结核性腹膜炎的分型及诊断

第二节结核性腹膜炎结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。

本病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1:2。

【病因和发病机制】本病多继发于肺结核或体内其他部位结核病；主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。

【病理】病理特点可分为渗出、粘连、干酪三种类型，以前两型为多见，可混合存在。

（一）渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄（灰）白色细小及融合之结节。

腹水量中等以下，草黄色或淡血性，偶为乳糜性。

（二）粘连型大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。

肠袢相互粘连可发生肠梗阻。

（三）干酪型多由渗出型或粘连型、演变而来，可兼具上述两型的病理特点，并发症常见。

以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。

病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。

【临床表现】因原发病灶与感染途径不同、机体反应性及病理类型的不同而异。

多起病缓慢，早期症状轻，以致不易被发现；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。

（一）全身症状结核毒血症常见，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。

高热伴有明显毒血症主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。

后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。

（二）腹痛位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。

偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪性坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔引起。

（三）腹部触诊常有揉面感，系腹膜遭受轻度刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。

腹部压痛多较轻，如压痛明显，且有反跳痛时，提示干酪型结核性腹膜炎。

（四）腹胀、腹水常有腹胀，伴有腹部膨隆，系结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱所致，不一定有腹水。

消化内科主治医师《专业实践能力》精选试题及答案解析[单选题]1.原发性肝癌的发生与下列哪种疾病（江南博哥）有关()A.乙型肝炎B.肝结核C.肝血管瘤D.肝囊肿E.肝脓肿参考答案：A参考解析：原发性肝癌的病因还不很清楚，但与以下因素有关：①病毒性肝炎，在我国主要为乙型肝炎，我国肝癌患者HBsAg标记阳性达90%，HBsAg阳性者，患肝癌的相对危险性为HBsAg阴性者的10～50倍。

②大量摄入黄曲霉毒素污染的食物如霉变的玉米、花生等，流行病学及动物实验均证实与肝癌有关。

③其他如饮用污染的水、饮酒等可能与肝癌的发病有关。

[单选题]2.标志溃疡性结肠炎活动期最重要的临床表现是()A.腹泻B.腹痛C.腹胀D.呕吐E.黏液脓血便参考答案：E参考解析：溃疡性结肠炎主要临床表现有腹泻，主要与炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。

粪便中的黏液脓血为炎症渗出和黏膜糜烂及溃疡所致。

黏液血便是本病活动期的重要表现。

另外还有腹痛、腹胀，严重病例可以有恶心、呕吐等。

[单选题]3.男性，65岁，酒精性肝硬化5年，因感染服用红霉素后肝功能恶化，并出现肝肾综合征。

下列检查结果中哪一项与患者的临床情况不符合()A.血尿素氮、肌酐升高B.尿肌酐浓度均大于血肌酐浓度C.尿渗透压>血渗透压D.尿钠＜10mmol/LE.尿沉渣RBC>50/HP参考答案：E参考解析：肝肾综合征是肝硬化大量腹腔积液时，由于有效循环血量不足及肾内血液重分布等因素造成，其特点为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，尿比重＞1.020，尿肌酐浓度大于血肌酐浓度，尿渗透压＞45mOsm/kg，尿钠通常＜10mmol/L。

而患者尿常规多正常有少量的红、白细胞，而达不到E中的程度。

[单选题]4.女性，27岁，因低热、腹泻与便秘交替、腹胀半年、腹围逐渐增大1个月就诊。

体检：腹部饱满，全腹柔韧感，有轻度压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动浊音(+)。

消化内科学(医学高级)：腹膜炎题库考点1、单选下列腹水常规检验，哪项结果不符合结核性腹膜炎改变()A．白细胞以中性粒细胞为主B．一般细菌培养阴性，浓缩找结核杆菌阳性C．李凡他试验阳性D．比重＞1.0（江南博哥）18E．草黄色正确答案：A2、名词解释继发性腹膜炎正确答案：由腹腔内脏器病变、损伤、手术污染引起的腹膜腔的急性炎症。

3、判断题感染一旦进入腹腔，腹膜立即出现炎症反应，渗出的纤维蛋白可促使肠袢、大网膜等在炎症区粘连，所以急性腹膜炎极少发展为弥漫性腹膜炎正确答案：错4、单选对结核性腹膜炎腹部症状的描述，错误的是()A．早期腹痛明显B．腹痛多在脐周、下腹C．多为持续性的隐痛或钝痛D．可有阵发性绞痛E．偶可表现为急腹症正确答案：A5、填空题结核性腹膜炎腹部的特征性体征是______________________________________。

正确答案：腹壁柔韧感6、问答?45岁，女性，腹水患者，腹水常规示：Rivaltatest(+)，比重1.020，WBC680×106/L，分类N0.35，10.62，间皮细胞0.03，RBC300×106/L，谈谈该患者的诊断思路。

正确答案：(1)腹水检查对鉴别良、恶性腹水，明确腹水原因及有无感染等有很大帮助。

依腹水性质可分为渗出性和漏出性两大类。

渗出性腹水常为炎症性(普通细菌性炎症、结核性炎症、化学性炎症)或肿瘤性；漏出性腹水常由肝脏疾病(重症肝炎、肝硬化、肝癌等)、心衰、肾病等引起。

腹水的细胞学分类中，若以中性粒细胞比例增高为主，多提示普通细菌感染；而淋巴细胞比例增高，见于结核或肿瘤。

(2)该患者腹水检查为渗出性腹水(Rivaltatdst(+)，比重>1.108，WBC>500×10/L)，且细胞学分类以淋巴细胞比例增高为主，提示腹水为结核性或肿瘤性可能性更大。

(3)结核性腹膜炎在中青年女性多见，该患者年龄较大，可能性有所降低。

如何诊断结核性腹膜炎？
……
1．病史提问
儿童及青壮年，有结核病史或伴有腹膜外结核证据者。

不明原因发热达两周以上，乏力、纳差、消瘦伴腹胀、腹痛、腹泻等表现，而白细胞及分类正常或轻度增高，血沉增快者应高度怀疑。

此外还应询问患者近期内有无结核病接触史，及是否服用过激素或因其他因素造成抵抗力低下等情况。

2．体检发现
发热以午后低热为主，部分可表现为中、高热。

可伴夜间盗汗，体重减轻，严重者出现浮肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏等。

腹部触诊呈柔韧感，可有压痛，多无反跳痛。

部分患者可触及腹块，约1/3患者腹水征阳性。

合并有肠或肠系膜淋巴结核者可出现肠梗阻的表现。

对已婚女性患者还应常规进行妇科检查，以除外盆腔结核。

3．实验室检查
患者可伴轻、中度贫血，白细胞及分类多正常或稍高。

多数患者血沉增快。

腹穿可抽出草黄色液体，静置后自然凝固，少数呈淡血色，偶见乳糜样。

腹水化验多半为渗出液，部分严重患者因低蛋白血症或合并有肝硬化等疾病者可表现为漏出液。

腹水病因学检查阳性率抵，浓缩查抗酸杆菌较难。

近年来开展的腹水中结核
杆菌PCR检测法大大提高了阳性率，但也可出现假阳性。

B超和CT检查可提示肠粘连等征象，X线检查可发现肠梗阻、结肠瘘及结肠外包块等征象。

腹腔镜检查具有确诊价值，但仅限于有游离腹水患者。

【辅助检查】
结核菌素反应强阳性，血沉增快，腹腔穿刺液为草黄色渗出液，行动物接种结核菌阳性，腹部X线片发现多发性钙化灶，胃肠钡餐检查有肠结核征象时，均有助于诊断必要时可行腹腔镜检查和腹膜活检。

结核性腹膜炎诊断及鉴别诊断
典型病例诊断一般无困难，主要依据有：
一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效者；
二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者；
三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者；
四、血沉增速，腹水为渗出液；
五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。

由于本病的临床表现常不典型，往往给诊断带来困难，误诊率较高，国内报告达14％，约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊，因此应认真进行鉴别诊断。

一、与有腹水的疾病鉴别①肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。

腹水为漏出液。

典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；②癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；③其它缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。

二、与发热为主要表现的疾病鉴别结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。

伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。

三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。

合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。

四、与腹块为主要体征的疾病鉴别本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。