1例颌面部坏死性筋膜炎患者的护理

1例颌面部坏死性筋膜炎患者的护理
颌面部坏死性筋膜炎是一种临床罕见的急性、進行性、广泛性的皮下及筋膜组织坏死的软组织感染，常伴有全身感染性休克，是由多种细菌引起的混合性感染，早期局部体征较隐蔽，24 h内可波及整个肢体，出现局部片状红肿、疼痛、麻木、血性水泡，可有奇臭的血性液体，有时可扪及捻发音，可发展为感染性休克。

由于该病病程进展迅速，若早期不能得到及时有效治疗，患者一旦发生感染性休克、颅内感染、败血症、全身多脏器衰竭，将会危及患者生命。

我科于2015年10月31日由口腔科转入一例颌面部坏死性筋膜炎患者，通过手术及药物治疗加上精心细致的护理，于11月17日转出ICU，12月7日康复出院。

现报告如下：
1临床资料
患者，男，22岁，某部战士，因”颌面部肿痛不适4d”入院，入院查体：体温37.8℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压126/85mmHg，神志清楚，查体合作。

专科检查：右侧面部弥漫性肿胀，皮肤颜色潮红，皮温稍高，触痛明显。

张口轻度受限，恒牙列，口腔卫生差，咬合关系无异常。

13牙、14牙、15牙对应颊侧黏膜颜色暗红，组织糜烂，可见有脓液溢出，对应颊侧处月2×1.5cm大小糜烂面，黏膜颜色暗红，表面可见白色坏死物。

触诊局部可闻及捻发音，12牙开放引流
辅助检查：白细胞18.64×109/L，中性粒细胞93%。

入院后急行口腔内脓肿局部切开引流术，未见明显脓血性液体流出，可见牙龈组织成白色坏死状，生理盐水冲洗脓腔，检查无异物及出血点后于脓腔内置碘仿纱条。

入院第2 d患者病情急剧恶化，黏膜坏死严重，点状出血范围增大，CT示有皮下积气，细菌培养”可见革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性杆菌、铜绿假单胞菌杆菌”，遂急诊在全麻下行”颌面部多处感染切开引流+清创术”，术后带气管插管转入ICU，术后给予抗感染抑制全身炎性反应，清除内毒素，改善心脑代谢、保肝、抑酸、护胃、平喘祛痰、增强免疫力，定期术区换药。

又于入院第6 d、第14 d分别行口腔颌面部软组织清创术，术后生命体征，各项指标正常，入院第17 d后转回口腔科。

2护理措施
2.1一般护理密切观察患者的生命体征及意识状态，因患者严重感染及手术吸收热，应严密监测患者体温，如有异常，及时采取物理降温或药物降温。

准确记录患者的出入量，观察尿量及颜色，注意基础护理，按时协助患者翻身拍背、肢体功能锻炼，预防压疮及深静脉血栓的形成。

2.2心理护理患者青年男性，正值身心发展的美好时期，特别关注自己的身体形象，尤其患者是颌面部疾患，再加上创面剧烈疼痛，张口受限使患者难以表达自己的内心感受，极易产生焦虑、恐惧、紧张、抑郁心理，缺乏治疗信心，因此护理人员应及时给予心理疏导，主动关心照顾患者，适时讲解本病有关知识，
鼓励患者写出自己的感受及疑问，使其主动配合医疗护理工作。

2.3创面护理
2.3.1及时手术清创坏死性筋膜炎起病急、发展快，是由多种细菌侵入皮下组织和筋膜，需氧菌先消耗了感染组织中的氧气，使组织中的氧化还原电位差降低，同时细菌产生的酶分解了组织中的H2O2，从而创造了无氧环境，有利于厌氧菌的滋生和繁殖，因此，一经确诊，需立即切开引流，彻底清创，有文献报道，切开引流的早晚与病死率有直接的关系，本患者入院第2d即在全麻下行”颌面部多处感染切开引流+清创术”，感染得到了及时的控制。

2.3.2创面渗出情况的观察术后全麻未醒时应注意密切观察腔内创面及及伤口外敷料有无渗血渗液，密切观察渗出液的颜色、量、气味、性质，及时吸净口内渗出液，本患者有脓性渗出液。

2.3.3创面颜色的观察观察患者创面的颜色、质地、温度，正常情况下创面是新鲜红润的，说明血运良好，如创面苍白，说明营养血管血栓栓塞；如创面灰黑色，说明创面有坏死，应进一步清创治疗；如创面有绿色，说明有绿脓杆菌感染。

本患者颊侧黏膜颜色暗红，组织糜烂，牙龈组织呈白色坏死状。

2.3.4创面引流条的护理术后协助医生定时用双氧水和生理盐水冲洗创口，再用碘伏换药，保持引流条呈湿润状态，定时用灭菌注射用水给予湿润，避免引流条干燥，影响术区引流。

2.3.5预防创面感染定时观察创面有无红、肿、热，有无脓性分泌物，敷料有无变绿等，换药时要注意无菌操作，防止人为因素加重感染。

换药时注意床边隔离，有条件可以安排单间专人护理。

2.4口腔护理患者口腔内多处贯通切口，并有多根引流条引流，口腔外有多层纱布覆盖，承受着剧烈的疼痛，口腔活动能力下降，不能张口，也不能漱口，采用传统的口腔护理方法难以进行有效的口腔清洁，可造成口腔感染加重，不利于引流和创口愈合。

我们采用康复新液4次/d冲洗口腔，康复新液对口腔创口的作用可能与其改善口腔黏膜炎症反应及清除体内炎症介质和细胞因子的药理作用有关，也能改善创面微循环，加速创口的愈合，对口腔黏膜的抗菌消炎有确实的疗效，对创口清洁也有较好的作用[1]。

冲洗口腔前一定要耐心细致的做好解释工作，讲解口腔护理的目的、操作方法、配合要点及注意事项，我们采用接有延长管的20 ml注射器抽吸康复新溶液反复冲洗牙齿各面及两侧颊部及术区，嘱患者不可咽下冲洗液，冲洗完及时用吸痰管吸净口腔，吸引时吸痰器压力不可过大并注意注意严格无菌操作，以免人为因素加重口腔黏膜损伤和感染。

观察冲洗废液的颜色、量、性状。

操作过程中，如患者出现胸闷、憋气心慌等不适症状，应立即停止冲洗，用吸痰管吸净口腔。

本患者细菌培养”铜绿假单胞菌、革兰氏阴性杆菌、阳性杆菌”均为阳性，操作时注意床边隔离，防止交叉感染。

2.5气管插管护理患者经鼻气管插管，要妥善固定，注意保护鼻黏膜，充分
气道湿化，常规给予雾化吸入q6h，适时吸痰，吸痰时选择合适的吸痰管，注意无菌操作，间断放松气囊，以减轻气道黏膜损害，放松气囊前要先气管插管内吸痰，再吸净口鼻腔分泌物，防止病菌直接进入下呼吸道，引起肺部感染。

2.6用药护理患者分泌物培养结果为铜绿假单胞杆菌、革兰氏阳性杆菌、革兰氏阴性杆菌混合菌感染，结合血培养为革兰氏阴性杆菌，给于调整抗生素头孢哌酮舒巴坦钠+左氧氟沙星+左奥硝唑氯化钠联合抗感染，辅以乌司他丁抑制全身炎性反应，血必净清除内毒素，患者肝酶升高，给予异甘草酸酶、还原谷胱甘肽、多稀磷脂酸胆碱联合保肝，同时给予抑酸护胃、平喘化痰、镇静、改善心肌代谢等药物治疗，用药时注意药物的作用与配伍禁忌，观察有无副作用及不良反应，输注刺激性药物时，应控制输液速度，防止液体外渗，必要时采取中心静脉给药。

2.7疼痛的护理患者换药时伤口剧烈疼痛，换药时给予解释换药目的、方法及配合要点，边操作边解释，鼓励患者用非语言方式表达自身感受，如举手、握拳、敲床，也可给患者放其喜欢的音乐，转移其注意力，缓解紧张情绪，必要时给予止痛药物治疗。

2.8营养支持患者口腔疾患、感染重、发热、手术等因素，造成患者食欲减退，胃肠道功能减退，故加强营养，增强抵抗力对患者康复起着至关重要的作用，术后第2 d，遵医嘱给予5%葡萄糖氯化钠20 ml/h胃管内匀速泵入，并给予增强胃肠动力的药物，无不适后，给予能全力20 ml/h胃管内匀速泵入并逐渐加量，逐渐开放胃肠内饮食。

参考文献：
[1]朱燕华，吴振婵.康复新液在口腔护理中的应用[J].中国误诊学杂志，2011，1，11（2）：285.。