肝胆胰脾的影像诊断

肝硬化

肝内回声弥漫性增强增粗，深部回声衰减，可见低回声再生结节，肝静脉血管变细，走向显示不清。肝动脉可显示扩张和再生，肝切面形状失常，肝缘角变钝，肝叶比例失调。肝表面不光滑呈波浪状或锯齿状改变。另外彩超可显示门静脉流速减慢，肝动脉代偿性血流量增多，开放的侧支循环血管显影。脾大，厚度大于4cm，长径大于11cm。

肝脓肿

1.脓肿前期，病灶为不均匀、边界不清楚的低回声区，周围组织水肿可产生较宽的声圈。肝脓肿液化后，表现为边缘清楚的无回声区，壁厚。

2.脓腔内可随液化程度形成不同的回声表现，无回声区、细点状回声、分隔样回声等等，可随活动出现浮动。吸收期内部无回声区明显减小或消失，脓腔残留物和脓腔壁呈混杂回声。

超声还可发现胸腔积液或腹腔积液，肝内管道结构受压移位，肝内胆道扩张等表现。

肝囊肿

典型的肝囊肿为肝内圆形或椭圆形的低回声区，囊壁为菲薄的高回声带，囊壁光滑，囊肿后方回声增强，囊肿内合并感染出血时，囊腔内出现漂浮点状回声，囊壁增厚。大的囊肿可以压迫血管或胆管。 肝海绵状血管瘤

1.表现多样，直径3cm左右多呈高回声团或筛网状结构，边界清晰，多无声晕；小的血管瘤，呈均匀低回声，边界清楚，内可见血管断面回声；5cm以上较大肿瘤为混合性回声，边界清晰，内可见血窦形成的无回声区，钙化组织为为强回声有声影；少数较小血管瘤呈等回声，须仔细多方位辨认。

2.瘤灶内血流缓慢，多普勒血流信号不丰富或血流慢，位于周边。可致肝轮廓改变、肝内结构受压、变形、移位。肿瘤软，可压缩变形。

肝癌

1.肝内出现单个、多个或弥漫性肿块，外周常有声晕存在。

2.肿块内部回声有多个类型，可以是高回声型，多数是不均匀高回声型，也有低回声型、混合回声型和等回声型。

3.瘤周围可出现卫星结节，边界多清楚，有声晕，低回声为主。

4.可见门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓，肝轮廓异常，肝内管道推压移位，胆管阻塞扩张等。常合并肝硬化声像图。

1 肝胆胰脾第一节 肝

一、检查技术

（一）X线

平片：了解肝脏轮廓、大小、钙化和积气

血管造影：动脉造影

门脉造影

（二）CT检查

平扫：不注射造影剂

增强：经外周静脉注射造影剂

*目的：增加肝实质和病灶间的密度差

帮助鉴别病灶的性质

显示肝内血管解剖

扫描技术：

动脉期：注射造影剂后20-25秒开始扫描

门脉期：注射造影剂后60-70秒开始扫描

延迟期：注射造影剂后3-4分钟开始扫描

单期扫描-门脉期

双期扫描-动脉期+门脉期

多期扫描-动脉期+门脉期+延迟期

（三）MRI检查

平扫：SE序列T1WI，T2WI

增强：注射Gd-DTPA后扫描

（快速梯度回波序列屏气扫描）

增强MRA：显示血管性病变和血管受侵

功能成像：弥散加权成像（DWI)

灌注加权成像（PWI)

波谱分析（MRS)

MR特异性造影剂：

二、影像观察和分析

（一）X线

肝动脉造影：动脉期、毛细血管期、实质期

异常表现： 占位现象； 肿瘤血管

血管浸润； 肿瘤染色

充盈缺损； 静脉早显

(二）CT

正常表现

密度：

血管：

胆管：异常表现：

平扫：密度-低密度、高密度、等密度

形态-圆形、类圆形、不规则形

大小和数目

病灶检出率低，难以定性

增强：

病灶：不强化-囊肿、脂肪瘤、脓腔、转移瘤

强化-强化类型：“快进快出”--HCC “快进慢出”--HHE

“慢进慢出”--HHE

血管：受压、受侵、中断、栓子形成

（三）MRI

正常表现：

平扫：T1WI-中等信号，略高于脾

T2WI-低信号，明显低于脾脏

血管-流空信号

胆管-高信号

增强：同CT

异常表现：

病变形态：

*信号强度：反映内部成分

肝、胆、胰、脾影像学

第一部分 影像检查技术及正常、异常影像表现

（一）X线

1、X线摄影（平片）：作用有限。

①显示器官大致轮廓：如在肠气及肝周脂肪对比下显示肝脏轮廓。

②显示阳性结石、钙化灶：胆系阳性结石，慢性炎症钙化（胆囊壁钙化、胰腺钙化），寄生虫钙化，肿瘤钙化等。

③显示气体异常分布：胆道积气（感染、胆瘘），肝周脓肿气腔。

2、胃肠道造影：

作用：间接显示肝、胆、胰、脾病变。

胃、十二指肠受压：肝或胰腺占位性病变。

食管胃底静脉曲张：肝硬化。

3、胆、胰管造影：

（1）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）

造影方法：透视引导经体表穿刺入肝内胆管并注入造影剂显示胆道系统。

适应症：胆道梗阻性疾病。

（2）经内窥镜逆行胆胰管造影（ERCP）

造影方法：十二指肠内窥镜引导向胆胰管开口插管并注入造影剂,可显示胆管及胰管。

适应症：①胆道梗阻性疾病；②胰腺疾病。

（3）术后经引流管胆系造影（T管造影）

目的：①观察胆总管下端开口或胆管肠管吻合口是否通畅；②胆管内有无残余结石。

（4）胆管造影正常表现：

肝内胆管呈树枝状，汇合成左、右肝管，再汇合成肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管（管径6-8mm），胆囊大小、形态变异较大。

（5）胆系造影基本病变影像表现：

①充盈缺损：大部分为结石，极少数为肿瘤。

②狭窄：良性狭窄——胆管炎； 恶性狭窄——胆管癌

③扩张：梗阻以上扩张——结石、炎症、肿瘤；

非梗阻性扩张——胆囊切除后、先天性胆管囊肿。

4、血管造影

腹腔动脉、肝动脉、脾动脉、胰十二指肠动脉造影。

目的：①肝、胰、脾肿瘤的定位定性诊断；②引导对恶性肿瘤进行栓塞治疗、灌注性化疗。

（二）CT

1、适应症：

肝脏疾病：肿瘤及肿瘤样病变，感染，肝硬化，脂肪肝，肝外伤等。

胆系疾病：胆道梗阻（结石、肿瘤、炎性狭窄），胆囊炎，胆囊肿瘤，胆道先天性畸形等。

胰腺疾病：肿瘤，胰腺炎，外伤等。

脾脏疾病：肿瘤，感染，脾增大，外伤等。

第三章 肝胆胰脾疾病的超声诊断

第一节 肝脏疾病的超声诊断

实时超声诊断法是肝脏疾病的首选影像学诊断方法。其目的的主要在于：①

确定肝内占位性病变并提示定性、定位诊断；② 对某些弥漫性肝脏疾病或肝弥漫性疾病的某种阶段作出明确诊断；③ 鉴别细胞性黄疸和阻塞性黄疸。

正常肝脏

一．正常肝脏声像图

正常肝脏的外形在肝脏横切面上近似楔形，右侧厚而大，为楔底，左侧小而薄，为楔尖。在纵切面声像图上，肝的形态略呈三角形，右半肝的截面积较左半肝为大，底位于图像左侧，为肝左叶或右叶膈顶部，为肝左叶或右叶下缘。正常肝脏轮廓光滑、整齐，轮廓线是由含纤维结缔组织的肝包膜形成，呈一条线状纤细、光滑强回声围绕整个肝脏。在肝膈面肝轮廓线与腹膜线状回声之间有微小的间隙。二者易分辨，而肝顶部的肝轮廓线与顶部膈肌粗带状强回声间的间隙常不明显，二者不易分辨。正常肝实质呈灰阶中等细小光点回声，分布均匀。肝内管道结构呈树状分布，肝内门静脉管壁回声较强，壁较厚，可显示至三级分支。肝静脉管壁回声弱，壁薄，可显示一至二级分支，肝内胆管与门静脉平行伴行，管径较细，均为伴行门静脉内径的1/3，位于肝门处的肝动脉常显示，穿行于门静脉和胆管之间。正常肝脏在靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软。彩色多普勒检查，肝内门静脉血流为朝肝流向，而肝静脉为离肝蓝色血流，肝动脉为花色高速血流。脉冲多普勒检查，肝内门静脉呈持续性平稳频谱，随呼吸略有波动，肝静脉呈三相波型频谱。动脉呈高阻动脉频谱。

图3-1-1 正常肝脏声像图：左图为肝右叶肋间切；右图为肝左叶剑下纵切

图3-1-2 正常肝脏声像图：肝右肋缘下斜切

图3-1-3 正常肝脏声像图：M型超声（右图）示靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软

二．肝脏的正常值

正常肝脏左叶厚度和长度分别不超过60mm和90mm，右叶横径不超过100mmm，右叶最大斜径为100 ~ 140mm 。