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直肠癌腹腔镜手术步骤直肠癌是指直肠管壁上的肿瘤，是常见的恶性肿瘤之一、对于早期直肠癌，腹腔镜手术是目前主要的治疗方法之一、下面将介绍腹腔镜直肠癌手术的步骤。
1.准备工作在手术开始之前，需要做一些准备工作。
患者需要进行全身麻醉，手术区域需要进行彻底清洁消毒，还要放置导尿管和胃管，监测患者的生命体征。
2.入路建立腹腔镜手术需要通过将气体注入腹腔，使腹壁隆起，以便于操作器械的进入。
一般会在脐部进行小切口，将腹腔镜插入腹腔，然后再在其他位置插入操作器械。
3.隆起腹腔通过向腹腔内充气，使腹腔壁与脏器之间的间隙扩大，提供充足的操作空间。
常用的充气气体是二氧化碳。
4.探查腹腔和手术范围在腹腔内插入镜头，观察腹腔和直肠的情况，确定手术的范围和位置。
医生会对直肠进行仔细检查，评估肿瘤的大小、浸润深度等。
5.淋巴结清扫直肠癌的手术通常要进行淋巴结清扫，以防止癌细胞的进一步扩散。
医生会找到与直肠癌相关的淋巴结，然后使用剪刀、电刀等器械进行清扫。
6.切除肿瘤医生会对肿瘤所在的直肠段进行切除。
通常采用的是“腹腔镜下全直肠切除术”，即将直肠与结肠的交界处以下的直肠部分切除，然后进行重建。
7.重建切除直肠后，需要进行重建。
目前常用的方法是将结肠的一段取出来与肛门相连，形成人工肛门。
医生会对结肠进行缝合，并将其与肛门的粘膜相连接。
8.结肠吻合进行结肠重建后，需要对结肠进行吻合。
医生会使用缝线或者特殊的吻合器械，将结肠的两端连接起来，以恢复肠道的连通性。
9.清洗腹腔在完成手术后，医生会对腹腔进行彻底清洗，以预防感染的发生。
10.关闭切口在手术结束后，医生会对脐部切口进行缝合闭合。
对于其他插入器械的切口，也会进行相应的处理。
二．腹腔镜直肠癌手术1．经腹部直肠切除吻合术（保肛）：适用于直肠中上段癌，肿瘤下缘距离齿线2-3厘米的肿瘤也可以在腹腔镜下完成保肛门手术。
（1）气管插管静吸复合全身麻醉。
患者取头低足高30°的膀胱截石位。
（2）术者站位于患者右侧，第一助手站位于患者左侧，持镜者站位于术者同侧。
（3）脐孔或脐上行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。
左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。
如术中不用结扎带牵引结肠，则左下腹可加行一个5mm戳孔。
（4）分离乙状结肠系膜的右侧，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。
但有时应注意保留结肠左动脉，以避免吻合口血供不足产生吻合口瘘。
（5）沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。
（6）切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。
切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。
最后将直肠游离至肿瘤下方至少3cm。
（7）在肿瘤下方3cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。
在下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。
将圆形吻合器砧座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠－直肠端端吻合。
吻合口必须没有张力。
（8）对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。
（9）冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。
腹腔镜直肠癌根治术一．术前准备1.器械敷料：直肠器械包，胆囊器械包，直肠专用敷料包，手术衣包2.腔镜器械:气腹针、300镜头、12mmTrocar1个、10mmTrocar2个、5mmTrocar3个、分离钳4把、腹腔镜肠钳3把、持针器、钛夹钳、电钩、吸引器、剪刀、转换器、气腹管、光纤电凝线、3.一次性物品：147号丝线，5ml注射器，敷贴，保护套4.仪器设备：显示器，冷光源，摄像系统，电刀，CO2气腹，冲洗器，中心吸引，超声刀二．麻醉方法：气管插管全身麻醉三．手术体位：截石位，臀部垫高20°~30°四．手术配合:1. 常规消毒铺巾，留置导尿，与巡回护士共同连接光源线、摄像头等管路2. 腹部行气腹针穿刺建立气腹：依次在脐部置10mmTrocar 、脐水平左、右锁骨外缘分别置5mmTrocar 、右下腹麦氏点内下侧置5mmTrocar ，必要时在腹中线耻骨上置入5mmTrocar3. 进入腹腔后探查：无异常，肿瘤距离肛门大于10mm，Dixon术4. 用超声刀或电钩沿髂血管及腹主动脉表面打开右侧后腹膜，游离乙状结肠根部未及显露肠系膜下血管。
清扫肠系膜根部肿大淋巴结、脂肪组织，于乙状结肠血管根部7号线结扎或钛夹夹闭后切断5. 在乙状结肠末端距离肿瘤5cm处，提起乙状结肠在系腹左侧由上向下切开侧腹膜，确认保护左精索和输尿管，同样切开右侧腹膜，向下与左侧会合于膀胱后方腹膜反折处上方2cm，向前游离直肠前壁6. 后壁沿直肠固有筋膜与骶前筋膜间隙游离，切断骶骨直肠韧带，向两侧靠近盆壁游离至双侧侧韧带，保持切除直肠系膜完整7.下腹部切约8cm小切口，将直肠拉出腹腔，考克钳切断肠管，碘伏消毒，将保留一端用荷包钳缝荷包放置吻合口器底座，直肠肿瘤远端距离肿瘤5cm处处理肠系膜，用闭合器将肠管切断，移走标本。
会阴部消毒扩肛，直肠残端冲洗，于肛门处置入吻合器行直肠残端和结肠端端吻合，查两切缘肠管圈完整，冲洗腹腔，骶前置三腔引流管自右下腹引出，逐层关腹8. 如肿瘤距离肛门小于10cm，则行Ｍｉｌｅｓ，游离完毕后，用超声刀切断，拟切除乙状结肠系膜，游离拟造口肠管，再在左中腹纵行切开皮肤打开腹膜，引出近段结肠，检查肠管张力和血运及有无扭转，逐层缝合造瘘结肠与腹膜、腹外斜肌腱膜间隙，查无出血，即可关闭腹腔。
腹腔镜下结直肠癌根治手术的麻醉处理作者：周学军来源：《现代养生·下半月》2013年第11期【摘要】目的：探讨腹腔镜下结直肠癌根治术的麻醉方式选择及处理。
方法：选择210例行腹腔镜下结直肠癌根治术的患者，采用全身麻醉或全身麻醉复合硬膜外麻醉。
术中监测血液动力学、呼吸功能、血气、血糖、苏醒时间及苏醒质量。
结果：两组患者气道压、PETCO2 、PaCO2 及血糖均升高。
患者术中循环系统B组较A组稳定，苏醒时间及苏醒质量B组优于A 组。
结论：对于腹腔镜下结直肠癌根治术，麻醉方式以选用全身麻醉复合硬膜外麻醉为宜，术中应加强呼吸和循环功能及血糖的监测，并注意预防及处理各种并发症。
【关键词】全身麻醉；硬膜外麻醉；腹腔镜；结直肠癌；根治术近年来，腹腔镜技术广泛应用于临床，在更清晰、更有纵深感的手术视野下，为患者更精细地进行手术，安全性更高，而且费用也没有增加。
此项技术的顺利进行离不开麻醉技术的提高。
今后提高麻醉质量管理水平上会显示越来越重要的地位。
自2011年6月至2013年6月共对我院210例患者成功实施了腹腔镜结直肠癌根治术，现报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料2012年《中国肿瘤登记年报》数据显示，结直肠癌发病居全国居民恶性肿瘤发病的第3位，仅次于肺癌和胃癌，而死亡率则位居第5。
我国结直肠癌发病率和死亡人数不断增长，每年新发病例已经超过17万，每5分钟就有1人死于大肠癌。
选择自我院2011年6月至2013年5月210例腹腔镜结直肠癌根治术患者，年龄45--69岁，体重50--72kg，其中120例为直肠癌， 90例为结肠癌。
1.2麻醉方法110例患者采用气管内全麻（A组），100例采用气管内全麻复合硬膜外麻醉（B组）。
患者进入手术室后接监护仪进行常规监测、测压和采集动脉血进行血气分析，麻醉诱导用丙泊酚0.5-2mg/kg、芬太尼3--4Lg/kg、维库溴铵0.1--1mg/kg，行气管内插管，机械通气，潮气量8-10 ml/kg，呼吸频率12次/分，气腹后调节呼吸参数，使PETCO2正常。
腹腔镜结直肠癌手术的麻醉管理作者：张爽来源：《中国卫生产业》2016年第15期[摘要] 该院以结直肠癌患者作为研究对象，临床均给予气管内插管全身麻醉处理，后行麻醉诱导，手术过程中还需要间断推注舒芬太尼或芬太尼以达到维持镇痛的效果，间断推注肌松剂可以达到维持肌松的效果，持续吸入七氟烷或异氟烷可以达到维持麻醉的效果。
探讨腹腔镜直肠癌手术中的常用麻醉方法，分析麻醉药品管理中存在的问题，总结麻醉药品的管理方法，并多角度展示麻醉药品的管理效果，旨在优化腹腔镜结直肠癌手术的麻醉管理措施。
临床在结直肠癌患者入院接受治疗的过程中，要对其病情特点、身体状况和合并症状等进行全面的检查和分析，做好术前评估工作，然后为其选择针对性的麻醉方法和管理措施，尽可能缩短气腹时间和手术时间，以确保患者的治疗效果。
[关键词] 腹腔镜；直肠癌；手术；麻醉；管理[中图分类号] R61 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）05（c）-0153-03[Abstract] The patients with colorectal carcinoma are selected as the research objects in our hospital and are treated with general anesthesia with endotracheal intubation in clinic， and then undergo anesthesia induction， and in the operation process， it also needs discontinuous intravenous-infusion of sufentanil or fentanyl for maintaining analgesia， the intravenous-infusion of muscle relaxants can maintain muscular relaxation and continuous inhalation of sevoflurane or isoflurane can maintain anaesthesia. The aim of studying the common anaesthesia method in the laparoscopic surgery for colorectal carcinoma， analyzing the problems in the anaesthesia drug management， summarizing the management method of anaesthesia method and multi-angle exhibition of management effect of anaesthesia drug is to optimize the anaesthesia management measures of laparoscopic surgery for colorectal carcinoma. We should comprehensively examine and analyze the patient’s characteristics， physical condition and complications during treatment after the patients are admitted in clinic， do a good job in preoperative evaluation work and then choose the targeted anaesthesia method and management measures， and shorten the pneumoperitoneum time and operative time as far as possible in order to ensure the treatment effect of patients.[Key words] Laparoscopic； Colorectal carcinoma； Operation； Anaesthesia； Management结直肠癌属于临床上常见的癌症类型，严重危及患者的生命安全。
高龄结、直肠癌病人腹腔镜手术的麻醉处理
青岛大学医学院附属医院麻醉科宋建防（266003）
[摘要] 目的探讨高龄结、直肠癌病人行腹腔镜手术的麻醉安全性。
方法对29例高龄结、直肠癌病人行腹腔镜手术的麻醉管理进行回顾性分析。
结果 86%的病人伴有合并症，手术时间平均182min，气腹时间平均136min，人工气腹对呼吸、循环功能均有一定影响，气腹致单肺通气和皮下气肿各1例。
结论充分的术前准备，加强术中、术后监测，妥善处理并发症，高龄病人腹腔镜下行结、直肠癌手术的麻醉是安全的。
关键词结肠直肠肿瘤腹腔镜麻醉老年人
随着老龄化社会的到来和人们对生活质量要求的日益提高，高龄结、直肠癌病人腹腔镜手术在有条件的医院得到开展。
我院自2001年8月至2004年9月在腹腔镜下（标准或辅助）行结、直肠癌手术共212例，其中70岁以上的病人29例。
现将麻醉处理总结报告如下。
1 资料和方法
1． 1一般资料
本组29例中男17例，女12例；年龄71~86岁，平均76岁；体重45~86千克，平均68千克；ASAⅡ~Ⅲ级；结肠癌11例，直肠癌18例；术前合并1~3种不同类型疾病者25例，占86%，其中并发2种以上疾病者20例，占68%。
主要合并症有：高血压病20例，糖尿病9例，房颤2例，冠心病14例，完全性右束支传导阻滞1例，贫血3例，低蛋白血症4例，不完全肠梗阻3例，其他部位肿瘤术后3例。
1 ．２麻醉方法
术前常规肌注鲁米那钠0.1、东莨菪碱0.3mg，入室后建立静脉通路，连接多功能监测仪监测ECG、SPO2、MAP、HR、BIS、PETCO2，用装有“Diprifusor”TCI系统的Gasby3500输注泵进行丙泊酚分步TCI。
分步TCI的设定：起始靶浓度（Ct）为1ug/ml，最终Ct 为3ug/ml，分4步渐增加至最终Ct，每步增加0.5ug/ml，间隔时间2min，至BIS值低于60时静注芬太尼1.5ug/kg、维库溴铵0.1mg/kg，3min后行气管内插管，控制呼吸，潮气量（VT）8~10ml/kg，呼吸频率（RR）10~12次/min（气腹后RR调整为12~16次/min）；颈内静脉置管监测CVP；术中调节丙泊酚Ct，使BIS维持45~55，芬太尼1~1.5ug/kg/h、维库溴铵0.05~0.1mg/kg/h间断静注维持镇痛和肌松，气腹后以硝酸甘油、阿托品或爱络调控血压和心率，以PETCO2值调整呼吸参数，气腹时间较长者监测血气。
、
2结果
标准腹腔镜手术15例，腹腔镜辅助小切口手术11例，中转开腹手术3例；手术时间最短47min，为乙状结肠造瘘术，最长340min，为腹腔粘连松解+Dixon手术，平均182min；气腹时间最短30min，最长280min，平均136min；麻醉诱导后血压均有不同程度的下降，1例用小剂量麻黄碱纠正；气腹后气道峰压（Paw）显著增加（P﹤0.01 ），2例经调整呼吸参数Paw由31、32cmH2O降至24、25cmH2O，另1例调整呼吸参数后Paw仍大于30cmH2O，听诊证实气管导管移入右侧主支气管，向外拔出气管导管成双肺通气后Paw 降至23cmH2O。
气腹后PETCO2明显上升（P<0.05），1例气腹1小时后PETCO2骤升至50mmHg，反复调整呼吸参数无效，进一步检查发现皮下气肿，改开腹完成手术；术中SPO2无明显变化（P>0.05）；气腹后血压明显上升（P<0.05），心率增快（P<0.05），CVP 升高（P<0.05），及时应用硝酸甘油和/或爱络，维持循环相对稳定。
术中2例出现室性早搏，经静注、静点利多卡因后消失；与术前比较，术中心电图ST段无明显改变。
术毕静推阿托品、新斯的明拮抗肌松药的残余作用，5例拔除气管导管、余均带气管导管送麻醉后恢复室（PACU）；2例在PACU继续控制呼吸；在PACU停留时间最短35min，最长120min，平均65min。
全组无麻醉死亡病例。
3 讨论
3.1术前准备高龄病人重要脏器功能发生改变，代偿能力和免疫力低下，麻醉风险明显增高，尤其是合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，使手术及麻醉更加复杂，若处理不当不但不能减轻病痛，甚至会威胁病人的生命。
通过对本组病人的麻醉我们体会到，对高龄病人做好充分的术前准备尤为重要。
本组合并高血压病占68%（20/29），围术期降压治疗，能使高血压的病理生理变化得以改善，并恢复受损靶器官的功能[1]。
药物选择应把符合老年人血流动力学及生物化学特点的药物作为一线药物，如血管紧张
素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂有多种优点符合这一要求[2]，术前血压应控制在140/90mmHg以下；心脏病是高龄病人另一多发病，术前应对病人心功能进行评估，必要时请心内科医师指导行保心、抗心律失常治疗，病窦病人术前应放置临时起搏器；糖尿病是高龄病人另一常见合并症，本组占31%（9/29），其本身并不是手术的禁忌症，但麻醉、手术刺激对代谢均有影响，因此术前必须用胰岛素控制血糖[3]，一般血糖控制在8mmol/L以下行手术较安全。
另外，纠正电解质紊乱及低蛋白血症，改善病人全身状态也是术前准备的重要内容。
3.2 麻醉选择以往虽有不少硬膜外阻滞下成功完成腹腔镜手术的报道，但对高龄、截石位、手术时间较长的结直肠癌手术，气管内插管全麻是较好的选择。
麻醉诱导、气管内插管期间常发生循环紊乱，高龄病人尤其严重，故诱导药物的选择、剂量大小、给药时机都应仔细考虑。
本组采用丙泊酚分步TCI诱导，虽用时较长，但可在分步TCI诱导过程中，因血中丙泊酚浓度缓慢增加，使药物作用缓和，麻醉逐渐加深，对心血管功能的抑制明显减轻。
术中调节丙泊酚的靶浓度，维持BIS值45~55，避免了以往经验给药时可能出现的麻醉过深或偏浅，进而避免了由于麻醉过深或偏浅所导致的循环波动。
3.3 麻醉管理人工气腹后MAP、HR、PETCO2及CVP均明显增加，主要原因：⑴机械因素：升高的腹内压对腹主动脉、腹腔脏器血管的压迫；⑵非机械因素：气腹后短期内血浆多巴胺、血管紧张素、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素等均可增加致外周小动脉收缩。
提示高龄病人气腹压力要尽量降低，不能一味追求良好的手术条件而增加气腹压，本组气腹压10mmHg。
气腹后PETCO2升高主要是CO2快速从腹膜吸收入血液循环所致。
Lister[4]等发现腹内压小于10mmHg时，通过调整呼吸频率，可维持PaCO2在正常范围内，本组在气腹后RR调整至12~16次/min。
高龄病人气腹时PaCO2与PETCO2差值增加，PETCO2不能作为PaCO2的可靠指标，对气腹时间较长者应按时复查血气，据PaCO2调节呼吸参数；气腹后腹内压增高使膈肌向头侧移位，正压传导到心包膜引起心充盈压（PAWP、CVP）增高，头低位是CVP增高的另一原因；及时应用血管活性药使循环相对稳定，避免了气腹后循环紊乱可能导致的严重心律失常或心衰。
本组病人术毕均送入PACU观察处理，2例仍需呼吸机支持，提示此类病人更应严格掌握拔管指征，适当延长在PACU的停留时间。
3.4并发症的处理本组出现1例气腹后单肺通气，原因为气腹后膈肌上移，加之头低位，使气管导管移入右主支气管，提示腹腔镜手术气腹后若气道峰压异常升高，不能只考虑气道痉挛或呼吸机机械故障，应及时听诊，以排除单肺通气。
CO2皮下气肿是人工气腹另一常见并发症，一旦发生，应果断行开腹手术。
参考文献
1 张宏。
围手术期高血压处理。
中华麻醉学杂志，1998，18（1）：59。
2 谭丽，陶银贵，靳单芳。
老年妇科患者围手术期110例分析。
中华妇科与产科杂志，1999，15（11）：728。
3 Hirsch IB，Mcgili IB，Cryer PE，et al．Perioperative management of surgical patient with diabetes mellitus.Anaesthesiology,1991,74(2):346.
4 Lister DR, Rudston-brown B, Warriner RF et al. Carbon dioxide absorption is not linerly to related intraperitional carbon dioxde insufflation pressure in pigs. Anesthesiology,1994,80:129.。
