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某职业病医院终末病案质控分析与整改措施作者：王丽华宁琼李巧玲李文红熊维麟
来源：《中国卫生产业》2015年第11期
[摘要] 目的通过对某职业病医院终末病案质控分析并提出整改措施，以提高病案质量。
方法对2013年10月—2014年9月的终末病历质量控制1659份，对缺陷进行汇总分析。结果内科、职业病科、外科甲级病案率分别为96.36%、98.30%、88.82%，全院甲级病案率为
96.68%；外科病案甲级率低于内科系统；1659份病案中缺陷总数为2317个，缺陷率为
139.66%。结论加强“三基三严”培训，提高科主任执行力，加强监管，及时维护电子病历系统，进而提高病案质量。
[关键词] 病案质量；病案缺陷；质控分析
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）04（b）-0139-03
[Abstract] Objective By analyzing the quality of terminal medical record in one occupational disease hospital and put forward improvement measures， In order to improve the quality of medical record. Methods To Control quality of 1659 terminal medical records from October 2013 to September 2014 ， analyze defects. Results The Serie record rate respectively of internal medicine，occupational medicine and surgery class is 96.36%、98.30%、88.82%，The total rate of class is 96.68%. The rate of surgery medical record class is lower than medicine system. The number of defects in 1659 medical record is 2317， Defect rate is 139.66%.Conclusions We shoud strengthen "sanki steady tightening” training ， increase execution of director， strengthen the supervision ，maintain electronic medical record system in a timely manner，so as to improve the quality of medical record.
[Key words] The quality of medical record；Defects of medical record； Quality analysis
住院病人病案是记载病人在住院期间有关疾病的发生、发展及变化过程、疾病诊疗经过和效果的真实、全面、完整的记录。病案书写质量反映一所医院的医疗质量、技术水平和管理水平，同时也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、责任心[1]。因此，医院对病案的质量有
严格的要求。通过统计分析1659份归档病历质控缺陷项目及原因，以探讨提高病案质量的整改措施。
1 资料来源
该院为职业病医院，病房以职业病和内科为主，外科病房病人较少。收集我院2013年10月—2014年9月的终末病历共1 699份，进行质量控制1 659份，以《住院病历质量评价标
1 职业病危害事故应急预案 一、目的 为了规范公司职业病危害事故的调查处理，及时有效地控制职业病危害事故，减轻职业病危害事故造成的损害和防止事故恶化，最大限度降低事故损失。 二、依据 《中华人民共和国安全生产法》《职业病防治法》《突发事件应对法》 《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》三、范围 本制度适用与公司内发生的职业病危害事故。四、职业病危害因素分析1、噪声 危害：长时间处于噪音环境，会引起听力减弱、下降，时间长可引起永久性耳聋；并引发消化不良、呕吐、头痛、血压升高、失眠等全身性病症；听力损失在25dB为耳聋标准，26-40dB 为轻度耳聋，41-55dB为中度耳聋，56-70dB为重度耳聋，71dB以上为极度耳聋。 应急处理：使用防声器，如：耳塞、耳罩、防声帽等，并立即离开噪音场所；如发现听力异常，及时到医院检查、确诊。 防护措施： 1）作业人员进入现场噪音区域时，应佩戴耳塞。；2）在噪声较大区域连续工作时，宜分批轮换作业；3）注意个体防护：佩戴耳塞、耳罩、帽盔等防护用品；4）合理安排工作和休息：适当安排工间休息，休息时离开噪音环境。 2、工频电场 危害：目前国家尚未明确工频电场可能导致的职业病，但研究发现长期接触工频电场可能导致神经衰弱和记忆力减退。 应急处理：发现身体状况异常时要及时去医院检查治疗。防护措施：进入作业电场必须经过许可、佩戴个人防护用品，禁止长时间逗留，长时间作业时应穿金属丝屏蔽服。 五、事件分级 Ⅰ级危害事故：3人以上由于噪声、工频电场引起的身体不适，启动公司预案，公司安委会采取有效防控措施，安排人员及时确诊治疗，并及时上报公司上级部门。 Ⅱ级危害事故：1-3人由于噪声、工频电场引起的身体不适，启动公司公司预案，公司安监部采取有效防控措施，协同公司人力资源部安排人员及时确诊治疗，并向公司上级部门上报。 Ⅲ级危害事故：1人由于噪声、工频电场引起的身体不适，启动车间级《现场处置方案》，所属车间及时向安全监察部汇报，及时采取有效防控措施，及时确诊治疗。 六、组织机构及职责 （一）职业病危害事故应急救援组 公司职业病危害事故应急救援组由公司管理层主要负责人、部门、车间组成，是职业病危害事故应急管理工作的领导机构。 组长：风电场场长副组长：安全经理成员：各运行值成员 （二）职业病危害事故应急救援组的主要工作职责负责公司组织或参与处置的Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级危害事故的应急组织领导和决策指挥工作，下达应急处置指令，必要时，派出现场工作组指导有关工作。 1、人力资源部职责 1）负责办理从业人员工伤社会保险，确保劳动者依法享受工伤社会保险；
职业病案例分析汇编 劳动卫生与环境卫生学系汇编 2014年6月
案例一：农民工为维权开胸验肺证明自己患尘肺 28岁的张海超从2007年8月开始感觉身体不适，还有咳嗽、胸闷症状，随后一直以感冒治疗。10月份，张海超来到郑州市第六人民医院拍胸片检查，显示双肺有阴影，但不能确诊病情。意识到病情严重的张海超此后到河南省人民医院、郑州大学第一附属医院、河南胸科医院等省会各大医院就诊，几家医院均告诉他患上了“尘肺”，并建议到职业病医院进一步诊治。 张海超工作的郑州振东耐磨材料有限公司（以下简称为振东公司）以生产耐火砖为主。张海超在该公司打工期间，历经杂工、破碎、压力机三个工种，工作三了年，他说这三个工种都会接触到粉尘。 为了确诊，2009年1月，张海超到了北京，随后的近一个月，他先后在北京协和医院、中国煤炭总医院、北京朝阳医院、北京大学第三附属医院等医院就诊，得出的结论也为“尘肺病”。需要说明的是，张海超就诊的上述省会各大医院和北京多家医院，因为不是法定的职业病诊断机构，这些医院在出具的诊断结论中只能用“疑似尘肺”和“不排除尘肺”等表述。但可以肯定的是，上述医院均排除了肺结核和癌变的可能。按照职业病防治法的有关规定，职业病的诊断要由当地依法承担职业病诊断的医疗机构进行，整个过程复杂而繁琐，需要用人单位出具多种证明。张海超从北京回来后，就去了具备资格的郑州市职业病防治所就诊，但由于振东公司拒绝出具诊断所需的材料，张海超并没有如愿。随后，在历经了多次上访甚至和振东公司发生冲突后，由新密市领导和信访局协调，张海超才得以在2009年5月12日去郑州职防所进行诊断，5月25日，张海超得到了郑州职业病防治所的诊断结果，让他难以接受的是，诊断结果却是“无尘肺0 +期(医学观察)合并肺结核”，建议进行肺结核诊治。按照现行法规，郑州职业病防治所的诊断才是具有效力的，负责协调的新密市信访局和用人单位振东公司也只认同郑州职防所的诊断结果，因此张海超索赔无门。他在和郑州职防所解释无果后，再次来到郑大一附院，要求做手术开胸检查。在他的强烈要求下，医院最终为他做了手术，术后的肺检结果为：“肺组织内大量组织细胞聚集伴炭木沉积并多灶性纤维化”。2009年7月1日，张海超因为支付不了医疗费不得不出
职业病危害事故案例 粉尘： 新华网郑州2009年9月16日电(记者单纯刚) 河南省新密市刘寨镇农民工张海超“开胸验肺”事件引起社会各界的广泛关注。张海超16日向新华社记者证实其已获得郑州振东耐磨材料有限公司各种赔偿共计615000元。 张海超说：“我的工伤赔偿问题在新密市政府等有关部门的调解下得到解决，目前已与郑州振东耐磨材料有限公司签订了赔偿协议，赔偿包括医疗费、护理费、住院期间伙食补偿费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性伤残津贴及各项工伤保险待遇共计615000元，我自己也与郑州振东耐磨材料有限公司终止了劳动关系。” 张海超告诉记者：“虽然经历了种种曲折，事情最终有了结果，我的几个工友也在调解之下得到了相应赔偿，各个程序都特事特办地解决了，我很幸运被关注，但也更希望有关部门更多地关注和重视生活在社会各个角落的农民工群体。” 今年28岁的张海超，从事破碎、开压力机等有害工种工作3年多后，因怀疑在工厂得了“尘肺病”，长年奔波于郑州、北京多家医院反复求证，而职业病法定诊断机构－－郑州市职业病防治所给出的专业诊断结果，引起他的强烈质疑。在多方求助无门后，被逼无奈的
张海超不顾医生劝阻，执著地要求“开胸验肺”，以此证明自己确实患上了“尘肺病”。 张海超“开胸验肺”事件经媒体披露后，引起河南省委、省政府高度重视，省主要领导同志作出批示。河南省卫生厅和郑州市有关部门立即成立了调查处置领导小组，在做好病人诊断救治及善后工作的同时，依法追究了有关部门、有关人员的责任。 毒物： 东莞塘厦镇一家手机屏幕厂生产部的员工陆续出现四肢无力、麻木等症状，至2014年4月11日已有10名员工疑似正己烷中毒住进东莞市职业病防治中心治疗。昨日上午，记者在采访中获悉，医院住院部还有8名长安镇一家手机屏幕厂员工住院，院方证实也为疑似正己烷中毒，“没有特效药，只能对症治疗”。 据东莞市旭顶光电有限公司(位于塘厦镇)多名出现病征的女工介绍，工厂大约有200名员工，出现病征的员工均在生产部工作。主要的生产环节为：用抹布蘸上俗名为“抹机水”的液体，擦拭手机屏幕表面，一方面可清洁，另一方面这种液体很快干燥，方便贴膜等下一步生产工序。 据住院女工介绍，今年春节后，有辞职的女工因为四处求医，做过“肌电图”检查后，检查的医生说怀疑是职业病，要求到职业病医院检查治疗。随后，多名女工到东莞市职业病防治中心检查，被诊断
安全生产事故案例分析 试题及答案 集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】 安全生产事故案例分析：案例13 作者：安全文化网文章来源：安全文化网点击数：703更新时间：2008-4-16 某化工厂职业健康安全管理体系文件于2004年9月1日颁布运行，并于2005年6月通过认证审核并取得认证证书，2005年 12月通过第一次监督审核。 单项选择题 1．认证审核又称为(C)。 A.第一方审核 B.第二方审核 C．第三方审核 D．以上都对 2．—般情况下，该单位第二次监督审核应安排在( B )。 A．2006年6月 B 2006年12月 C 2007年6月 D 2007年12月 3．该单位应在(C)进行复评认证。 A 2006年 B 2007年
C 2008年 D 2009年 多项选择题 1．该化工厂在取得认证证书之后，出现(A、B)时需要临时追加监督审核。 A.出现重大生产事故 B.生产经营范围发生重大变化 C．安全管理部门负责人变动 D.《安全教育培训管理规定》做了局部修订 2．每年评审职业健康安全方针时应充分考虑以下(A、B、C、D、E)因素，以确保方针实施与实现的可能性和必要性。 A.所适用的职业健康安全法律法规与其他要求 B.企业自身整体的经营方针和目标 C.企业规模和企业所具备资质活动及其所带来风险的特点 D.企业过去和现在的职业健康安全绩效 E．员工及其代表和其他外部相关方的意见和建议 3．体系运行中，员工有权参与的活动有(A、B、C、D)。 A．方针和目标的制定及评审、风险管理和控制的决策 B.职业健康安全管理方案与实施程序的制定与评审 C．事故、事件的调查及现场职业健康安全检查等 D.对影响作业场所及生产过程中职业健康安全的有关变更 () 安全生产事故案例分析：案例10某杀虫剂厂有毒作业分析
职业中毒案例（一） 案例上海市某县一皮鞋厂女工俞某，女，21岁，因月经过多，于1985年4 月17 日至卫生院门诊，诊治无效。4 月19 日到县中心医院就诊，遵医生嘱咐于4 月21日又去该院血液病门诊就医，因出血不止，收入院治疗。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。5 月8 日因大出血死亡。住院期间，曾有一位医师怀疑该病员的疾病与职业病有关。但未进一步确诊。 [ 问题] 1. 引起再生障碍性贫血的最常见毒物是什么？哪些工种的工人接触该毒物？ 2. 为什么怀疑该病员疾病与职业有关？应采取哪些步骤证实这种关系？该医师为什么不采取这些步骤进行病因学诊断？ 5 月9日举行追悼会，与会同车间工人联想到自己也有类似现象。其中两名女工于5 月10 日至县中心医院就诊分别诊断为上消化道
出血和白血病（以后也均诊断为再生障碍性贫血）。未考虑职业危害因素。 [ 问题] 3. 如果你在一个月内连收三名来自同一小厂的再生障碍性贫血病例，你有何想法？如是何证实你的想法？ 4. 该院医师为什么未考虑职业危害因素？推测其后果如何？ 上述两位病员住院后，医师告诉家属病难治好，至此车间工人惶惶不安。乡党委和工厂领导重视此事，组织全体工人去乡卫生院检查身体，发现周围血白细胞数减少者较多。乡卫生院即向县卫生防疫站报告。 [ 问题] 5. 试述职工卫生工作中三级预防的范畴。乡党委和厂领导组织工人体检属哪一级预防？
6. 乡卫生院向县卫生防疫站报告的意义是什么？ 此后，县卫生防疫站向上海市卫生防疫站报告。由市卫生防疫站、上海第二医科大学附属第九人民医院和上海市劳动卫生职业病研究所等开展调查研究。结果发现： 该厂制帮车间生产过程为：鞋帮坯料→ 用胶水粘合→缝制→制成鞋帮。 制帮车间面积56m2，高3m，冬季门窗紧闭。制帮用红胶含纯苯91.2%. 每日消耗苯9kg 以上，均蒸发在此车间内。用甲苯模拟生产过程，测车间中甲苯空气浓度为卫生标准 ( 100mg/m3)的36 倍。而苯比甲苯更易挥发，其卫生标准比甲苯低2.5 倍，为40mg/m3，故可推测生产时，苯的浓度可能更高。 经体检确诊为苯中毒者共18 例，其中包括生前未诊断苯中毒的死亡者一例。制帮车间14 例，其中重度慢性苯中毒者7 例。病例分析如下(实习表7-1 )：
案例分析29：职业病案例两例 1、小李刚参加工作被分配在冷冻库当工人,工作很积极，经常长时间坚持在冷冻库内工作，但几个月后经常出现肌痛和腰痛等病症。 请你分析引起小李这些病症的原因。 答题思路：温度低于人体舒适温度的环境称为低温环境。18℃以下的温度即可视为低温，但对人的工作效率有不利影响的低温，通常是在10℃以下。在低温环境下人体中心体温低于35℃时，即处于过冷状态。低温对人体的影响表现为：一是引起局部冻伤，与人在低温环境中暴露时间长短有关；二是产生全身性影响。人体在低温环境暴露时间不长时，能依靠温度调节系统，使人体深部温度保持稳定。但暴露时间较长时，中心体温逐渐降低，就会出现一系列的低温症状：出现呼吸和心率加快，颤抖等，接着出现头痛等不适反应。当中心体温降到30～33℃时，肌肉由颤抖变为僵直，失去产热的作用，将会发生死亡。长期在低温高湿条件下劳动（如冷冻库工人）易引起肌痛、肌炎、神经痛、神经炎、腰痛和风湿性疾患等。 2、一天小周随检查团进行露天安全检查，当天太阳很大，小刘由于走得急，忘了带遮阳用具，刚开始小刘还感觉良好，但过一段时间后就感到头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐，最后竟晕
倒在地。 请你分析原因。 答题思路：作业环境气温较高时,人员就感到烦闷，直接影响作业人员的正常作业。温度超过舒适温度的环境称为高温环境。29℃以上对人的工作效率有不利影响,可认为是高温。人的中心体温在37℃以上就感到热。高温影响主要有两方面：一是高温烫伤、烧伤，人体皮肤温度达41～44℃时即感到痛,超过45℃即可迅速引起皮肤组织损伤；二是全身性高温反应,当局部体温达38℃时，便产生不舒适反应。全身性高温的主要症状为：头晕、头痛、胸闷、恶心、呕吐、视觉障碍（眼花）、癫病样抽搐等。温度过高还会引起虚脱、肢体僵直、大小便失禁、晕厥、烧伤、昏迷、直至死亡。人体耐高温能力比耐低温能力差，当人体深部体温降至27℃时，还可抢救存活，而当深部体温达42℃时，则往往引起死亡。 高温作业中所引起的急性病（中暑）通常分为三种类型：热射病、日射病和热痉挛。 日射病是由于头部受强烈的太阳辐射线（主要是红外线）的直接作用，大量热辐射被头部皮肤及头颅骨吸收，从而使颅内温度升高所致，多发生于夏季露天作业人员。主要症伏为急剧发生头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、烦燥不安，重者可能有惊厥、昏迷。
造纸厂职业病危害事故案例 一、企业概况 某市造纸厂建于1971年6月，为集体所有制。企业注册资金71．3万元，厂长、法人代表孙某。企业现有净资产325余万元，职工103人。主要生产设备有：2400型、1760型造纸机各1台、锅炉(4t)2台，变压器(630KV A)2台。主要产品有：瓦楞纸、箱板纸、茶板纸，年生产能力为13000t。 二、事故经过 事故发生在2400型造纸机生产箱板纸时用的面浆池。浆池(椭圆形，高2.5m)的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个O.24m2(0.4m×0.6m)的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。根据生产工艺流程，在生产箱板纸过程中需加入硫酸铝、松香胶等化工原料。 2003年6月20日13：00左右，该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶才能下去。此后谢某找厂长反映情况，未找到，随即回到车间，发现周某、胡某2人不见了，并发现纸浆池口放着梯子，知道出事，边喊边跑到办公室，向厂长妻子洪某反映情况。洪某即拨打110报警。与此同时，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都没有上来。随后厂长孙某赶到，亲自组织指挥下池救人。指挥黄某继续下池救人，下池后也没有上来。在场的其他职工都不愿再下去，孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。 事故发生后，有关部门立即赶赴现场，从浆池中抢救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黄某6人，经医院抢救无效死亡。 三、事故原因 经调查组调查，确定事故的原因是： (1)周某、胡某不听领导劝告，在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。 (2)厂长孙某盲目指挥职工下池救人，致使下池职工中毒死亡，造成事故后果的进一步扩大。 (3)企业安全管理混乱。该厂没有建立安全管理机构，安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，没有制定事故应急救援预案；也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。 (4)有关政府部门对该厂安全生产监管不力，没有实施有效的安全综合治理，安全检查不到位，对存在的重大事故隐患未能及时提出整改意见和防范措施。
一起职业病案例讨论 职业中毒案例（一） 案例上海市某县一皮鞋厂女工俞某，女，21岁，因月经过多，于1985年4月17日至卫生院门诊，诊治无效。4月19日到县中心医院就诊，遵医生嘱咐于4月21日又去该院血液病门诊就医，因出血不止，收入院治疗。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。5月8日因大出血死亡。住院期间，曾有一位医师怀疑该病员的疾病与职业病有关。但未进一步确诊。 [问题] 1.引起再生障碍性贫血的最常见毒物是什么？哪些工种的工人接触该毒物？ 2.为什么怀疑该病员疾病与职业有关？应采取哪些步骤证实这种关系？该医师为什么不采取这些步骤进行病因学诊断？ 5月9日举行追悼会，与会同车间工人联想到自己也有类似现象。其中两名女工于5月10日至县中心医院就诊分别诊断为上消化道出血和白血病（以后也均诊断为再生障碍性贫血）。未考虑职业危害因素。 [问题] 3.如果你在一个月内连收三名来自同一小厂的再生障碍性贫血病例，你有何想法？如是何证实你的想法？ 4.该院医师为什么未考虑职业危害因素？推测其后果如何？ 上述两位病员住院后，医师告诉家属病难治好，至此车间工人惶惶不安。乡党委和工厂领导重视此事，组织全体工人去乡卫生院检查身体，发现周围血白细胞数减少者较多。乡卫生院即向县卫生防疫站报告。 [问题] 5.试述职工卫生工作中三级预防的范畴。乡党委和厂领导组织工人体检属哪一级预防？ 6.乡卫生院向县卫生防疫站报告的意义是什么？ 此后，县卫生防疫站向上海市卫生防疫站报告。由市卫生防疫站、上海第二医科大学附属第九人民医院和上海市劳动卫生职业病研究所等开展调查研究。结果发现： 该厂制帮车间生产过程为：鞋帮坯料→用胶水粘合→缝制→制成鞋帮。 制帮车间面积56m2，高3m，冬季门窗紧闭。制帮用红胶含纯苯91.2%.每日消耗苯9kg 以上，均蒸发在此车间内。用甲苯模拟生产过程，测车间中甲苯空气浓度为卫生标准
2011年《安全生产事故案例分析》 第一篇前言 第一部分课程特点 第二部分大纲分析 第三部分复习技巧 第二篇背景知识与例题 第一部分危险性分析 第二部分安全保障 第三部分安全监察 第四部分应急管理 第五部分事故查处 第一部分课程特点 自从2004年注册安全工程师开始考试以来，《案例》课程一直是困扰着考生，也是影响通过率关键课程。 这是由于本门课程的特点所决定的，特点如下： 一、复习无门 《安全生产事故案例分析》考试涉及到《法规》、《管理》和《技术》三门课程，其内容方方面面，既有基础知识，又有专业技术，怎样复习？如同大海捞针……？ 二、重点难寻 考试历经7年，年年《案例》题型变化不定，考试重点行业变化无常，时而是火灾，时而是爆炸，时而矿山，时而冶金，有时又是危
化、建筑或机械加工，面对这些多变的题型和行业，怎样才能丰富自己，从容面对……？ 三、考分难得 有多少考生曾经“蒙着复习”、“蒙着答题”，复习中不知对错的记忆着什么……，考试中答完题后不知对错，结果是“答是答了，也还没少些写，就是不得分”，考题的得分点在哪里？考生在苦苦的寻求…… 第二部分大纲分析 一、以往《案例》考试大纲回顾 在2005年、2006年和2008年分别对注安考试大纲进行过修订，当时只是进行了小范围的增加和完善。 2008年《案例》考试大纲要求： 危险有害因素辨识和控制措施案例分析 应急预案案例分析 安全生产事故案例分析 所以，以往将《案例》考试的范围定义为三方面： 危险辨识、应急预案、事故查处。 二、2011年《案例》考试大纲的变化 2011年在2008年的基础之上上，依据国家出台的一些新的安全生产法律法规和标准，综合考虑广大考生及专家意见，国家安全生产监督管理总局组织有关专家对大纲进行了第4次修订。
第四讲职业病危害事故案例分析 【案例一】某企业未按规定组织劳动者进行职业健康检查 ［案情简介］2005年3月7日，常熟市卫生局对常熟市XX电镀氧化有限责任公司进行职业卫生执法检查，发现该公司主要从事镀铬、镀镍等电镀加工，存在铬酸、硫酸、盐酸、硝酸、其他粉尘等职业病危害因素，但该公司未按规定组织从事职业病危害作业的37名劳动者进行职业健康检查，并且未为劳动者建立职业健康监护档案。 ［案件分析］2004年度，该市安监、卫生、环保、公安等四部门联合开展了全市电镀企业专项整治行动。该公司虽然按时参加了市卫生监督部门组织的职业病防治法律法规培训暨专项整治动员会议，但迟迟未有整治的实际行动。 2003年、2004年连续两年未组织从事职业病危害作业的劳动者进行职业健康检查，涉及劳动者人数众多，并且未建立职业健康监护档案。 该公司的上述违法行为，反映了其职业卫生法律意识的淡薄和对职业病防治工作的漠视。 ［处罚］该公司上述行为违反了《中华人民共和国职业病防治法》 第三十二条第一款、第三十三条第一款的规定，依据《中华人民共和国职业病防治法》第六十四条第（四）项的规定，市卫生局予以该公司责令改正、给予警告并处罚款三万元的行政处罚。 对当事人实施行政处罚，一是体现“违法必究”的执法原则，二是可以警示其他用人单位，在组织开展存在职业病危害的作业时，必须按规定组织从业的劳动者进行职业健康检查，否则将会受到法律的严惩。 【案例二】某企业发生重大职业病危害事件案
［案情简介］2004年3月2日，常熟市卫生局接到常熟市疾病预防控制中心“关于王某某等人职业病诊断的报告”，常熟市某公司王某某等5名职工被诊断为苯中毒，另有4名职工为观察对象，市卫生局组织调查组对该公司进行了调查处理。 ［案件分析］该公司主要从事工艺包装盒、塑料制品、木制工艺品制造、加工，使用的胶水粘合剂中存在苯、甲苯、二甲苯等职业病危害因素，未向卫生行政部门申报产生职业危害的项目。对于接触职业病危害因素的职工，该公司未按规定为其配备符合职业病防护要求的个人防护用品，仅提供了普通的纱布口罩。 常熟市疾控中心于2003年3月对该公司车间空气中职业危害因素进行了检测，该公司生产车间空气中苯、甲苯等物质的浓度不符合国家职业卫生标准。 该公司于2003年8月及2004年3月对全厂职工进行了两次在岗期间的职业健康检查，但是未安排接触职业病危害因素的职工进行上岗前体检。 ［处罚］根据上述情况，常熟市卫生局认定该公司违反了《中华人民共和国职业病防治法》第十三条第一项、第十四条第二款、第二十条第一款、第三十二条第一款、第二款的规定，依据《中华人民共和国职业病防治法》第六十四条第一项、第六十五条第一项、第二项、第六十八条第七项、第七十条的规定，对该公司作出了以下行政处罚：1、责令七日内改正，给予警告；2、责令停止产生职业病危害的作业；3、罚款10万元。 【案例三】硫化氢中毒案例分析 ［案情简介］硫化氢是具有高度危害的窒息性气体，因硫化氢中毒致人死亡的恶性事故在石油化工企业频繁发生。因此，积极稳妥地做好
1、小李刚参加工作被分配在冷冻库当工人，工作很积极，经常长时间坚持在冷冻库内工作，但几个月后经常出现肌痛和腰痛等病症。请你分析引起小李这些病症的原因。 答题思路：温度低于人体舒适温度的环境称为低温环境。18℃以下的温度即可视为低温，但对人的工作效率有不利影响的低温，通常是在10℃以下。在低温环境下人体中心体温低于35℃时，即处于过冷状态。低温对人体的影响表现为：一是引起局部冻伤，与人在低温环境中暴露时间长短有关；二是产生全身性影响。人体在低温环境暴露时间不长时，能依靠温度调节系统，使人体深部温度保持稳定。但暴露时间较长时，中心体温逐渐降低，就会出现一系列的低温症状：出现呼吸和心率加快，颤抖等，接着出现头痛等不适反应。当中心体温降到30～33℃时，肌肉由颤抖变为僵直，失去产热的作用，将会发生死亡。长期在低温高湿条件下劳动（如冷冻库工人）易引起肌痛、肌炎、神经痛、神经炎、腰痛和风湿性疾患等。 2、一天小周随检查团进行露天安全检查，当天太阳很大，小刘由于走得急，忘了带遮阳用具，刚开始小刘还感觉良好，但过一段时间后就感到头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐，最后竟晕倒在地。请你分析原因。 答题思路：作业环境气温较高时，人员就感到烦闷，直接影响作业人员的正常作业。温度超过舒适温度的环境称为高温环境。29℃以上对人的工作效率有不利影响，可认为是高温。人的中心体温在37℃以上就感到热。高温影响主要有两方面：一是高温烫伤、烧伤，人体皮肤温度达41～44℃时即感到痛，超过45℃即可迅速引起皮肤组织损伤；二是全身性高温反应，当局部体温达38℃时，便产生不舒适反应。全身性高温的主要症状为：头晕、头痛、胸闷、恶心、呕吐、视觉障碍（眼花）、癫病样抽搐等。温度过高还会引起虚脱、肢体僵直、大小便失禁、晕厥、烧伤、昏迷、直至死亡。人体耐高温能力比耐低温能力差，当人体深部体温降至27℃时，还可抢救存活，而当深部体温达42℃时，则往往引起死亡。 高温作业中所引起的急性病（中暑）通常分为三种类型：热射病、日射病和热痉挛。 日射病是由于头部受强烈的太阳辐射线（主要是红外线）的直接作用，大量热辐射被头部皮肤及头颅骨吸收，从而使颅内温度升高所致，多发生于夏季露天作业人员。主要症伏为急剧发生头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、烦燥不安，重者可能有惊厥、昏迷。
一造纸厂工人硫化氢中毒案例分析 事故经过 事故发生在2400型造纸机生产箱板纸时用的面浆池。浆池（椭圆形，高2.5m）的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个O.24m2（0.4m×0.6m）的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。根据生产工艺流程，在生产箱板纸过程中需加入硫酸铝、松香胶等化工原料。 2020年6月20日13：00左右，该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶才能下去。此后谢某找厂长反映情况，未找到，随即回到车间，发现周某、胡某2人不见了，并发现纸浆池口放着梯子，知道出事，边喊边跑到办公室，向厂长妻子洪某反映情况。洪某即拨打110报警。与此同时，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都没有上来。随后厂长孙某赶到，亲自组织指挥下池救人。指挥黄某继续下池救人，下池后也没有上来。在场的其他职工都不愿再下去，孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。 事故发生后，有关部门立即赶赴现场，从浆池中抢救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黄某6人，经医院抢救无效死亡。 事故原因 经调查组调查，确定事故的原因是： （1）周某、胡某不听领导劝告，在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。
（2）厂长孙某盲目指挥职工下池救人，致使下池职工中毒死亡，造成事故后果的进一步扩大。 （3）企业安全管理混乱。该厂没有建立安全管理机构，安全管理人员不到位;没有建立健全和落实安全生产责任制;没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，没有制定事故应急救援预案;也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。 （4）有关政府部门对该厂安全生产监管不力，没有实施有效的安全综合治理，安全检查不到位，对存在的重大事故隐患未能及时提出整改意见和防范措施。
第九童职业病防治法律制度案例一办公室里的“职业病” ［案情介绍] 甲，女，30岁,某企业办公室打字员。2005年８月5日，甲到、市劳动保障行政部门咨询,自述参加工作５年多来,一直在企业办公室担任打字员,由于长期从事电脑工作，患上了“干眼症”、颈椎病等疾。病,而且近来症状有所加重，经常出现头晕、恶心等反应。现在企业正在裁减人员,自己这半年由于此病经常请假,所以很有可能要被裁掉。甲咨询:自己感觉所患的病与自己的职业有关,是否可以享受职业病待遇?企业在裁员时能不能对她有些照顾?[案情分析] 本案的焦点在于甲从事电脑工作患上的“干眼症”、颈椎病是否属于法定职业病。 职业病有广义和狭义的理解。广义的职业病,亦称为职业性疾病，是指劳动者在职业活动中,卣于职业有害因素的作用,身体上出现一定的功能性或器质性病理改变，从而出现相应的临床表现,影响作业能力,甚至丧失全部劳动能力。而狭义的职业病是指《中华人民共和国职业病防治法》中所规定的职业病,即法定职业病,通常是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒i有害物质等因素而引起的疾病。可以诊断为职业病,并享受工伤保险待遇或职业病待遇的，是狭义的职业病，即法定职业病。 我国卫生部与劳动和社会保障部颁布的《职业病目录》，规定了现阶段我国法定职业病包括：(１)尘肺；(2)职业性放射性疾病;(3)职业中毒;（4物理因素所致职业病;（5）生物因素所致职业病；(6)职业性皮肤病;（７)职业性眼病;（8）职业性耳鼻喉口腔疾病；(9)职业性肿瘤；（1０)其他职业病等,共1０大类，115种。 可见，在我国现阶段,构成“法定职业病”必须具备以下三个要素：(1)患病主体必须是企业、事业单位或者个体经济组织中的劳动者;（２）必须是在职业活动中接触职业危害因素而引起的疾病;(３)必须属于法定的职业病病种。本案中甲某所患疾病应该说与其从事的职业活动有关,但却不在国家公布的法定职业病目录范围中，因此是不能诊断为职业病的,也不能享受职业病待遇。不过,法定职业病目录不是_成不变的，随着经济的不断发展,该名单也会不断随之修订。至于说像甲某这样的职业相关疾病，虽然目前不列入法律适用范围，但可以用行政、教育以及健康促进等手段加以管理。 另外,依据《中华人民共和国劳动法》的规定,用人单位濒临破产进行法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难,确需裁减人员的,应当提前３０日。向工会或者全体职工说明Ｎ-况,听取工会或者职工的意见,经耐劳动行政部门报告后,可以裁减人员。用人单位依据本条规定裁减人员的，在6个月内录用人员的,应当优先录用被裁减的人员。甲某可以依据此规定保护自己_的合法权益。 ［相关法律条文] 1.《中华人民共和国职业病防治法》 第二条本法适用于中华人民共和国领域内的职业病防治活动。 本法所称职业病,是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒.、有害物质等因素而引起的疾病．。 职业病的分类和目录由国务院卫生行政部门会同国务院劳动保障行政部门规定、调整并公布。 2.《中华人民共和国劳动法》 第二十七条用人单位濒临破产进行法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难，确需裁减人员的，应当提前3０日向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见，经向劳动行政部门报告后,可以裁减人员。用人单位依据本条规定裁减人员的,在六个月内录用人员的，应当优先录用被裁减的人员。 3《职业病目录》 （1)尘肺；(２)职业性放射性疾病;(3)职业中毒；(4)物理因素所致职业病；(５)生物因素所致职业病；(６)职业性皮肤病;(７）职业性眼病；(8)职业性耳鼻喉口腔疾病；(9)职业性肿瘤；(１0)其他职业病。案例二都是“甲苯”惹的祸 ［案情介绍] 20０5年６月1日上午,某鞋厂有8名工人因头晕、乏力、皮下淤斑等症状到当地卫生院就医,当地卫生防疫站接报后到现场调查发现：该厂工人使用和接触标签为“甲苯”的清洁剂、黄胶、白乳胶和快干剂。经追踪观察，该厂有３7人被诊断为职业性苯中毒。该中毒事故的原因是该厂使用的“甲苯”清洁剂和胶水中含苯量高，生产车间布局不合理，通风不良,导致苯浓度严重超标。该厂投产前未向卫生防疫站申报,所以未获必要的卫生监督。接触苯作业的工人均未接受就业前体格检查，也未被告知所从事的工作有毒，也未让他们采取任何防护措施。问：我国关于职业病预防和保护的管理有 些什么规定和要求?本案中桌鞋厂违反了哪些法律规定? [案情分析]
职业病事故案列分析： 01 尘肺病 【典型案例】 陕西一小镇某村是“尘肺病”村，至2016年1月，被查出的100多个尘肺病人中，已有30多人去世。起因是上世纪90年代后，部分村民自发前往矿区务工，长期接触粉尘却没有采取有效防护措施。医疗专家组在普查和义诊中发现，当地农民对于尘肺病的危害及防治知识一无所知，得了病后认为“无法治疗”，很多患者只是苦熬，失去了最佳治疗时机。 【专家解读】 尘肺病，是指在职业活动中，吸入生产性粉尘而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，是我国目前发病率最高、危害最严重的职业病种，以矽肺、煤工尘肺、石棉肺、水泥尘肺等最为常见。 尘肺病起病缓慢，一般接触一年或几年后才发病，早期无明显症状，难以发现。随着病变发生，逐渐出现咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难，并伴有喘息、咯血、全身乏力等症状。 一旦患上尘肺病，即使脱离了粉尘环境，部分患者病情仍可继续恶化，且容易发生肺结核、支气管炎、肺炎、肺气肿、慢性肺心病等并发症，重者丧失劳动能力，甚至危及生命。 粉尘的接触行业有哪些?如矿山开采，是粉尘危害最严重行业，最多的工种是凿岩工、放炮工等，在煤矿业主要是掘进工、采煤工、搬运工等。其次，是机械制造、冶炼、建筑材料、筑路业、水电业等。 【预防指南】
目前防尘八字方针是“革、水、密、风、护、管、教、查”，其含义是工艺改革和技术革新、湿式作业、密闭尘源、通风除尘、个体防护、加强管理、宣传教育、监督检查。对于粉尘作业劳动者，防尘口罩有着“防火墙”的作用。 02 苯中毒 【案例简介】 2004年3月2日，常熟市卫生局接到常熟市疾病预防控制中心“关于王某某等人职业病诊断的报告”，常熟市某公司王某某等5名职工被诊断为苯中毒，另有4名职工为观察对象，市卫生局组织调查组对该公司进行了调查处理。 该公司主要从事工艺包装盒、塑料制品、木制工艺品制造、加工，使用的胶水粘合剂中存在苯、甲苯、二甲苯等职业病危害因素，未向卫生行政部门申报产生职业危害的项目。对于接触职业病危害因素的职工，该公司未按规定为其配备符合职业病防护要求的个人防护用品，仅提供了普通的纱布口罩。常熟市疾控中心于2003年3月对该公司车间空气中职业危害因素进行了检测，该公司生产车间空气中苯、甲苯等物质的浓度不符合国家职业卫生标准。该公司于2003年8月及2004年3月对全厂职工进行了两次在岗期间的职业健康检查，但是未安排接触职业病危害因素的职工进行上岗前体检。 根据上述情况，常熟市卫生局认定该公司违反了《中华人民共和国职业病防治法》第十三条第一项、第十四条第二款、第二十条第一款、第三十二条第一款、第二款的规定，依据《中华人民共和国职业病防治法》第六十四条第一项、第六十五条第一项、第二项、第六十八条第七项、第七十条的规定，对该公司作出了以下行政处罚：（1）责令七日内改正，给予警告；（2）责令停止产生职业病危害的作业；（3）罚款10万元。本案已在规定时间内顺利结案。
山东大学网络教育安全工程专业学年第一学期期末考试09级《安全生产事故案例分析》试 题（考核形式闭卷、A卷） 一、某液化石油气库危险、危害因素分析和安全对策措施：某液化石油气库建于1998年，位于某县，临江而设，交通便利，环境较好。该石油气库共有工作人员31人，其中有2名兼职安全管理人员。 液化石油气库占地3840㎡，包括球罐区、装车台、残液罐区、压缩机房、地磅房、综合楼、变电气、排水泵房、消防水泵等。库区西面建有2000t 级液化石油气码头。球罐设有3个2000m3的液化气球罐，球罐上设置水喷雾灭火装置。生产区与综合生活区用围墙隔开。 其主要工作流程为：液化气船将液化气输送到球罐中储存，然后在装车台将液化气装卸到液化气汽车槽车，再送到客户。 (一)单项选择题 1、罐区的危险危害因素是。 A、火灾、爆炸、高处坠落 B、火灾、爆炸、机械伤害、噪声 C、火灾、爆炸、淹溺、窒息 D、机械伤害、噪声、火灾 2、泵房的危险危害因素是。 A、机械伤害、噪声、火灾 B、火灾、触电 C、火灾、爆炸、车辆伤害 D、火灾、爆炸、高处坠落 (二)多项选择题 3、石油气库作业场所的危险、危害因素。 A、罐区：火灾、爆炸、高处坠落 B、压缩机房：火灾、爆炸、机械伤害、噪声 C、装车台：火灾、爆炸、车辆伤害 D、码头：火灾、爆炸、淹弱、物理爆炸、窒息
4、为防止装车台发生火灾、爆炸事故，应采取什么安全对策措施。 A、在装车台处接要求设置可燃气体浓度检测器。 B、汽车槽车装车台的胶管接头应采用与汽车槽车配套的快装接头，该接头与胶管之间应设置阀门。 C、汽车槽车装车台应设置静电接地栓，装卸前槽车应进行静电接地连接。 D、对槽车的装卸油量进行严格控制，避免超装；在装卸过程中，应控制装卸车流速不大于4.5m/s。 E、液化气罐车进入厂区必须戴阻火帽。 F、装车台附近按照规范配置消防器材。 G、严格执行禁火制度。 H、操作工人持证上岗，严格执行操作规程。 I、制定事故应急救援预案，并组织演练。 二、8月6日18时，驾驶员甲驾驶装满液氯的槽罐车驶入某高速路B56段，晚8点左右，槽罐车与驾驶员乙驾驶的货车相撞，导致槽罐车破裂，液氯泄露造成除驾驶员甲方外的两年其他人员全部死亡。撞车事故发生后，驾驶员甲不顾槽罐车严重损坏，液氯已开始外泄的危险情况，没有报警也没有采取措施，就迅速逃离事故现场，由于延误了最佳应急救援时机，泄漏的液氯迅速汽化扩散，形成了大范围污染，造成了该高速公路B56附近村民30人中毒死亡，285人住院治疗，近万人紧急疏散，7日2时，应急人员赶到事故现场，组织村民的紧急疏散和氯气污染区伤亡人员的搜救，并对现场进行了紧急处置。 (一)单项选择题 1、导致事故的直接原因是。 A、槽车与货车相撞，槽罐车破裂，液氯泄漏 B、槽车设计不合理
职业病事故案例分析 职业病事故案例分析广东省职业病鉴定专家库成员宝安区卫生监督所副主任医师林炳杰联系电话（办）Emaillinbingjcncom年宝安区职业病发病情况全区确诊例,其中三氯乙烯职业病例慢性正己烷中毒宗例苯中毒宗例矽肺例其他职业病例。 案例:连续加班导致中毒猝死案年月我区西乡某电镀厂名员工因三氯乙烯中毒死亡这名工人入厂不足个月从事三氯乙烯清洗作业在连续加班一周后（每天工作小时）突然死亡。 后经解剖和诊断被确诊为三氯乙烯化学源性猝死。 死者有个小孩和位多岁的父亲需要抚养社保部门首期支付其家属抚恤金万元另外每月再支付元本次事件历时个多月给厂方生产造成严重影响。 教训：、长时间加班加点会使职业中毒风险加大应尽量减少接触毒物的时间、购买工伤保险可减少事故损失。 案例:侥幸付出代价年~月我区观澜某五金制品厂为赶进度将三氯乙烯清洗工序从清洗房移到冲压车间从原来只有人接触增加到人接触导致该车间名女工中毒。 其中名女工在治疗过程中坠楼身亡厂方支付医药费多万元赔偿死者家属万多元违反《职业病防治法》受到行政处罚万元教训：预防职业病事故不能存在侥幸心理。 该厂年以前已派人参加过培训基本能按照“预防三氯乙烯职业中毒指南”的要求落实隔离等措施多年来一直未发生中毒事故管理人员
以为卫生监督部门在小题大作“非典”过后为赶进度不再严格遵守终于付出代价。 案例:入厂不足个月中毒死亡年月我区石岩某光学公司名女工因三氯乙烯职业损害死亡事件这名女工入厂不足个月出现严重过敏反应,因延误治疗发展到肝昏迷,抢救无效死亡厂方为其支付医药费万元(无买工伤保险)赔偿万元违反《职业病防治法》受到行政处罚万元事后用于改善劳动条件万元。 工厂停用三氯乙烯改用其它代用品。 教训:试用期未买工伤保险小钱不出出大钱。 职业中毒患者要做到早发现、早治疗否则会导致严重后果。 、要警惕三氯乙烯这个隐形杀手！三氯乙烯职业中毒常识特性三氯乙烯（Trichloroethylene）英文缩写TCE又称“三氯水”“洗板水”法国“傲天D”主要成分也是三氯乙烯为无色、易挥发的液体有芳香气味有优良的溶脂性能清洗方便效果好用途已广泛应用于电子、五金等行业的清洗工艺如清洗线路版、不锈钢等。 清洗设备常见的有超声波清洗机直接利用手工擦洗的工种也不少见。 毒性三氯乙烯中等毒性属蓄积性溶剂可引起严重过敏反应导致全身皮肤损害、中毒性肝损害、心脏损害、视神经损害、猝死等死亡率高达个体敏感性差异很大发病我区每年都有病例发生～年宝安发病例死亡例病例逐年增加但通过控制死亡率逐年下降三氯乙烯依然是我区第一职业杀手临床表现患者接触期多为周左右发病发病初期多
广州市XXXX制品有限公司 职 业 病 危 害 事 故 应 急 预 案 实施日期：2018年01月10日 修正日期：2018年01月10日 编制（签字）： 审核（签字）： 批准（签字）： 单位公章
目录 1 预案制定目的 (3) 2 职业病危害的目标分布 (3) 3 应急救援组织机构、组成人员和职责划分 (3) 4 报警、通讯联络方式 (5) 5 事故发生后应采取的处理措施 (5) 6 人员紧急疏散、撤离 (6) 7 医疗救护 (7) 8应急救援保障 (7) 9 预案分级响应条件 (8) 10 事故应急救援中止程序 (8) 11 应急培训计划 (8) 12 演练计划 (9) 附件1 (10) 附件2 (10) 附件3 (12)
职业危害事故应急救援预案 1 预案制定目的 为认真贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》和《作业场所职业健康监督管理暂行规定》，防止突发性重大职业病危害事故发生，并能在职业病危害事故发生后有效控制和处理，根据上级职业卫生主管部门的要求结合公司实际，本着“以人为本，预防为主，统一指挥，分工负责”的原则制订本预案。 2 职业病危害的目标分布 根据本公司各车间、岗位存在的噪声及使用危险化学品的种类、危险特性以及可能引起职业病危害事故的特点，确定职业病危害的目标为：涂喷工序、木工加工 职业病危害事故分为：一般职业病危害事故和重大职业病危害事故。 3 应急救援组织机构、组成人员和职责划分 3.1 应急救援组织 3.1.1 公司成立职业病危害事故应急救援领导小组（见附件1：应急救援领导小组成员名单），下设应急救援办公室（设在办公室），负责日常工作。发生重大职业病危害事故时，以应急救援领导小组为基础，组织职业病危害事故应急救援指挥部，公司总经理任总指挥，副总经理任副总指挥，负责公司应急救援的组织和指挥。如总经理不在，由副总经理代理指挥。指挥部设在办公室。 3.1.2 指挥部各成员单位按照专业对口、便于领导的原则组成专业组，负责应急救援的具体工作，并根据人员的变化及时进行调整、充实，确保应急救援组织的落实（见附件2：应急救援各专业组成员名单）。
安全生产事故案例分析 安全生产是全社会必须遵从的原则。而安全生产教育培训是安全生产的重要保障措施,目的是提升安全意识、安全素质以及安全技能,以杜绝或减少安全事故的发生。下面是管理资源吧小编为大家整理的安全生产事故案例分析，供大家分享。 安全生产事故案例分析一1993年3月10日14时07分24秒，某发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人(重伤8人)。发电厂1号锅炉是美国ABB一CE公司(美国燃烧工程公司)生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3 MPa，主蒸汽温度540℃，再热蒸汽温度540℃，主蒸汽流量2008 tlh。1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时，机组负荷400 MW，主蒸汽压力巧.22 MPa，主蒸汽温度513℃，再热蒸汽温度512℃，主蒸汽流量1154.6 t/h，炉膛压力维持负10 mm水柱，排烟温度A侧110℃，B 侧158℃。磨煤机A, C、D、E运行，各台磨煤机出力分别为78.5%、73%、59%、38%，磨煤机B处于检修状态，磨煤机F备用。主要CCs(协调控制系统)调节项目除风量在“手
动”调节状态外，其余均设为“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B, C(此时A泵已自动跳闸)。就 地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进人，同时发现主汽压急剧下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC(可编程逻辑控制)柜通讯中断，引起CRT(计算机显示屏)画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进人现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。该起事故死亡23人，其中电厂职工6人(女1人)，民工17人。受伤24人，其中电厂职工5人，民工19人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21 m 层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂;水冷壁管严重损坏，有66根开断，炉右侧21 m层以下刚性梁严重变形，0 m层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故