四肢血管损伤的诊疗及研究进展

威胁生命的症状所遮盖，而未能及时进行血管探查㈦。对于伴 有广泛软组织缺损的患者，首要的是对涉及的动脉进行手术探 查，而无广泛软组织缺损但存在血管损伤的硬指征时，同样需 要迅速转移至手术室处理［２－３】。隐匿性血管损伤的临床表现具 有早期隐匿、延迟出现、多种多样及不典型等特点，可能被误诊 为感染或肿瘤而延误治疗。王娟等【７１认为隐匿性血管损伤早期 表现隐匿性可能与创伤后失血、应激所致的血压降低有直接联 系，应在患者血压回升以后再次对血管进行评估，以免漏诊。肢 体损伤严重程度评分（ｍａｎｇｌｅｄ
ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｓｅｖｅｒｉｔｙ
ｓｃｏｒｅ，ＭＥＳＳ）可
以用来指导临床医师对肢体损伤程度进行评估，一般认为 ＭＥＳＳ评分≥８分时行截肢治疗更可靠，尽管高ＭＥＳＳ评分会使
Ｓｈａｆｉｆ和ｗｙａｔｔ吲将血管损伤病因分为４类：①钝｜生损伤（交通
伤、坠落伤、骨折），②锐性损伤（刺伤、枪伤、高速火器伤），③冲击损 伤（冲击波效应），④医源性损伤（血管造影、外科手术）。 血管损伤分为６型：①血管痉挛，②血管内膜挫伤或断裂， ③血管部分断裂，④血管完全断裂，⑤外伤性假性动脉瘤形成， ⑥动、静脉瘘形成。张英泽等陋１借鉴骨折ＡＯ分型方法，结合血 管损伤特点制定了人体动脉编码和损伤分型系统（ａ
ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ
ａｒｔｅｒｉｅｓ，ＣＩＣＡ），此分型系统依
据动脉解剖位置及特点将其统一编码，并在考虑致伤机制、损 伤形式、严重程度以及可能的诊治手段基础上，将血管损伤程 度分为Ａ型（未断裂型）、Ｂ型（部分断裂型）、Ｃ型（完全断裂 型）３型，根据各型损伤程度进一步细分为不同的亚型，极大地 方便了血管损伤的诊断和治疗。 血管损伤的诊断 一、临床诊断 血管损伤临床评估分为“硬指征”和“软指征”两类…：硬指 征包括：①活动性出血，②“５Ｐ”征：肢端苍白、无动脉搏动、皮温 低、肌肉疼痛麻痹、感觉异常，③搏动性血肿，④明显震颤和血 管杂音，⑤搏动性出血。软指征包括：①伤后大量出血史，②主 要血管附近的锐性伤，③无搏动性血肿，④远端脉搏搏动减弱， ⑤远端神经损伤。有研究…发现，单个软指征出现动脉损伤的 风险为３％，而出现多个软指征时风险高达２５％。单纯性急性 血管损伤诊断并不困难。但在伴有合并伤或钝性伤造成动脉内 膜挫伤时，肢体缺血症状不明显，诊断有时会被合并伤或其他
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）、
ｌｏｍｏｇｒａｐｂｉｃ
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）和磁共振
ｒｅｓｏｎａｎｃｅ
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＡ）。彩色多普勒超
声检测血管损伤，具有无创、安全、可重复进行等优点，帮助判 断损伤部位血流动力学的改变，从而决定是否需行其他检查和 手术治疗。超声诊断血管损伤的敏感性、特异性和准确性分别 为８３％～９５％、９９％～１００％、９６％～９９％［９１。通过超声监测四 肢动脉损伤肢体远端侧支循环形成情况，可迅速判断近端动脉 损伤是否导致血流中断，并为超声定性诊断近端四肢血管损伤 提供有力证据［１０１。螺旋ＣＴ特别是近年来多层螺旋ｃＴ在血管成 像方面的应用填补了普通ＣＴ血管成像方面的盲区。在评价急性 血管损伤方面，ＣＴＡ依靠其快速数据处理技术以及很强的实用性 拥有和血管造影同等的敏感度和特异度“，…，并且在检测人体大 血管方面已经取代了常规诊断性血管造影”“。Ｆｏｓｔｅｒ等“３】利用 ６４层ＣＴ和单一对比剂团注方法证明了集下肢ＣＴ血管成像于 一体的多期全身多发伤ｃＴ扫描方案的可行性，有助于发现临
ｃｏｄｉｎｇ ａｎｄ ｉｎｊｕｒｙ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ
ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ
截肢风险升高１０倍，但首先尝试保肢治疗也是有价值的阳，。 二、影像学诊断 对多系统或肢体严重创伤的患者进行彻底的血管、神经体 格检查是必要的，当未发现或怀疑有血管损伤时，需要进一步 辅助检查。如果患者肢体动脉搏动存在而两侧不对称或搏动减 弱时，应进行踝肱指数测量。如果踝肱指数在健康患者中小于 ０．９或在已存在血管疾病患者中两侧肢体差异大于０．１，则需 要进一步行影像学检查“一１。存在１个或多个软指征且合并有 血管损伤高风险的骨折时也需要行影像学检查“一１。 目前临床上常用的血管损伤检查方法有多普勒超声、动脉 造影和数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌ ｃＴ血管造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄ 血管造影（ｍａｇｎｅｔｉｃ
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中华创伤骨科杂志２０１５年４月第１７卷第４期
Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，Ａｐｒｉｌ ２０１５，Ｖ０１．１７，Ｎｏ．４
・综述・
四肢血管损伤的诊疗及研究进展
杨廷江赵鑫王娟
四肢血管损伤占全部血管损伤的４０％～７０％［“，下肢损伤 多于上肢。四肢血管损伤如不及时处理，致残率极高，下肢钝性 损伤的截肢率为６．５％～２０％，锐性损伤为０．４％～４％１１－２］，尤 其是胭动脉损伤Ｂ１，虽然其发生率只占所有血管损伤的０．２％， 但截肢率非常高幢１，上肢血管损伤截肢并不常见…。隐匿性血 管损伤临床表现为迟发性和不典型性，仍是临床诊治中的难 点。腔内治疗技术应用于血管修复及出血控制前景广阔。本文 从血管损伤的致伤机制、损伤分型、诊断、治疗以及术后并发症 等方面对此类损伤进行详细阐述。 血管损伤的致伤机制与分型
０．１３３ ｍｍＨｇ＝来自ｋＰａ）时”５Ｉ，需行预防性筋膜切开术，可以降低截肢率”１。对
于出现部分肌肉坏死或严重骨筋膜问隔综合征急性四肢动脉损 伤患者，仍应尝试保肢治疗，修复血管后辅以血液滤过或透析治 疗，并密切监测电解质酸碱平衡及。肾功能。完成血管重建后，术中
应进行动脉造影以检查血管流畅程度和血管搏动隋况。术后无禁
应尽量在６ ｈ内进行血管修复重建术，可以降低截肢率［２２１，超 过２４ ｈ修复者，截肢率高达８０％。
裂型，一般血管损伤程度较轻，可采取保守治疗，若有血栓形 成，视肢体缺血情况进行血管探查。Ｂ型为部分断裂型，动脉管 壁破口较小时，局部可能形成血肿，可采取保守治疗，如果不能 彻底止血或者远期形成假性动脉瘤或动静脉瘘，建议早期手术 治疗。Ｃ型为完全断裂型，需行手术治疗，断端损伤较轻，清创 后断端间缺损＜２ ｃｍ者，适当分离后可直接吻合或切除损伤 血管且对合无张力时，可直接端端吻合。断端损伤较重，清创后 断端间缺损＞２ ｃｉｎ者，通过改变关节体位无法直接吻合，需行 血管移植或替代物移植治疗。对于开放性损伤且考虑存在感染 可能的钝性损伤不宜行人工血管搭桥术。对于前臂单一动脉损 伤（如尺、桡动脉损伤），可采用血管结扎术；对于胭动脉以远的 单一动脉损伤，也可采用血管结扎术。动脉重建时，对于动脉有 血栓的患者，先行动脉取栓术。 与传统的切开采集静脉相比，内镜下获取静脉有效地降低 伤口并发症的发生率，减少了住院时间［２３】。血管修复与骨折固 定先后仍有争议，有研究ｍ引建议在骨折固定和血管修复之前进行 血管分流术可以显著减少组织缺血时间。血管损伤患者常常因组 织缺血、水肿导致骨筋间膜室内压力增高，当压力＞３０ ｍｍＨｇ或 灌注压（心脏舒张压一骨筋膜间室压）＜３０ ｍｍＨｇ（１
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—７６００．２０１５．０４．０２０
床相关的血管损伤。ＣＴＡ用于血液动力学不稳定的患者是不安 全的旧１，待稳定后术前ＣＴＡ检查有很高的诊断价值，而且已被 证明是减少死亡率的独立因素““。虽然近年来超声、ＣＴ和ＭＲＦｆ生
作者单位：０５００５１
石家庄，河北医科大学第三医院创伤急救中
忌证者可使用抗凝剂和血管扩张剂预防血栓形成和血管痉挛。 三、血管损伤腔内治疗 随着腔内技术的发展，外科修复手术已经逐渐被腔内介人手 术等微创手段所取代。大量病例报道和临床腔内治疗系列研究显 示，腔内治疗几乎可用于身体各个部位、各种类型的损伤心６１。最近 根据美国国家创伤数据库的１项研究Ｉ ２７・显示血管腔内治疗 已经从２００２年的１％增长到２００８年的１１％，从２００７年到 ２００９年接近６％的四肢血管损伤应用腔内治疗技术作为首 选方案【２…。目前对血管损伤的腔内治疗包括栓塞性螺旋钢圈 的应用、腔内支架及腔内血管支架复合物的应用。栓塞性螺旋 钢圈主要用于假性动脉瘤、动静脉瘘、非主要动脉或肢体远端 部位的活动性出血旧…。腔内人工血管支架复合物用于治疗血管 部分断裂、穿通伤、动静脉瘘、假性动脉瘤。球囊导管可暂时阻 断动脉腔内血流，目前应用于邻近躯干部位（锁骨下、骨盆、股 部）大血管损伤，１项球囊导管栓塞治疗血管损伤的回顾性研 究旧州利用球囊控制出血成功率为９３％。ＣＴＡ既是临床重要的 诊断方法，并且在介入治疗中起着不可替代的作用。对于损伤 动脉部位较深或探查困难者，栓塞治疗快捷、安全、有效。单纯 明胶海绵颗粒栓塞治疗动脉破裂出血有可能由于明胶海绵吸 收血管再通而使出血复发，因此根据损伤血管情况选择明胶海 绵微粒和聚乙烯醇或明胶海绵颗粒和弹簧钢圈联合栓塞，可以 有效防止出血复发。 四、血管损伤修复后并发症 术后除了对修复的动脉进行监测外，还应及时处理相关并 发症。对于缺血时间长、软组织损伤范围广的肢体，重建动脉血 流后，缺血性横纹肌溶解，大量毒性代谢产物被吸收入血，导致
０（杨延江、王娟）；河北省人民医院功能检验科（赵鑫） 通信作者：王娟，Ｅ—ｍａｉｌ：８４１３３７１９＠ｑｑ．ｅｏｍ
万方数据
中华创伤骨科杂志２０１５年４月第１７卷第４期
Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，Ａｐｒｉｌ ２０１５，Ｖ０１．１７，Ｎｏ．４
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血管成像方面发展很快，但在临床实际工作中，ＤＳＡ依靠其高度 的敏感性和特异性被认为是诊断血管损伤的“金标准””，。术前动 脉造影对诊断动脉损伤固然有重要意义，但对于急性血管损伤 的患者，大多伴有休克，需紧急手术，不应过于强调术前动脉造 影而延误诊治时机。因此根据受伤部位的不同建议进行选择性 动脉造影，选择的依据主要是体格检查和超声、ｘ线等简便易 行的辅助检查结果。骨盆骨折常伴有血管损伤，对于抗休克治 疗及栓塞治疗后血流动力学仍不稳定的患者有必要行重复性、 选择性动脉造影，以便及时发现暂时性栓塞的血管再次出血和 动脉延迟破裂出血““。随着新的ＭＲＡ成像方法迅速发展，增强 ＭＲＡ经静脉团注造影剂以增强信噪比、消除流动伪影，从而显 著提高ＭＲＡ图像质量【１６１，主要用于颈动脉、主动脉、四肢动脉的 检测，尤其适用于血管软组织肿瘤和血管畸形的评估”…。在急性 四肢血管损伤评价中未见使用ＭＲＡ的文献报道，可能是由于 ＭＲＡ成像慢且禁忌证较多…１。 近红外线光谱法（ｎｅａｒ—ｉｎｆｒａｒｅｄ ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ，ＮＩＲＳ）可以对组 织氧饱和度包括微循环进行无创连续性检测。Ｖａｎ Ｈａｒｅｎ等”８】首 次报告了利用ＮＩＲＳ监测由血管损伤造成双侧肢体的氧饱和度 差异，敏感度和特异度均高于多普勒检测。与传统临床检测手 段相比，在诊断血管损伤时ＮＩＲＳ优势明显，其操作简单、便捷， 根据损伤部位不同，对指尖或足尖氧饱和度进行无创连续性监 测。但是ＮＩＲＳ的应用受到患者自身以及患者间差异的限制，如 患者年龄以及血流动力学上的差异。 血管损伤的治疗 一、血管损伤出血控制 首先应保证气道通畅并迅速建立安全、可靠的输液通路， 伤口止血应根据外伤情况而定，直接压迫止血是控制肢体创伤 出血最安全、有效的方法，而盲目的钳夹止血会加重损伤。对于 血压降低或不稳定、出血量大的患者，应立即给予压迫止血，最 大限度控制出血，积极补充血容量，抗休克治疗；对于急诊患 者，伴有血压下降、休克患者，则不应苛求行血管超声、血管造 影明确诊断，以免延误治疗；对于闭合性损伤，肢体早期缺血症 状不明显时，可以通过积极完善血管彩超、成像检查明确诊 断。当出血不能控制时需紧急手术探查。术前临时球囊导管的 应用可以使出血量最小化。在严重肢体创伤和威胁生命的动脉 损伤中，临时血管分流和止血带的应用已经重新得到重视。分 流术可以显著减少组织缺血时问，为处理危及生命或影响重要 器官功能的损伤赢得机会Ｈ１，复杂的多系统损伤或肢体损伤患 者，尤其是污染伤口，血管分流术意义重大¨９】，而且血管分流术 并发症较少。院前急救以及休克发生前应用止血带可以提高肢 体存活率，并且可以降低死亡率［２０ｌ，在１项对４９９例患者应用 止血带的研究［２１１中，无肢体坏死出现。 二、血管损伤的手术治疗 在众多影响预后的因素中最重要的是热缺血时间【３Ｉ，它直 接影响组织存活、血栓形成以及远端血管灌注。急性血管损伤