脾大影像诊断标准

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专业整理 医学影像诊断中心管理规范

（试行）

为规范医学影像诊断中心的管理工作，保障医疗安全，提高影像诊断准确率，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》等有关法律法规，制定本规范。本规范适用于独立设置的应用X射线、CT、磁共振（MRI）、超声等现代成像技术对人体进行检查，出具影像诊断结果报告的医疗机构，不包括医疗机构内设的医学影像诊断中心。

一、机构管理

（一）医学影像诊断中心不得开展放射产前筛查与诊断、治疗及介入治疗工作。

（二）应当制定并落实管理规章制度，执行国家制定或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实放射安全和控制措施，保障医学影像诊断工作安全、有效地开展。

（三）应当设置独立医疗质量安全管理部门或配备专职word格式文档

专业整理 人员，负责质量管理与控制工作，履行以下职责：word格式文档

专业整理 1.对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；

2.对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次性使用医疗器具管理等方面进行检查;

3.对重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；

4.对工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；

5.监督、指导医学影像诊断中心的医院感染预防与控制，包括手卫生、消毒、一次性使用物品的管理和医疗废物的管理等，并提出质量控制改进意见和措施；

6.对医学影像诊断中心的影像报告书写、保存进行指导和检查；对影像病例的信息登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及时性；

7.对设置的影像诊断科、超声诊断科、信息科等部门进行指导和检查，并提出质量控制改进意见和措施。

序号项目编码项目名称项目内涵

E四.影像学诊断

EB(二)X线计算机体层检

查含胶片及冲洗、数据存储介质

EBA1.平扫

97EBABN001鞍区X线计算机体层

(CT)平扫操作人员核对登记病人信息，提醒或协助患者去除体表扫描部

位金属物品等，摆位，扫描，根据需要重建序列，冲洗照片

(胶片)，医生完成诊断报告。

98EBABP001头部X线计算机体层

(CT)平扫检查范围包含颅脑和颅底，操作人员核对登记病人信息，提醒

或协助患者去除体表扫描部位金属物品等，摆位，扫描，根据

需要重建序列，完成胶片或其它储存介质的处理，医生完成诊

断报告。

99EBADF001肾上腺X线计算机体层

(CT)平扫操作人员核对登记病人信息，提醒或协助患者去除体表扫描部

位金属物品等，摆位，扫描，根据需要重建序列，冲洗照片

(胶片)，医生完成诊断报告。

100EBAEA001眼部X线计算机体层

(CT)平扫操作人员核对登记病人信息，提醒或协助患者去除体表扫描部

位金属物品等，摆位，扫描，根据需要重建序列，冲洗照片

(胶片)，医生完成诊断报告。

101EBAFA001耳部X线计算机体层

(CT)平扫操作人员核对登记病人信息，提醒或协助患者去除体表扫描部

位金属物品等，摆位，扫描，根据需要重建序列，冲洗照片

(胶片)，医生完成诊断报告。含颞骨。

102EBAGF001鼻部X线计算机体层

(CT)平扫操作人员核对登记病人信息，提醒或协助患者去除体表扫描部

位金属物品等，摆位，扫描，根据需要重建序列，冲洗照片

(胶片)，医生完成诊断报告。

103EBAHF001上颌部X线计算机体层

(CT)平扫操作人员核对登记病人信息，提醒或协助患者去除体表扫描部

位金属物品等，摆位，扫描，根据需要重建序列，冲洗照片

(胶片)，医生完成诊断报告。

104EBAHG001下颌部X线计算机体层

(CT)平扫操作人员核对登记病人信息，提醒或协助患者去除体表扫描部

位金属物品等，摆位，扫描，根据需要重建序列，冲洗照片

(胶片)，医生完成诊断报告。

第 1 页 脾大诊断详述

*导读：脾大症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？

一、诊断：

脾脏肿大主要依靠触诊检查。用触诊法未能确诊时可用叩诊法检查脾的浊音界有无扩大。(正常脾浊音界在左腋中线第9～11肋之间;宽4～7cm，前方不超过腋前线)。必要时可用超声、X线、CT等检查，以明确脾脏的大小和形态。触诊发现脾大时，要注意脾大的程度、质度，同时注意有无其他伴随体征。

1.脾脏肿大的程度 脾脏肿大的程度与疾病有关。

(1)轻度脾大：深吸气时脾下缘在肋缘下2～3cm为轻度脾大。可见于某些病毒感染、细菌感染、立克次体感染、早期血吸虫病、充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、霍奇金病、幼年类风湿性关节火，系统性红斑狼疮、热带嗜酸性粒细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜等。

(2)中等度脾大：下缘超出肋缘下3cm至平脐为中等度肿大。可见于急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、维生素D缺乏病、脾淀粉样变性、恶性淋巴瘤、尼曼-匹克病等。

(3)极度脾大：下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。可见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、斑替病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、地中海贫血、戈谢病等。 第 2 页 2.脾脏的质度 不同病因引起脾大其质度可有不同程度的变化。一般急性感染引起的脾大质度软;慢性感染、白血病细胞、肿瘤细胞浸润引起的脾大质地硬，表面不平;肝硬化的脾脏质度中等硬;淤血性脾大质度因淤血程度和淤血时间的长短而不同，时间短，淤血轻，质度软，时间长或淤血重质度硬，但一般有充实感。囊性肿大有囊性感表面不平。必须指出，脾脏肿大的程度及质度不仅因病因不同而不同，还可因病程、治疗情况及个体反应性不同而有差异，在判断时要注意这些因素。

3.伴随体征 各种不同病因引起脾大外尚有不同的伴随体征。

(1)贫血、出血点或淤斑：见于血液病性脾大，如各种类型的白血病、特发性血小板减少性紫癜等。

影像诊断报告书写标准及质量管理规定

一、 影像诊断报告书写标准

X线诊断报告是临床诊疗工作中必不可少的记录和总结，它能对临床医疗、教学和科研提供重要的参考价值。书写报告规范化对提高医疗质量和本专业管理水平，具有促进作用。一张质量较好的X线片，能客观确切地反映疾病在某一阶段的病理变化，书写报告要求如实地描写照片上的X线表现，并运用综合分析的方法提出比较客观的诊断意见，它对疾病的诊疗起着十分重要的作用。

书写报告要字迹清楚，其顺序如下：

（一）、姓名、性别、年龄、病案号、病房及床号、X线号、检查及报告日期等，均应一一填写。

（二）、检查项目及名称：

（1）投照部位（左或右）、投照位置（正位或侧位），以及片序。如一号片全胸，后前位；又如第二号片在膝关节，前后位及侧位等。片序是指同一病人总的张数连续编号，与封套一致。

（2）特殊检查要写检查的名称、造影剂的名称，剂量及造影方式均应写清楚。如静脉肾盂造影检查应写明注入造影剂后分别摄片的时间，分层摄影需写明体层部位投照方式，各层面的距离，便于复查时与同一层面摄片比较。

（三）、报告描写部分要如实反映片上X线表现，要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性X线征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应用测量数字表明）、病灶的边缘、密度、病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也需提及。曾在本院（五年内）或外院摄过片的应索取老片子，系统复习比较。

（四）、结论或印象。对各种疾病的检查，应尽可能作出结论，以有利于临床治疗上参考，若有困难时，应对X线表现作详细描述。同一张片上可能有两种以上的疾病时，应根据主次写明，不得遗漏。一般结论的语气可按下列方式书写：

（1）X线征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意见，如某部位骨折、慢性胃溃疡等。

（2）有某病的X线征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。