结核性腹膜炎解析

第二节结核性腹膜炎结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。

本病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1:2。

【病因和发病机制】本病多继发于肺结核或体内其他部位结核病；主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。

【病理】病理特点可分为渗出、粘连、干酪三种类型，以前两型为多见，可混合存在。

（一）渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄（灰）白色细小及融合之结节。

腹水量中等以下，草黄色或淡血性，偶为乳糜性。

（二）粘连型大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。

肠袢相互粘连可发生肠梗阻。

（三）干酪型多由渗出型或粘连型、演变而来，可兼具上述两型的病理特点，并发症常见。

以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。

病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。

【临床表现】因原发病灶与感染途径不同、机体反应性及病理类型的不同而异。

多起病缓慢，早期症状轻，以致不易被发现；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。

（一）全身症状结核毒血症常见，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。

高热伴有明显毒血症主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。

后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。

（二）腹痛位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。

偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪性坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔引起。

（三）腹部触诊常有揉面感，系腹膜遭受轻度刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。

腹部压痛多较轻，如压痛明显，且有反跳痛时，提示干酪型结核性腹膜炎。

（四）腹胀、腹水常有腹胀，伴有腹部膨隆，系结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱所致，不一定有腹水。

结核性腹膜炎结核性腹膜炎概述结核性腹膜炎是由结核杆菌感染腹膜引起的慢性弥漫性腹膜炎症，主要为倦怠、发热、腹痛与腹胀等，可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症。

结核性腹膜炎约占结核病的５％，仅次于肺结核和肠结核。

可见于任何年龄，但以青壮年多见，近年来，结核性腹膜炎患病率逐年下降，但轻型、不典型者仍不少见，有时给诊断带来困难。

临床表现1.发热、乏力、食欲不振、盗汗、消瘦、贫血和水肿等；2.腹痛、腹胀、腹泻、便秘或腹泻便秘交替出现；3.腹部包块、压痛、膨隆及腹水征阳性、腹壁柔韧感；4.其他部位结核及并发症的相应表现。

诊断依据1.青壮年特别是女性患有肺结核或其他腹膜外结核的病人；2.发热、乏力、盗汗、消瘦；3.腹痛、腹胀、腹泻、便秘；4.腹部包块、压痛、柔韧感、腹水；5.Ｘ线检查有肠结核、肠粘连等征象；6.腹水检查为渗出液；7.腹水ＰＣＲ检查阳性；8.腹水细菌培养及动物接种阳性。

治疗原则1.加强营养、适当休息；2.对症支持；3.抗结核药物；4.肾上腺皮质激素；5.手术治疗。

用药原则1.初治病人：（１）六个月疗程：２SHRZ／４ＨＲ、２EHRZ／４HR、２HRZ／４HR、２HRZ／４H3R2、２HRZ／４H3R3；（２）八个月疗程：２SHRZ／６HT；（３）九个月疗程：９HR；（４）十二个月疗程：２SHE／10HE。

2.初治失败的病人：更改方案，疗程至少一年，采用每日给药的方案，用以前未用过或用药时间很短的并且与过去用药无交叉耐药的３种药物，待病情控制后，至少用２种药物完成全疗程。

3.对渗出型或结核中毒症状严重的病人，在积极抗结核治疗的同时，应用肾上腺皮质激素如强的松口服连续２～３周，减轻纤维化，肠粘连和肠梗阻的发生，促进腹水消减。

辅助检查1.注意颈部、腋窝部、皮肤、骨关节和盆腔有无结核病变。

2.直肠指检在直肠膀胱凹处有无结节状物。

3.可选择检查框限“Ａ”“Ｂ”或“Ｃ”。

4.腹腔镜检查可发现腹腔及盆腔结核病变，需要时可作活检。

结核性腹膜炎病史1．病史摘要：马××，女，26岁。

主诉：腹胀1月余，加重2周。

患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。

2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。

自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。

既往体健。

2．病史分析：(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及夜间盗汗，有无恶心、呕吐及厌油腻。

从症状大致可鉴别病因：逐渐加重的腹胀，应考虑有肝硬化失代偿期可能；年轻女性，低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑结缔组织病可能；低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑恶性肿瘤并腹腔转移可能；年轻女性，腹胀、午后低热、乏力及夜间盗汗，强烈提示结核性腹膜炎可能。

(2)病史特点：①青年女性。

②不明原因低烧，伴有夜间盗汗、乏力。

③抗生素治疗效果不明显。

④腹胀逐渐加重，B 超提示腹腔有包裹性积液。

体格检查1．结果：T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。

发育正常，营养中等，自动体位．神志清楚、查体合作；睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率96次／分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。

2．体检分析：(1)查体特点：①睑结膜轻度苍白；②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔积液可能。

③腹部触诊柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)，提示结核性腹膜炎可能。

结核性腹膜炎教案章节一：概述教学目标：1. 了解结核性腹膜炎的定义、病因及临床表现。

2. 掌握结核性腹膜炎的诊断与鉴别诊断。

3. 了解结核性腹膜炎的治疗原则及预后。

教学内容：1. 结核性腹膜炎的定义及病因。

2. 结核性腹膜炎的临床表现：症状、体征。

3. 结核性腹膜炎的诊断与鉴别诊断。

4. 结核性腹膜炎的治疗原则及预后。

章节二：临床表现教学目标：1. 掌握结核性腹膜炎的临床症状。

2. 学会识别结核性腹膜炎的体征。

教学内容：1. 结核性腹膜炎的临床症状：发热、盗汗、体重减轻、腹痛等。

2. 结核性腹膜炎的体征：腹部压痛、反跳痛、腹水、腹部包块等。

章节三：诊断与鉴别诊断教学目标：1. 学会进行结核性腹膜炎的辅助检查。

2. 掌握结核性腹膜炎的诊断标准。

3. 了解结核性腹膜炎的鉴别诊断。

教学内容：1. 结核性腹膜炎的辅助检查：实验室检查、影像学检查、腹腔穿刺等。

2. 结核性腹膜炎的诊断标准。

3. 结核性腹膜炎的鉴别诊断：其他原因引起的腹膜炎、腹部肿瘤等。

章节四：治疗原则教学目标：1. 了解结核性腹膜炎的治疗原则。

2. 学会制定结核性腹膜炎的治疗方案。

教学内容：1. 结核性腹膜炎的治疗原则：抗结核治疗、对症治疗、手术治疗等。

2. 结核性腹膜炎的治疗方案：药物治疗、腹腔穿刺抽液、外科手术等。

章节五：预后与预防教学目标：1. 了解结核性腹膜炎的预后。

2. 掌握结核性腹膜炎的预防措施。

教学内容：1. 结核性腹膜炎的预后：病死率、复发率等。

2. 结核性腹膜炎的预防措施：健康教育、早期诊断、早期治疗等。

章节六：抗结核药物治疗教学目标：1. 了解结核性腹膜炎的抗结核治疗原则。

2. 掌握常用抗结核药物的作用、副作用及用药注意事项。

教学内容：1. 抗结核治疗原则：早期、联合、规律、全程、个体化。

2. 常用抗结核药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等。

3. 药物副作用及用药注意事项：肝功能损害、视力下降、过敏反应等。

章节七：腹腔穿刺抽液教学目标：1. 学会进行结核性腹膜炎的腹腔穿刺抽液操作。