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医疗保险管理信息系统

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医疗保险信息系统

医疗保险信息系统

医疗保险信息系统医疗保险信息系统是指用于管理和处理医疗保险业务的信息系统。

随着现代医疗保险业务的复杂化和规模化发展，传统的手工管理方式已经无法满足业务需求，因此需要建立一个高效、安全、可靠的信息系统来支持医疗保险业务的管理。

保险信息管理是指对参保人员的基本信息、医疗历史等进行管理和记录。

医疗保险信息系统可以通过建立一个数据库来集中存储和管理这些信息，以便于保险机构在需要时可以快速查询和使用。

同时，也可以通过系统的权限管理功能来保护这些敏感信息的安全性，确保只有授权人员才能访问。

保险理赔管理是指对保险理赔业务的管理和处理。

医疗保险信息系统可以通过建立一个标准化的理赔业务流程来提高理赔效率，减少纸质文件的使用。

保险机构可以通过系统对参保人员的就诊记录、诊断结果等进行审核和判断，从而确定理赔的资格和额度。

同时，系统还可以自动计算理赔金额，提高理赔的准确性和公平性。

保险费用管理是指对保险费用的收取和管理。

医疗保险信息系统可以通过与银行、社保局等金融机构的对接，实现保险费用的在线支付和自动划拨。

保险机构可以通过系统来监控保险费用的收入情况，以便及时调整保险费率和做出相应的决策。

同时，系统还可以自动生成保险费用的账单和报表，方便保险机构进行财务管理和报表分析。

首先，安全性是最重要的一个方面。

医疗保险信息系统需要具备强大的安全功能，保护参保人员的隐私。

系统需要通过权限管理、加密技术、防火墙等手段来保护数据的安全性，确保只有授权人员才能访问和使用数据。

其次，系统的可靠性也是很关键的。

医疗保险信息系统处理的是大量的敏感数据，一旦系统出现故障或数据丢失，将会给保险机构和参保人员带来重大损失。

因此，系统需要具备高可靠性的硬件设备和备份策略，确保系统能够持续稳定地运行。

另外，系统的易用性和灵活性也是很重要的。

医疗保险信息系统需要能够满足保险机构和参保人员的不同需求，提供友好的用户界面和操作流程。

同时，系统也需要具备良好的扩展性和适应性，能够根据业务的发展和变化进行相应的调整和升级。

社会医疗保险管理信息系统医院前台接口说明(V3.0)

社会医疗保险管理信息系统医院前台接口说明(V3.0)

社会医疗保险管理信息系统医院前台接口说明(V3.0)创智和宇2012.02.27目录社会医疗保险管理信息系统 0医院前台 0接口说明(V3.0) 0创智和宇 01运行环境说明 (1)2函数功能 (1)2.1函数说明 (1)2.1.1long newinterface() (1)2.1.2long newinterfacewithinit(char *Addr, int Port, char *Servlet) (1)2.1.3long init(Interface *p_inter, char *Addr, int Port, char *Servlet) (1)2.1.4destoryinterface(Interface *p_inter) (1)2.1.5long start(Interface *p_inter, char *FUNC_ID) (2)2.1.6long put(Interface *p_inter, long row, char *p_name, char *p_value) (2)2.1.7long putcol(Interface *p_inter, char * p_name, char *p_value) (2)2.1.8long run(Interface *p_inter) (2)2.1.9long setresultset(Interface *p_inter, char * result_name) (2)2.1.10int nextrow(Interface *p_inter) (3)2.1.11int prevrow(Interface *p_inter) (3)2.1.12int firstrow(Interface *p_inter) (3)2.1.13int lastrow(Interface *p_inter) (3)2.1.14int getbyname(Interface *p_inter, char *p_name, void *p_value) (3)2.1.15int getbyindex(Interface *p_inter, int index, void *p_name , void *p_value) (4)2.1.16long getmessage(Interface *p_inter, char *err) (4)2.1.17long getexception(Interface *p_inter, char *exception) (4)2.1.18long getrowcount(Interface *p_inter) (4)2.1.19long set_ic_commport(Interface *p_inter, int comm) (5)2.1.20long encode64(char *pSrc, int nSize, char *pDest) (5)2.1.21long decode64(char *pSrc, int nSize, char *pDest) (5)2.1.22long encodesize( int nSize) (5)2.1.23long decodesize( int nSize) (5)2.1.24long decode64_tofile(char *pSrc, int nSize, char *filename) (5)2.1.25int setdebug(Interface *pinter,integer flag,char * direct) (6)2.2函数调用说明 (6)2.2.1接口函数调用顺序 (6)2.2.2接口函数调用时指针的用法说明 (7)2.2.3接口函数调用时数据类型的说明 (7)2.2.4接口函数调用时的用法说明 (7)2.3程序中接口函数定义 (11)2.3.1在PB中定义函数程序 (11)2.3.2在Delphi中定义函数程序 (12)2.3.3在VB中定义函数程序 (13)2.4函数调用样例 (14)2.4.1在PB中调用接口函数程序 (14)2.4.2在Delphi中调用接口函数程序 (16)2.4.3在VB中调用接口函数程序 (17)3功能编号及功能描述 (19)3.1系统登录(0) (19)3.1.1登录到中心(0) (19)3.1.2修改登录密码(BIZC000001) (19)3.2普通门诊业务(1311XX) (20)3.2.1普通门诊业务费用录入 (20)3.3普通住院业务(1312XX) (38)3.3.1住院入院登记 (38)3.3.2提取在院业务信息 (46)3.3.3住院费用录入 (50)3.3.4住院出院结算 (58)3.3.5提取普通住院业务结算信息(BIZC200101) (61)3.3.6提取工伤住院业务结算信息(BIZC200111) (62)3.4异地就医住院业务(Remote_1312XX) (64)3.4.1异地就医住院入院登记 (64)3.4.2提取异地就医在院业务信息 (72)3.4.3异地就医住院费用录入 (75)3.4.4异地就医住院出院结算 (81)3.4.5提取异地住院业务结算信息(Remote_BIZC200101) (83)3.5门诊特殊病业务(1311XX) (85)3.5.1门诊特殊病业务费用录入(含改费) (85)3.6工伤住院医嘱管理 (102)3.6.1医嘱管理 (102)3.7公有业务(200XXX) (106)3.7.1读IC卡(BIZC200900) (106)3.7.2提取业务或费用信息(BIZC200301) (107)4业务功能调用描述 (111)4.1普通门诊调用流程 (112)4.2住院调用流程 (112)4.2.1普通住院调用流程 (113)4.2.2异地就医住院调用流程 (114)4.3门诊特殊病调用流程 (115)5附录 (115)5.1biz_type－业务类型对照表 (115)5.2treatment_type——待遇类别对照表 (116)5.3fund_id－基金类别对照表 (116)5.4medi_item_type－药品项目类型对照表 (117)5.5stat_type——费用统计类别 (117)5.6staple_flag－药品性质类型对照表 (118)5.7official_code-公务员级别对照表 (118)5.8pers_type-人员类别对照表 (118)1运行环境说明本接口采用VC编写，它心须在以下软件的支持下运行：●win98第二版以上●IE6.0（允许使用cookie）●MFC4.2●MSXML3.0(winxp以下需安装)2函数功能2.1 函数说明2.1.1long newinterface()该函数建立一个新的接口实例，但这个函数没有初始化接口，必须再调用init函数初始化接口，此函数返回接口指针p_inter，它将作为其他函数入口参数。

医疗保险信息系统

医疗保险信息系统

医疗保险信息系统在当今社会，医疗保险对于保障人们的健康和减轻医疗负担起着至关重要的作用。

而医疗保险信息系统则是支撑医疗保险制度有效运行的关键技术手段。

医疗保险信息系统是什么呢？简单来说，它是一个用于管理和处理医疗保险相关数据和业务流程的集成化信息平台。

这个系统涵盖了从参保人员的登记、缴费，到医疗费用的报销、结算，以及对医疗机构的监管等一系列环节。

首先，对于参保人员而言，医疗保险信息系统提供了便捷的服务。

当我们参加医疗保险时，个人的基本信息，如姓名、身份证号、联系方式等会被录入系统。

这使得在需要享受医疗保险待遇时，能够快速准确地进行身份识别和信息查询。

比如，当我们去医院看病时，医生可以通过系统了解到我们的参保情况，从而为治疗方案的选择提供参考。

而且，系统还能记录我们的就医历史和费用支出，方便我们随时查看自己的医保使用情况。

在缴费方面，医疗保险信息系统也发挥着重要作用。

它可以实现多种缴费方式，包括线上缴费、银行代扣等，大大提高了缴费的便利性和效率。

同时，系统能够实时更新缴费状态，确保参保人员的权益得到及时保障。

对于医疗机构来说，医疗保险信息系统更是不可或缺的工具。

医疗机构通过与医保系统的对接，可以实时上传患者的诊疗信息和费用明细。

这不仅方便了医保部门对医疗费用的审核和监管，也有助于减少医疗机构和医保部门之间的信息不对称，避免了不必要的纠纷。

医保部门则依靠这个系统进行全面的管理和决策。

系统中的大数据可以帮助分析医保基金的收支情况、预测未来的需求趋势，从而为政策的制定和调整提供科学依据。

同时，通过对医疗机构和参保人员行为的监测，能够及时发现违规操作和欺诈行为，保障医保基金的安全。

然而，要建立一个高效、稳定、安全的医疗保险信息系统并非易事。

它面临着诸多挑战。

数据安全就是一个至关重要的问题。

医保信息涉及到个人的隐私和财务状况，如果这些数据泄露，将会给参保人员带来极大的损失。

因此，必须采取严格的加密技术、访问控制和数据备份措施，确保数据的安全性和完整性。

医疗保险管理信息系统

医疗保险管理信息系统

医疗保险管理信息系统一、项目背景随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，健康需求逐渐增加，医疗保险制度在我国社会保障体系中的地位日益重要。

医疗保险管理信息系统作为医疗保险业务的重要支撑，旨在提高医疗保险管理效率，优化资源配置，减轻人民群众看病负担，实现医疗保险业务的规范化、科学化和精细化管理。

二、项目目标1. 提高医疗保险业务处理效率，降低管理成本。

2. 实现医疗保险政策宣传、业务咨询、待遇享受、费用结算等业务的信息化管理。

3. 促进医疗保险与其他社会保障制度的互联互通，提高数据共享和业务协同水平。

4. 提升医疗保险监管能力，确保基金安全。

5. 为医疗保险决策提供数据支持，促进医疗保险政策的不断完善。

三、系统功能模块医疗保险管理信息系统主要包括以下功能模块：1. 用户管理模块：负责对系统用户进行管理，包括用户注册、登录、权限设置等功能。

2. 政策管理模块：对医疗保险政策进行发布、更新和查询，以便于管理人员和参保人员了解最新政策。

3. 参保管理模块：负责参保人员的登记、信息变更、退保等业务，实现参保信息的集中管理。

4. 待遇管理模块：根据政策规定，为参保人员提供待遇享受的相关服务，包括待遇计算、报销申请等。

5. 费用结算模块：对医疗保险费用进行结算，包括住院费用、门诊费用等，实现医患双方的便捷结算。

6. 监管监控模块：对医疗保险基金进行监管，防范和打击欺诈骗保行为，确保基金安全。

7. 统计分析模块：对医疗保险业务数据进行统计分析，为决策提供数据支持。

8. 数据交换与共享模块：与其他社会保障系统进行数据交换和共享，实现信息资源的充分利用。

四、技术架构医疗保险管理信息系统采用以下技术架构：2. 后端技术：采用Java、Python、.NET等后端开发语言，构建业务逻辑处理层。

3. 数据库技术：使用MySQL、Oracle、SQL Server等关系型数据库，存储和管理医疗保险业务数据。

4. 中间件技术：采用消息队列、缓存等中间件，提高系统性能和可用性。

卫生保障学第10章 医疗保障管理信息系统

卫生保障学第10章 医疗保障管理信息系统
卫生保障学第10章 医疗保障管理信 息系统Fra bibliotek第十章
医疗保障管理信息系统
学习目标
掌握——医疗保障管理信息系统的概念及其运行 管理；
熟悉——医疗保障管理信息系统的功能及功能结 构；
了解——医疗保障管理信息系统内、外各系统的 相互衔接。
主要内容
第一节 医疗保障管理信息系统概述 第二节 医疗保障管理信息系统的运行管理 第三节 医疗保障管理信息系统的衔接
章前案例分析
医疗保障管理信息系统在医疗保障日常运行中起到重要的 作用，其信息的安全性至关重要，因此，需要加强医疗保 障信息系统的建设和管理，加强医疗保障机构与医疗机构 的信息联网与衔接。同时，定点医疗机构内部也要加强管 理，减少浪费与违规，使有限的医疗保障基金真正用于治 病救人。
推荐阅读资料
1.乌日图——《医疗保险信息管理》[M].北京：中国劳动 社会保障出版社，2002.
统相互衔接的必要性。
讨论题答案
答：这句话的说法是正确的。其含义主要是 强调在医疗保障管理信息系统中人的主导地 位以及信息的重要性，计算机只是一个辅助 工具。
思考题答案
1. 答 ： 医 疗 保 障 管 理 信 息 系 统 （ Medical security management information system），是指以人为主导， 利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备， 进行信息的收集、传输、加工、储存、更新和维护，以提 高医疗保障管理效益和效率为目的，支持高层决策、中层 控制、基层运作的集成化的人机系统。医疗保障管理信息 系统是由管理、信息、系统及人员等基本要素所构成。
医疗保障管理信息系统概述
二、医疗保障管理信息系统的要素
管理：信息系统服务于管理。 信息：信息是实现有效管理的一项重要资源。 系统：有机整体 人员：人-机系统，人占主导。

医疗保险信息管理系统的设计与实现

医疗保险信息管理系统的设计与实现

医疗保险信息管理系统的设计与实现随着医疗技术的不断发展和医疗服务的普及，医疗保障已经成为每个人生活中的重要组成部分。

各国政府也不断完善和改进医疗保障制度，提高医疗保障水平。

而医疗保险信息管理系统的设计与实现，就是在这个背景下的一项重要任务。

一、医疗保险信息管理系统的概述医疗保险信息管理系统是指设计和建立一套科学、规范、完整、高效的医疗保险信息管理体系，实现医疗保险相关信息的收集、分类、归档、检索、存储、分析和利用等功能。

其主要目的是实现医疗保险信息的全面管理和共享，促进医疗保障制度的有效运行和发展。

二、医疗保险信息管理系统的建设需求1、提高医疗保险管理效率传统的医疗保险管理方式主要依赖人工操作和手工档案，存在信息不对称、资料不全、容易遗漏、重复劳动等问题，无法满足国家对医疗保险管理的要求，也无法适应医疗保障制度的变革和发展。

因此，需要建设一套高效的医疗保险信息管理系统，提高医疗保险管理效率，减少人工成本和错误率。

2、优化医疗保险服务流程医疗保险服务流程的优化对于提高医疗保险服务水平和满足患者需求具有重要作用。

通过医疗保险信息管理系统，可以实现医疗保险服务流程的标准化和规范化，提高服务效率和满意度。

3、加强医疗保险监督和管理医疗保险涉及巨额资金和复杂的管理体系，必须强化监督和管理，防止医疗保险资金的浪费和滥用。

医疗保险信息管理系统可以实现医保数据实时监测和分析，精准掌握医保运行情况，并及时发现和处理问题，保障医保制度的健康发展。

三、医疗保险信息管理系统的设计原则1、系统可扩展性医疗保险信息管理系统需要考虑未来的发展和变化，必须设计成可扩展的系统，在系统维护和升级时不影响系统的稳定性和连续性。

2、信息安全性医疗保险信息是涉及个人隐私和重要资产的敏感信息，必须保证信息的保密性、完整性和可靠性。

在设计医疗保险信息管理系统时，必须充分考虑信息安全问题，制定相应的安全措施和管理制度，确保信息安全。

3、人性化设计医疗保险管理系统的使用人群涉及医务人员、患者和医保管理人员等多个方面，因此必须考虑用户的多样性和需求，进行人性化设计。

Hygeia城镇职工基本医疗保险管理信息系统(v1.2)

Hygeia城镇职工基本医疗保险管理信息系统医院前台接口说明(V1.2)创智和宇信息系统有限公司Hygeia城镇职工基本医疗保险信息管理系统接口说明修改历史目录HYGEIA城镇职工基本医疗保险管理信息系统 0医院前台接口说明 0(V1.2) 0创智和宇信息系统有限公司 01运行环境说明 (1)2函数功能 (1)2.1函数说明 (1)2.1.1long newinterface() (1)2.1.2long newinterfacewithinit(char *Addr, int Port, char *Servlet) (1)2.1.3long init(Interface *p_inter, char *Addr, int Port, char *Servlet) (1)2.1.4destoryinterface(Interface *p_inter) (1)2.1.5long start(Interface *p_inter, char *FUNC_ID) (2)2.1.6long put(Interface *p_inter, long row, char *p_name, char *p_value) (2)2.1.7long putcol(Interface *p_inter, char * p_name, char *p_value) (2)2.1.8long run(Interface *p_inter) (2)2.1.9long setresultset(Interface *p_inter, char * result_name) (2)2.1.10int nextrow(Interface *p_inter) (3)2.1.11int prevrow(Interface *p_inter) (3)2.1.12int firstrow(Interface *p_inter) (3)2.1.13int lastrow(Interface *p_inter) (3)2.1.14int getbyname(Interface *p_inter, char *p_name, void *p_value) (3)2.1.15int getbyindex(Interface *p_inter, int index, void *p_name , void *p_value) (4)2.1.16long getmessage(Interface *p_inter, char *err) (4)2.1.17long getexception(Interface *p_inter, char *exception) (4)2.1.18long getrowcount(Interface *p_inter) (4)2.1.19long set_ic_commport(Interface *p_inter, int comm) (4)2.1.20long encode64(char *pSrc, int nSize, char *pDest) (5)2.1.21long decode64(char *pSrc, int nSize, char *pDest) (5)2.1.22long encodesize( int nSize) (5)2.1.23long decodesize( int nSize) (5)2.1.24long decode64_tofile(char *pSrc, int nSize, char *filename) (5)2.1.25int setdebug(Interface *pinter,integer flag,char * direct) (6)2.2函数调用说明 (6)2.2.1接口函数调用顺序 (6)Hygeia城镇职工基本医疗保险信息管理系统接口说明2.2.2接口函数调用时指针的用法说明 (7)2.2.3接口函数调用时数据类型的说明 (7)2.2.4接口函数调用时的用法说明 (7)2.3程序中接口函数定义 (11)2.3.1在PB中定义函数程序 (11)2.3.2在Delphi中定义函数程序 (12)2.3.3在VB中定义函数程序 (13)2.4函数调用样例 (14)2.4.1在PB中调用接口函数程序 (14)2.4.2在Delphi中调用接口函数程序 (16)2.4.3在VB中调用接口函数程序 (17)3功能编号及功能描述 (19)3.1系统(0) (19)3.1.1登录到中心(0) (19)3.1.2修改登录密码(BIZC000001) (19)3.2获取医保消息（sysxxx） (20)3.2.1取中心针对本单位消息记录数（SYSC980003） (20)3.2.2提取医保中心消息（SYSC980001） (21)3.3医院目录管理(110XXX) (22)3.3.1取中心药品目录分页信息(BIZC110118) (22)3.3.2取中心项目目录分页信息(BIZC110118) (23)3.3.3取中心疾病目录分页信息(BIZC110108) (25)3.3.4取医院目录审核通过匹配信息(BIZC110118) (26)3.3.5取医院目录待审核匹配信息(BIZC110118) (27)3.3.6新增医院目录匹配(BIZC110201) (29)3.3.7删除医院目录匹配(BIZC110201) (30)3.3.8取中心疾病目录信息(BIZC110124 & BIZC110125 ) (31)3.3.9取中心项目目录信息(BIZC110123) (32)3.3.10取中心药品目录信息(BIZC110122) (33)3.4结算申报(BIZC1401XX) (34)3.4.1申报费用(BIZC140101) (34)3.5（省直）购药业务(1311XX) (39)3.5.1（省直）购药业务费用录入(含改费) (39)3.6普通门诊业务(1311XX) (47)3.6.1普通门诊业务费用录入(含改费) (47)3.7普通住院业务(1312XX) (58)Hygeia城镇职工基本医疗保险信息管理系统接口说明3.7.1住院入院登记 (58)3.7.2住院信息修改 (67)3.7.3预付款处理 (70)3.7.4住院费用录入 (70)3.7.5住院出院结算 (84)3.7.6取消住院登记 (96)3.7.7取消出院结算 (97)3.8住院医嘱录入及查询 (101)3.8.1医嘱录入及查询 (101)3.9特殊业务申请(110XXX) (104)3.9.1取人员信息 (104)3.9.2根据业务类型获取申请内容信息 (105)3.9.3申请特殊业务 (106)3.9.4特殊业务查询 (107)3.9.5特殊业务修改 (109)3.9.6查询特治特检使用次数 (110)3.10转诊转院业务申请 (112)3.10.1获取人员信息 (112)3.10.2申请转诊转院 (113)3.10.3查询转诊转院申请信息 (115)3.11门诊特殊病业务(1311XX) (117)3.11.1门诊特殊病业务费用录入(含改费) (117)3.12工伤特有业务 (127)3.12.1工伤事故信息登记 (127)3.12.2工伤认定 (130)3.12.3工伤医疗费用挂帐 (134)3.12.4工伤二次报帐申请 (136)3.13工伤门诊业务(1311XX) (141)3.13.1工伤门诊业务费用录入（含改费） (141)3.14工伤住院业务(1312XX) (141)3.14.1工伤住院入院登记 (141)3.14.2工伤住院信息修改 (142)3.14.3预付款处理 (142)3.14.4工伤住院费用录入 (142)3.14.5工伤住院出院结算 (143)3.14.6取消住院登记 (144)3.14.7取消出院结算 (144)3.15业务、费用信息 (144)Hygeia城镇职工基本医疗保险信息管理系统接口说明3.15.1提取住院结算单(BIZC200101) (144)3.15.2提取工伤住院结算单(BIZC200111) (147)3.15.3提取门诊结算单(BIZC200102) (149)3.15.4提取特殊业务结算单(200032) (150)3.15.5提取业务或费用信息(BIZC200301) (150)3.15.6查询业务费用清单（BIZC200104） (151)3.16公务员健康管理 (157)3.16.1公务员健康管理流程 (157)3.16.2公务员电子健康档案管理 (157)3.16.3公务员健康档案--体检基本信息管理 (162)3.16.4公务员健康档案--体检详细信息管理 (164)3.17统计报表(1401XX) (207)3.18公用功能(200XXX) (207)3.18.1有关IC卡 (207)3.18.2获取中心疾病目录信息(BIZC200017) (209)4主要业务流程描述 (210)4.1（省直）购药业务流程 (210)4.2普通门诊业务流程 (210)4.3普通住院业务流程 (211)4.4门诊特殊病业务流程 (211)4.5工伤门诊业务流程 (212)4.6工伤住院业务流程 (213)5业务功能调用描述 (213)5.1（省直）购药调用流程 (214)5.2普通门诊调用流程 (214)5.3普通住院调用流程 (216)5.4门诊特殊病调用流程 (218)5.5公务员体检调用流程 (218)5.6工伤门诊调用流程 (219)5.7工伤住院调用流程 (220)6附录 (221)6.1biz_type - 业务类型对照表 (221)6.2treatment_type - 待遇类别对照表 (222)6.3fund_id - 基金类别对照表 (222)6.4medi_item_type - 药品项目类型对照表 (223)6.5stat_type - 费用统计类别 (223)6.6staple_flag - 药品性质类型对照表 (224)6.7official_code - 公务员级别对照表 (224)6.8pers_type - 人员类别对照表 (224)6.9accident_type_code - 事故类型对照表（工伤使用） (225)6.10injury_property_code -事故属性对照表（工伤使用） (225)6.11injury_degree_code - 伤害程度对照表（工伤使用） (226)6.12report_type - 报告方式对照表（工伤使用） (226)1运行环境说明本接口采用VC编写，它心须在以下软件的支持下运行：●win98第二版以上●IE6.0（允许使用cookie）●MFC4.2●MSXML3.0(winxp以下需安装)2函数功能2.1 函数说明2.1.1long newinterface()该函数建立一个新的接口实例，但这个函数没有初始化接口，必须再调用init函数初始化接口，此函数返回接口指针p_inter，它将作为其他函数入口参数。

医疗保险管理信息系统


中国社会医疗保险机构的组织网络图
人力资源和社会保障部
医疗保险司、处
各省劳动和社会保障厅
省医疗保险处
或 许市医疗保险处来自设 立医疗保险事务/基金 管理中心
卫生部 各级各类医疗机构 卫生医疗服务供给
食品与药品监督管 理局
制药企业 药品市场
药品服务供给与 管理
参保人员
各级医、药服务 提供者
一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题
高强： 努力保证 人民公平 享有基本 卫生保健
• 社会互助共济 • 我为人人，人人为我
二、医疗保险制度的分类
（一）基本医疗保险 也称为社会医疗保险，指 保险基金由单位和职工分 别按照职工工资总额和个 人工资的一定比例，共同 交纳组成，实行的是个人 帐户和社会统筹相结合的 筹资模式。立足于满足城 镇职工的基本医疗需求。
（二）补充医疗保险制度
• 广义：广义的补充医疗保险，其“补充”相对 于“基本”而言就是指在国家和社会建立的基 本医疗保险制度之外存在发展，并对某一部分 社会成员起补充作用的各种医疗保险措施的综 合。
• 如：职工在基本医疗保险之外再买商业保险。
• 狭义：在国家相关法规政策的原则、规范指导 下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种 政策性团体福利性的社会保障制度形式之一。 实际是一种单位福利。
医疗保险管理信息系统
公共卫生与热带医学学院 王斌
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http://video.si /v/ b/141050141467729612. html
作为困难群众生活的源头活水，社会保障制度是社会的“稳定器” 和“安全网”。社会保险基金是“高压线”，任何人都不得侵占挪 用。
当代社会保障的主要内容

医疗保险管理信息系统的设计与实现

医疗保险管理信息系统的设计与实现医疗保险是现代社会普及的一项基本社会保障制度，是国家提供给居民的一项公共服务。

目前，中国的医疗保险制度已经建立起来，但是在管理方面还存在着很多问题。

为了更好地实现医疗保险制度的管理，建立一个医疗保险管理信息系统是非常有必要的。

医疗保险管理信息系统可以帮助管理部门更好地管理医疗保险制度，将医疗保险的各个环节有机地联系在一起，提高了医疗保险的管理效率和服务质量。

具体来说，医疗保险管理信息系统可以实现以下几个方面的功能：一、统一管理医保信息医疗保险管理信息系统可以通过电子化的方式统一管理医保信息。

该系统可以将医保信息录入电脑系统中，并且可以对医疗保险信息进行分类存储。

这样，当服务对象需要医疗保险管理部门提供相关信息时，管理部门可以迅速查询出相关信息，提高了服务效率，减少了等待时间。

二、实现自动化管理通过医疗保险管理信息系统，管理部门可以实现医保费用的自动化管理。

该系统可以实时记录医疗保险费用的支出情况，自动化地进行财务管理和预算控制。

这种自动化的管理方式可以极大地减少人工操作，大大提高了管理效率，降低了管理成本。

三、实现跨部门协作医疗保险管理信息系统可以将医疗保险的各个环节有机地联系在一起，实现跨部门协作。

比如说，该系统可以将医疗保险管理部门、医院管理部门和社区卫生服务机构之间进行联系。

这样，医院可以通过该系统申报医疗服务费用信息，医保管理部门可以核实、审批并实时给予反馈，社区卫生服务机构可以根据医保信息提供更好的服务。

四、为医保监管提供依据医疗保险管理信息系统可以为医保监管部门提供依据。

该系统可以实现医保欺诈风险评估和监控，实时监控医疗保险资金的流向和使用情况，并将预警信息反馈给医保监管部门。

这些信息可以帮助监管部门及时发现和处理医保欺诈行为，保障医保资金的安全和稳定。

总之，医疗保险管理信息系统在医疗保险管理方面有着非常重要的作用。

通过该系统，管理部门可以实现医保信息的自动化、实时化、电子化管理，提高了服务效率和管理效果。

医疗保险管理信息系统PPT课件


参保人员
各级医、药服务 提供者
食品与药品监督管 理局
制药企业 药品市场
药品服务供给与 管理
医疗保险管理信息系统
17
一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的 问题
（一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问 题
• 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定， 行政机关、事业单位、人民团体的干部职 工、退休人员、高等院校的大学生、二级 乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种 国家医疗保险制度。
3、疾病和职业伤残社会保障
4、反贫困社会保障 5、针对各类群体的专门社会保障
医疗保险管理信息系统
4
医疗保障制度：
通过保障减少被保障者利用医疗服务的经 济障碍，从医疗服务提供的角度保护生命 和健康等不受侵害的一种保障形式。
医疗保险管理信息系统
5
现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！
• 医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费 吓死的。”（9月13日《北京商报》）
医疗保险管理信息系统
18
• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是 企业职工，医疗保险经费由企业在职职 工福利基金中提取，一般由企业自行管 理。效益好的企业基本是全免费医疗， 效益差的企业基本医疗都难以得到保障。
医疗保险管理信息系统
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• 以上二者均没有体现国家、集体、个人共 同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄， 管理和社会化程度低，公费医疗给国家带 来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保 障。
• 其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口
溜了。“有啥别有病，没啥别没钱”；“救
护车一响，两条猪白养”；“做个阑尾炎，
白耕一年田”，“住院一次，破产一次”；
“兢兢业业五十年，一病回到解放前”；
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（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
3.商业保险型： 商业保险型： 商业保险型
所谓商业保险是指商业保险组织根据保险合同约定向投保 人收取保险费、建立保险基金， 人收取保险费、建立保险基金，对于合同约定疾病的发生 所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。 所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。这是一种典型的 保险为基础的制度，以盈利为主要目的。 保险为基础的制度，以盈利为主要目的。被保险人享受的 经济保障范围不受国家财政、 经济保障范围不受国家财政、社会消费水平以及企业负担 能力等的影响， 能力等的影响，它完全取决于投保人是否缴纳保险费和缴 纳保险费用的多少，以及实际受损性质与程度。 纳保险费用的多少，以及实际受损性质与程度。商业保险 强调“个人公平”原则，合同双方是契约关系。 强调“个人公平”原则，合同双方是契约关系。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
社会保险型的特点： 社会保险型的特点：
• 资金统筹，互助共济，现收现付，实质上是个人收入的再 资金统筹，互助共济，现收现付， 分配，或者说个人所得的横向转移，高收入者一部分收入 分配，或者说个人所得的横向转移， 向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移， 向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实 现社会共济与稳定的目标； 现社会共济与稳定的目标； • 对于参加法定医疗保险受保者来说，虽然也会因为个人收 对于参加法定医疗保险受保者来说， 企业效益不同而使享有的医疗服务有所不同， 入、企业效益不同而使享有的医疗服务有所不同，但是由 于国家保证受保者的基本医疗服务， 于国家保证受保者的基本医疗服务，所以虽然相对于国家 保险模式来说公平性有所降低，但基本上遵循了平等原则， 保险模式来说公平性有所降低，但基本上遵循了平等原则， 且在卫生资源配置上较国家保险型效率有所提高。 且在卫生资源配置上较国家保险型效率有所提高。
3、疾病和职业伤残社会保障 、
4、反贫困社会保障 、 5、针对各类群体的专门社会保障 、
医疗保障制度： 医疗保障制度： 通过保障减少被保障者利用医疗服务的 经济障碍， 经济障碍，从医疗服务提供的角度保护生 命和健康等不受侵害的一种保障形式。 命和健康等不受侵害的一种保障形式。
现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！ • 医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费 吓死的。”（9月13日《北京商报》） • 其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口 溜了。“有啥别有病，没啥别没钱”；“救 护车一响，两条猪白养”；“做个阑尾炎， 白耕一年田”，“住院一次，破产一次”； “兢兢业业五十年，一病回到解放前”； “小病硬扛，大病等死”；“小病拖，大病 扛，重病等着见阎王”；“小病不用看，大 病没钱看”；“小病拖，大病挨，到死还不 能往医院抬”……
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
国家保险型的特点： 国家保险型的特点：
• • • • • • • 普通税收是医疗保险基金的主要来源； 普通税收是医疗保险基金的主要来源； 医疗服务覆盖面一般是本国全体公民； 医疗服务覆盖面一般是本国全体公民； 医疗服务基本为免费或低收费服务； 医疗服务基本为免费或低收费服务； 具有较高社会公平性与福利性； 具有较高社会公平性与福利性； 国家对卫生资源进行统一宏观调控； 国家对卫生资源进行统一宏观调控； 医疗服务活动具有国家垄断性； 医疗服务活动具有国家垄断性； 与此配套的国家财政综合预算则有助于控制总体支出； 与此配套的国家财政综合预算则有助于控制总体支出；
参保人员
各级医、 各级医、药服务 提供者
一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的 问题 （一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问 题 • 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定， 公费医疗：1952年开始建立 1989年规定 年开始建立， 年规定， 行政机关、事业单位、 行政机关、事业单位、人民团体的干部职 退休人员、高等院校的大学生、 工、退休人员、高等院校的大学生、二级 乙等以上的革命伤残军人可享受， 乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种 国家医疗保险制度。 国家医疗保险制度。
医保系统的四要素： 医保系统的四要素： 保障机构 保障制度投保人 服务提供者 监督管理机构
中国社会医疗保险机构的组织网络图
食品与药品监督管 理局 人力资源和社会保障部 医疗保险司、处 医疗保险司、 制药企业 药品市场 各省劳动和社会保障厅 省医疗保险处 或 许 市医疗保险处 设 立 医疗保险事务/基金 医疗保险事务 基金 管理中心 卫生医疗服务供给 药品服务供给与 管理 各级各类医疗机构 卫生部
（二）补充医疗保险制度 • 广义：广义的补充医疗保险，其“补充” 广义：广义的补充医疗保险， 补充” 相对于“基本” 相对于“基本”而言就是指在国家和社 会建立的基本医疗保险制度之外存在发 展，并对某一部分社会成员起补充作用 的各种医疗保险措施的综合。 的各种医疗保险措施的综合。 • 如：职工在基本医疗保险之外再买商业 保险。 保险。
• 狭义：在国家相关法规政策的原则、规 狭义：在国家相关法规政策的原则、 范指导下， 范指导下，以用人单位为直接责任主体 而建立的一种政策性团体福利性的社会 保障制度形式之一。 保障制度形式之一。实际是一种单位福 利。
（三）商业性医疗保险 • 是一种以盈利为目的的医疗保险。被保 是一种以盈利为目的的医疗保险。 险人向商业性保险公司投保后， 险人向商业性保险公司投保后，在保险 期内因疾病或身体受到伤害时， 期内因疾病或身体受到伤害时，由保险 人负责给付保险金的一种保险模式。 人负责给付保险金的一种保险模式。
• 以上二者均没有体现国家、集体、个人共 以上二者均没有体现国家、集体、 同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄， 同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄， 管理和社会化程度低， 管理和社会化程度低，公费医疗给国家带 来很大的负担， 来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保 障。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是 劳保医疗制度： 企业职工， 企业职工，医疗保险经费由企业在职职 工福利基金中提取， 工福利基金中提取，一般由企业自行管 效益好的企业基本是全免费医疗， 理。效益好的企业基本是全免费医疗， 效益差的企业基本医疗都难以得到保障。 效益差的企业基本医疗都难以得到保障。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
2.社会保险型 社会保险型
社会医疗保险制度是通过立法形式强制实施的一种社会 保障制度,它是社会保险体系的一个重要组成部分。保 保障制度,它是社会保险体系的一个重要组成部分。 险机构和组织以及与其配套的一系列政策都是依照国 家法律规定的,不以营利为目的。 家法律规定的,不以营利为目的。社会医疗保险基金主 要来源于雇主和雇员， 要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的 一定比例筹措，政府酌情给予一定的财政补偿。 一定比例筹措，政府酌情给予一定的财政补偿。这种 社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规强制 地限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比 例缴纳保险费(也有纳税方式) 例缴纳保险费(也有纳税方式)，因而这类社会医疗保 险又称作“法定医疗保险” 险又称作“法定医疗保险”。
1
Байду номын сангаас
国家保险型
2
社会保险型 储蓄保险型
4
商业保险型
3
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
1.国家保险型：是由政府直接出资兴办的医 国家保险型： 国家保险型 疗保险事业，个人纳税， 疗保险事业，个人纳税，政府则通过普通 税收方式筹措医疗保险基金， 税收方式筹措医疗保险基金，采取预算拨 款给公立医疗机构的形式， 款给公立医疗机构的形式，向本国居民直 接提供免费(或低收费 医疗服务。 或低收费)医疗服务 接提供免费 或低收费 医疗服务。
（五）农村医疗保障 • 农村医疗保障存在多种形式，但是农村 农村医疗保障存在多种形式， 合作医疗制度是主体。 合作医疗制度是主体。 • 新型农村合作医疗制度是由政府组织、 新型农村合作医疗制度是由政府组织、 引导、支持，农民自愿参与，个人、 引导、支持，农民自愿参与，个人、集 体和政府多方筹资， 体和政府多方筹资，以大病统筹为主的 农民医疗互助共济制度。 农民医疗互助共济制度。实质是一种农 村社区医疗保障。 村社区医疗保障。
高强： 高强： 努力保证 人民公平 享有基本 卫生保健
• 社会互助共济 • 我为人人，人人为我
二、医疗保险制度的分类
（一）基本医疗保险 也称为社会医疗保险， 也称为社会医疗保险，指 保险基金由单位和职工分 别按照职工工资总额和个 人工资的一定比例， 人工资的一定比例，共同 交纳组成， 交纳组成，实行的是个人 帐户和社会统筹相结合的 筹资模式。 筹资模式。立足于满足城 镇职工的基本医疗需求。 镇职工的基本医疗需求。
医疗保险管理信息系统
公共卫生与热带医学学院 王斌
http://video.si /v/ b/141050141467729612. html
作为困难群众生活的源头活水，社会保障制度是社会的“稳定器” 作为困难群众生活的源头活水，社会保障制度是社会的“稳定器” 安全网” 社会保险基金是“高压线” 和“安全网”。社会保险基金是“高压线”，任何人都不得侵占挪 用。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
社会保险型的缺点： 社会保险型的缺点：
• 其保障水平除了受国家财政能力的限制，还与劳动者原有 其保障水平除了受国家财政能力的限制， 生活水平、社会平均消费水平、 生活水平、社会平均消费水平、企业承受能力等多种因素 有关； 有关； • 国家只能解决某些特殊医疗风险，只对其法定医疗保险对 国家只能解决某些特殊医疗风险， 象实施这一卫生政策。 象实施这一卫生政策。而其他对象则需另觅他途转嫁医疗 风险。在这一基础上降低了社会保障制度的平等性； 风险。在这一基础上降低了社会保障制度的平等性； • 对医疗服务的供需双方缺少有力的制约，医疗保险基金的 对医疗服务的供需双方缺少有力的制约， 收支水平循环上升； 收支水平循环上升； • 医疗保险基金现收现付，一般没有积累，年轻人与健康者 医疗保险基金现收现付，一般没有积累， 的社会负担相对加重； 的社会负担相对加重； • 德国是该医疗保险制度的代表性国家。此外，欧洲多数国 德国是该医疗保险制度的代表性国家。此外， 智利、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。 家、智利、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。