳助产率，降低围生儿并发症。
标签：持续性枕后位；徒手旋转胎头；体位改变孕妇怀孕期间发生胎头方位异常的情况比较常见，其会导致产妇发生难产[1]。
胎头方位异常多发生持续性枕后位的情况，其也是产妇进行剖宫产手术的一项指征。
笔者所在医院2009年1月-2011年2月收治220例持续性枕后位产妇，所有产妇随机分组，试验组110例采用手转胎头术旋转胎头配合体位改变纠正持续性枕后位，对照组110例未做任何处理。
以探讨体位改变配合手转胎头术纠正持续性枕后位的临床效果，总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择笔者所在医院2009年1月-2011年2月收治的220例持续枕后位的初产妇，孕周为37～41+5周。
所有患者进行随机分组，试验组和对照组各110例。
两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法对照组未做任何处理。
试验组采用手转胎头术旋转胎头配合体位改变纠正持续性枕后位，具体方法如下。
常规消毒外阴，于宫缩间歇期，将胎头稍加转移，如胎头松动，右手拇指与其他四指分开，分别握住胎头两侧触清囟门。
同时，左手在下腹部相当于胎儿肩的部位，助手在腹部按住胎背及胎臀，术者及助手同步在宫缩时从阴道内及腹部向枕前位旋转。
对左枕后位（LOP）以逆时针方向旋转90°后为左枕前位（LOA），对右枕后位（ROP）以顺时针方向旋转90°为右枕前位（ROA）。
持续性枕后位180例剖宫产分娩体会持续性枕后位是指产妇正式临产直至分娩结束时，胎头枕部仍位于母体骨盆的后方，称持续性枕后位。
此种胎方位常导致：产妇临产后由于宫缩乏力或胎先露不能紧贴宫颈，使宫口扩张延缓，胎头下降停滞；又因胎儿枕骨位于骨盆后方，直接压迫直肠，未待宫口开全，产妇即有肛门下坠或排便感，过早地屏气，致使宫颈水肿。
持续性枕后位如无头盆不称，产力正常，部分枕后位可向前旋转135°，形成枕前位自然分娩，胎头亦可向后旋转45°，形成正直后位，即正枕后位，若胎儿不大，产力好，无头盆不称，亦可经阴道分娩。
持续性枕后位一般不能经阴道正常分娩，现将2008年8月～2010年12月经剖宫产分娩的180例持续性枕后位患者病例分析如下。
资料与方法本组患者180例，年龄21～38岁，平均29.5岁，初产妇128例，经产妇52例，孕周38～43周。
所有病例B超提示：胎头双顶径87～98cm，平均92.5cm，股骨长66～80cm，平均73cm，羊水指数在正常范围，无脐带绕颈，胎盘成熟度Ⅲ度，130例B超提示：枕后位23例，枕横位27例。
无其他剖宫产指征。
146例自动发动宫缩，34例静滴缩宫素后发动宫缩。
分娩方法：所有病例宫缩规律后观察产程进展，80例潜伏期延长(＞16小时)，采用支持疗法，补充营养，保证休息，肌注度冷丁100mg或安定10mg积极处理，产程仍不进展，选择剖宫产终止妊娠。
63例潜伏期进展顺利，进入活跃期，宫口开大4～6cm，产程图提示胎头下降曲线与宫口扩张曲线不相交或宫口扩张延缓，阴道检查为枕后位，观察1～2小时产程无进展考虑持续性枕后位枕后梗阻，选择剖宫产终止妊娠。
37例第1产程进展顺利，进入第2产程胎头1小时不下降，阴道检查徒手转头位无效，选择剖宫产终止妊娠。
所有病例均选择腰麻或硬膜外麻醉，麻醉效果均满意。
术式选择新式子宫下段剖宫产术。
手术方法如下：取下腹部正中骼前上棘连线下2～3cm横切口长12～13cm，切开皮肤、真皮层，伤口正中切开皮下脂肪2～3cm，暴露腹直肌筋膜，伤口正中横向切开筋膜约2cm，直剪裁开筋膜，提起筋膜的上下缘，向上下方游离筋膜，分离腹直肌，剪开腹白线，双手重叠钝性分离撕开腹直肌，抠洞纵向或横向撕开腹膜，撕开时伤口上方稍用力弧形向外上方撕开，下方不用力，使撕开腹膜避开膀胱，有利于防止膀胱损伤。
徒手旋转持续性枕后位240例
发表时间：2011-09-08T11:40:52.937Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第7期供稿作者：沈祥丽柳怡付稼虹余建[导读] 持续性枕后位是头位难产中最常见的一种胎方位, 降低持续性枕后位的发生率是降低头位难产的关键
【摘要】目的寻找持续性枕后位的产程处理技巧，减少剖宫产率。
方法收集我院2008年1月至2010年12月住院待产并发生持续性枕后位的240例病例，对其处理方法及技巧进行回顾性分析。
结论徒手旋转处理持续性枕后位可以促进产程进展，提高阴道分娩率。
【关键词】持续性枕后位;徒手旋转;阴道分娩【中图分类号】R415【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)07-0210-01
持续性枕后位是头位难产中最常见的一种胎方位, 降低持续性枕后位的发生率是降低头位难产的关键[1]。
笔者选择2008年1月至2010年12月待产的产妇, 进入活跃后期及二产程阻滞的持续性枕后位,施行了经阴道徒手旋转的方法矫正枕后位 ,现将结果报道如下。
1资料方法
1.1 一般资料 2008年1月～2010年12月, 选择上述时期在我院住院待产的产妇,进入活跃后期及二产程仍阻滞在骨盆不同平面的持续性枕后位240例为研究对象。
其中初产妇184例，经产妇56例，孕周为37-42周, 平均39.5周，年龄22 -36 岁, 平均27岁。
全部为单胎、头位,骨盆外测量正常, 无明显的头盆不称, 无妊娠合并症, 胎心电子监护正常。
1.2方法枕后位近开全或宫口开全后，胎头下降缓慢。
对初产妇宫口开全1 h，经产妇宫口开全半小时无进展者，阴道检查为枕后位可徒手旋转。
旋转方法：常规消毒外阴、阴道，导尿，用右手食指与中指，以胎头小囱为支点，对LOP逆时针方向旋转至LOA，ROP顺时针方向旋转至ROA，待2～3次宫缩，胎头下降胎方位固定不再回转时将手退出［2］。
旋转胎头同时，可在孕妇腹部推动胎背，与旋转胎头方向一致并严密监测胎心。
徒手旋转胎位至枕前位，宫缩不好加强之，使其自然分娩。
如转胎头后下降至S+3以后无进展，再行产钳助产，
2结果
240例经上述积极处理后，阴道自然分娩224例(93.33%)，阴道助产6例(2.5%)，剖宫产10例(4.16%)。
新生儿2例轻度窒息，其余均正常，无二产程延长发生。
阴道分娩产后出血2例，1例因宫缩乏力所致，1例因阴道壁裂伤所致，分别给予促宫缩、缝合裂伤后出血控制，均未达1000ml。
3讨论
3.1持续性枕后位发生的原因由于胎头俯屈不良，通过骨盆的各径线增大。
本案主要因胎头俯屈不良、子宫收缩乏力、膀胱充盈妨碍胎头内旋转，处理用导尿、加强子宫收缩、徒手旋转胎位的综合处理方法。
笔者旋转胎位喜欢二指法：占据空间小，损伤小，同时可促使胎头俯屈，旋转更轻松！
3.2持续性枕后位常见的母儿并发症胎头下降受阻，胎头在盆底受压时间过长，可增加胎儿缺氧的机会，又因产程延长增加助产机率，使母儿并发症增加。
笔者选择活跃后期及二产程早期旋转，太早旋转成功率不高。
本文统计在积极旋转胎方位后，产程进展良好，并发症少。
3.3旋转胎头时注意事项旋转胎头时觉紧，不易转动时可上推胎头再转动，稍稍松动即可，警惕脐带脱垂！可以局部用石蜡油润滑。
如仍不能成功者或有逆转者以助产或剖宫产为宜;旋转胎头时严密监测胎心，有如出现胎心过快、过慢或节律不齐，多与脐带因素有关，应立即停止操作恢复原来胎方位，观察5 min若胎心仍不能恢复正常，积极剖宫产或枕后位助产。
［3］有脐带绕颈者，谨慎行胎头旋转。
笔者曾见有脐带绕颈二周枕后位旋转后新生儿胎心减慢，助产后重度窒息的，检查见脐带绕颈极紧，旋转胎方位后加重胎儿缺氧。
3.4持续性枕后位难产，要达到早诊断、早处理，以免造成产妇衰竭、胎儿宫内窘迫、新生儿死亡、围产儿病率及围产儿死亡率增加的不良结局。
处理持续性枕后位分娩方式关键是要正确判断导致持续性枕后位、枕横位的原因，如骨盆狭窄、头盆不称，则应及早采用剖宫产术结束分娩，以确保母儿平安［4］。
对于第一产程因精神因素导致的原发性宫缩乏力而致的持续性枕后位，经排除产道及胎儿因素异常后，可进行心理疏导，使用镇静剂，待产妇体力恢复，宫缩乏力得以纠正后，产程则能顺利进展，经产道分娩。
对于第二产程延长、停滞的持续性枕后位，如无骨盆狭窄、胎儿异常，则可进行徒手旋转的方法矫正枕后位。
对骨盆狭窄者最好的办法还是及早实施剖宫产术。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2007:83
[2]赵萍.产程中实施特殊体位矫正胎方位的研究观察.中华护理杂志，2000，35(9):527
[3]韩爱卿，张志伟，侯艳梅.及时处理持续性枕横位枕后位可降低头位难产.中国妇幼保健2005，20:30-37
[4]郭自美.徒手旋转持续性枕后位50例临床分析.实用诊断与治疗杂志，2004，18(3):254作者单位：610000成都锦江区妇幼保健院。
