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四肢血管外伤的早期观察和急救护理【摘要】目的探讨四肢血管外伤的早期观察和急救护理。
方法本次研究我院近几年收治的96例128条血管损伤的患者。
结果在治疗护理中吻合修复成功率100%。
结论认为护理工作中协助诊断、配合抢救、正确修复和追踪观察是处理四肢血管损伤的四项要素。
【关键词】四肢血管损伤护理四肢血管外伤来势急,发展快,轻可致残,重则危及生命。
在护理工作中,协助诊断、配合抢救、正确修复、追踪观察是处理四肢血管损伤的四项要素。
现将我院近年来96例血管损伤的早期观察和护理总结如下。
1 临床资料402例501个肢体创伤中96例128条血管损伤,其中开放性损伤41例,闭合性损伤55例。
致伤原因:刀伤24例,玻璃切割伤12例,挤压伤18例,撞击伤22例,撕裂伤11例,子弹伤、急性深静脉栓塞、医源性损伤各3例。
男69例,女27例。
21～56岁。
就诊最早于伤后1h,最迟于伤后72h,50%患者伤后7h就诊。
下肢87条血管损伤中以腘动脉居多,股动脉次之,合并神经损伤15例,合并骨折20例。
上肢41条血管损伤中以肱动脉居多,桡动脉次之,合并精神损伤21例,伴骨折10例。
除8条血管未进行血管吻合早期结扎外,无一例死亡,但有14例截肢。
在96例血管损伤中,60例患者早期骨筋膜室切开减压。
2 急救护理2.1 协助诊断经128条血管损伤手术探查证实,缺血是血管损伤的重要表现,发生率为96%,缺血以肢端苍白、疼痛、麻木、远端动脉搏动减弱或消失为主要表现。
(1)观察皮肤颜色及指(趾)甲腹:若皮肤红润,指(趾)甲呈粉红色,指(趾)腹饱满,表现血循环良好。
若皮肤苍白或青紫,指(趾)腹干瘪,表明血管损伤。
(2)观察肢体位置改变时的皮肤颜色测定动脉供血情况的简易方法是将患肢抬高5～10min放平,一般在45～60s内变红,若延迟不变红应考虑是动脉损伤或供血不足。
(3)观察毛细血管充盈时间用手指压迫皮肤颜色苍白,移去压迫2～3s内皮肤颜色转为红润。
周围血管损伤的处理任何外来直接或间接暴力侵袭血管，均可能发生开放性或闭合性血管损伤。
血管损伤的危险性在于大出血和肢体缺血坏死或功能丧失，严重者威胁患者生命。
早期诊断、及时处理可降低死亡率和截肢率，可减少肢体因缺血引起的功能障碍。
过去，四肢血管损伤常用结扎止血法以挽救生命，截肢率高达50%以上。
现在随着血管外科技术的发展和休克、多发性损伤诊疗技术的提高，使四肢血管损伤的死亡率和截肢率明显下降。
一、病因病机在血管损伤中，作用力不同，其血管损伤情况各异。
血管损伤不同程度的病理改变致使其临床表现和预后也不尽相同。
一般说来，锐性损伤可造成血管的完全或部分断裂，以出血为主；钝性损伤可造成血管内膜、中膜不同程度的损伤，形成血栓，以阻塞性改变为主。
间接暴力所致损伤中，要注意胸部降主动脉和腹部肠系膜动脉的疾驰减速伤，若救治不及时，常可导致伤员失血性休克和死亡。
根据损伤原因和机制，血管损伤常见的病理类型有：血管壁完全和部分断裂，血管痉挛，血管挫伤、血管受压，假性动脉瘤和动静脉瘘。
1．完全断裂四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，常伴有休克；由于血管壁平滑肌和弹力组织的作用，能使血管收缩、回缩，继发血栓形成，可使完全断裂的血管出血减少或自行停止。
2．部分断裂血管伤可有纵形、横形或斜形的部分断裂，由于动脉的收缩使裂口扩大，不能自行闭合，而发生大出血。
因此，有时部分断裂比完全断裂的出血更为严重，即使出血暂时停止，也有再度出血的危险。
3．血管痉挛血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无大出血或张力性血肿现象，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。
4．血管挫伤动脉受到挫伤后，可发生内膜和中膜断裂分离，动脉挫伤不但伤后可发生血管痉挛，血栓形成，还可因血管壁的软弱，发生创伤性动脉瘤，动脉内血栓脱落而成栓子，可阻塞末梢血管。
5．血管受压可由于骨折、关节脱位和血、骨筋室综合征，甚至夹板及止血带等造成压迫，受压时间愈长，其预后愈严重，动脉严重受压可使血流完全受阻，血管壁也可受损伤，引起血栓形成及发生远端肢体坏死。
四肢开放性大血管损伤的院前急救摘要：我国进入21世纪后，城市的基本建设有了跨越式的改变，交通事业也在此基础上得到了快速的发展，给人们带来方便快捷的生活的同时，由于交通等导致四肢开放性大血管损伤的患者也逐年增加。
四肢开放性大血管一旦发生损伤，患者易因失血过多等造成功能性障碍，甚至死亡。
能够正确及时有效的处理这类患者成为了院前急救的关键，这样不仅可以提高患者的生存几率，对患者的后期生活质量也有非常重要的影响。
1一般资料1.1选取2015年3月-2017年3月我院收治的128例四肢大血管损伤的患者，其中男85例，女43例，平均年龄38.5岁，损失原因：交通事故。
1.2 院前接到急救电话后，5分钟内医护人员赶到现场。
现场急救5~60分钟，院前急救及转送：抗休克、止血、包扎、固定、镇痛、镇静、支持治疗、正确搬运及转送。
2急救措施2.1伤口部位的正确有效治疗(1)骨折的治疗：四肢开放性骨折，无论骨折端是否暴露，在伤口处覆盖无菌敷料，包裹，然后用夹板固定。
如果发现现场有骨折碎片，应将其取出并放入无菌袋中，然后送回医院。
结果发现存在关节错位，没有必要急于现场救治。
它可以用夹板暂时固定并转移到医院进行治疗。
(2)四肢肢体：如果完全断开，该部分可以用无菌敷料包裹，然后用袋子送回医院。
如果没有完全断开，应在用敷料包裹后用夹板临时固定。
(3)出血的治疗：适当有效的止血，敷料和固定。
我们的经验：一种比较合适的止血方法是指压迫后的压力敷料，上袖口式气动止血带，顺序组合三种，止血效果最佳；对某些特殊部位的损伤，必须填塞加指压止血。
2.2正确处理肢体异物受伤后，通常会看到各种异物，如刀，棍棒和玻璃。
该损伤的特征在于大的碰撞力，未知的损伤，严重的损伤以及复杂和可变的，这对于患者来说是生理的。
恶性损害也是一种心理恶性刺激。
受伤人员或其他人容易发生保护性反应，切除异物或不正确地锯切长异物会造成严重后果。
院前急救切记严禁随意取出异物，调整异物方向，严禁用电锯切割。
术后病情观察与康复护理指引术后病情观察与康复护理是指在患者完成手术后，医护人员对其进行细致观察和护理，以确保患者的安全和顺利康复。
本文将为您介绍术后病情观察与康复护理的关键内容和指引。
1. 术后病情观察：- 呼吸功能观察：观察患者的呼吸频率、深度、是否有咳嗽和呼吸困难等症状，注意是否存在氧饱和度降低的情况。
- 循环系统观察：注意患者的心率、血压、血氧饱和度等生命体征的变化，观察是否有出血、血栓形成或血管损伤等并发症。
- 疼痛观察：询问患者疼痛的程度和性质，以及疼痛的部位和放射范围，需要关注特殊位置手术的疼痛情况。
- 伤口观察：定期检查手术伤口的颜色、形状、渗液情况和感染迹象，如红肿、渗脓、发热等。
- 神经功能观察：观察患者的意识状态、语言表达能力、感觉运动功能和反射等，及时发现神经系统并发症。
- 消化系统观察：注意患者的饮食摄入、排便情况和腹胀等消化问题。
2. 术后康复护理指引：- 饮食护理：根据手术类型和医嘱，给予患者适当的饮食，鼓励患者增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入，避免高糖、高脂饮食。
- 伤口护理：根据术后伤口特点，采取恰当的护理方法，如定期更换敷料、清洁伤口并预防感染等，保持伤口干燥和无菌。
- 疼痛管理：给予适当的镇痛药物，如非镇痛药、强化镇痛等，保持患者的疼痛得到及时缓解，提高患者的舒适度。
- 生活环境护理：保持患者住院环境的清洁、安静和舒适，避免交叉感染和其他环境危害因素。
- 活动和体位护理：鼓励患者进行适当的活动和体位改变，有助于预防血栓形成、肌肉康复和功能恢复。
- 心理护理：密切关注患者的情绪变化，提供良好的心理支持，帮助患者应对手术的压力和恐惧感。
- 康复训练：根据患者的手术类型和病情，制定个性化的康复计划，包括物理治疗、运动训练和功能训练等，帮助患者尽快恢复活动能力。
除了以上内容，术后病情观察与康复护理还应根据具体手术类型制定相应的护理指引，如心脏手术后的心血管康复指引、胃肠手术后的饮食指引等。
四肢损伤问题与思考如果疑似四肢骨折的患者，病情如何判断？急救措施有哪些？一、定义四肢损伤是指包括上肢和下肢的软组织损伤、韧带损伤、关节脱位、骨折及其引起的各种并发症等。
骨折是指骨组织的完整性或连续性发生中断。
在骨折时一般会伴有周围软组织、骨膜、韧带、肌腱、血管、神经及关节的损伤；关节损伤包括关节脱位和周围韧带损伤。
在日常生活、生产、交通运输中，四肢的创伤较多见，在战时占伤员总数的70%左右。
如救护不当，不但增加伤员痛苦，并可导致伤残率增高或致生命危险，给家庭、社会造成极大负担。
因此，对此类患者应给予及时、迅速、准确、全面的处理，以维护患者的生命，减少伤残率，提高生存质量。
二、分类1.根据骨折损伤的程度开放性骨折是指骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。
闭合性骨折是指骨折处皮肤或黏膜完整，骨折断不与外界相通。
2.根据骨折损伤的程度不完全性骨折是指骨的连续性和完整性只有部分中断。
完全性骨折是指骨的连续性或完整性完全中断。
此类骨折常表现为稳定性差，易造成脱位、重叠旋转、成角或嵌插畸形等。
3.根据骨折的稳定程度分为稳定性骨折是指骨干的线性或嵌插骨折。
不稳定性骨折是指骨的斜行、螺旋及粉碎性骨折。
4.根据骨折伤后时间新鲜骨折：伤后3周以内的骨折为新鲜骨折；陈旧性骨折：伤后3周以上的骨折为陈旧性骨折。
三、病因四肢损伤的病因包括直接外力和间接外力。
直接外力是指外力直接作用于骨骼，使受力部位发生骨折。
间接外力是指外力间接作用与骨骼而导致骨折。
它又可分为垂直外力、传导外力、扭转外力、积累性外力和肌牵拉力等。
常见的病因：交通事故伤、重物砸伤、高处坠落伤、机械损伤等直接或间接暴力综合作用而造成的严重创伤。
四、症状与体征1、软组织损伤主要表现为局部疼痛、肿胀，可能会有因疼痛引起的活动障碍。
2、韧带损伤常与骨折或关节脱位同时发生，症状和体征不突出。
若为单纯的韧带损伤，表现为局部疼痛、肿胀和不同程度的活动障碍。
3、关节脱位主要表现为局部疼痛、畸形、活动障碍，触诊在正常关节部位变软或空虚，而在附近可触及不正常的骨性隆起，正常关节骨性标志的关系发生改变。
减少夜间值班时间或实行“三班四运转制”对减少自杀是有益的。
316 专科技术熟练 医护人员要熟悉精神科基础理论知识,加强急救医学知识的学习,熟练掌握急救技术,配备必要的急救药品和设备,提高抢救成功率。
参考文献11高之旭,等1自杀的流行病学调查1上海精神医学,1993;(1):3021Barraclough B et al1B r J P sych iatry,1974;125:35531陈佩俊1精神分裂症病人自杀的特征和原因1国外医学精神病学分册,1988,(27):10431翟金国,等135例住院精神病人自杀死亡特征分析1功能性和立体定向神经外科杂志,1994;(增):117四肢血管损伤的观察和护理牟淑玲 戚海英 柏春玲(日照市人民医院,276800) 四肢血管损伤不仅引起肢体坏死,而且开放性损伤可致失血性、创伤性休克,危及患者生命。
对此类损伤的早期观察判断,应用显微外科护理技术,是抢救生命、提高血管修复成功率、降低截肢率的关键。
现将我院救治的81例报告如下。
1 临床资料111 一般资料 1992～1996年救治四肢血管损伤81例,其中男58例,女23例,13～57岁,平均27岁,20～45岁62例、占7612%。
损伤原因:车祸伤42例,刀刺伤23例,玻璃割伤16例。
损伤股动脉15例,动脉12例,胫前、胫后动脉16例,尺、桡动脉30例,肱动脉8例。
112 损伤类型及合并伤 完全断裂39例,部分断裂15例,捻挫伤27例,伴静脉损伤69例、占85%,合并神经损伤27例、占30%,合并骨折39例、占48%。
113 修复方法与结果 取自体静脉移植48例,对端吻合20例,血管未修复13例。
损伤血管远端肢体均做了切开减张术。
81例中,术后肢体血液循环良好,肢体远端动脉搏动可扪及,无肌肉坏死及缺血性肌挛缩62例、占7615%,肢体远端血循环较差,肌肉缺血挛缩11例、占1316%,截肢8例、占919%。
2 临床观察我们认为,血管损伤性肢体缺血除观察“4P”征(即疼痛、苍白、无脉、感觉异常)外,还应观察下列几个方面。
211 皮肤温度、颜色的比较观察 外伤后,皮肤受伤轻,容易观察皮肤颜色,但发生广泛皮下瘀斑,大面积皮肤挫裂、撕裂甚至脱套伤,创面污染严重时,观察就较困难。
我们常用健、患肢相对部位皮温、颜色、感觉比较法,当双上肢或双下肢同时损伤时,比较上、下肢相对部位的皮温、颜色和感觉作为参考,必要时,使用皮肤温度计准确测出相对部位的皮温进行比较。
在排除外界因素影响后,如患侧较健侧皮温高出1～2℃或低1～2℃,属正常现象;如皮温差大幅度升降,提示血运障碍,应立即手术探查。
212 疼痛的性质 缺血性疼痛为剧烈地持续性静息痛,外伤性疼痛为轻重交替地持续性疼痛,如果合并骨折会有局部撕裂样疼痛,活动时加剧。
但个别病例也有无痛表现。
213 感觉、运动的早期变化 当发现肢体远端有麻木感,甚至感觉、运动丧失时,缺血已很严重。
因此,应观察早期肢体远端感觉、运动的异常,如蚁爬感、痒感、针刺感或细小神经机能的丧失,下肢拇长伸肌对缺血极为敏感,故下肢缺血时拇趾背伸障碍出现最早,缺血引起的感觉、运动障碍应与神经损伤相区别,前者多呈套式,后者与神经分布一致。
214 脉搏变化 无脉见于主要动脉损伤、痉挛、阻塞、受压等。
检查者应注意勿将自己手指的血91管搏动误认为是患者的血管搏动,同时要排除休克引起的脉搏减弱或消失。
不能因远端有脉搏而排除主要动脉损伤[1]。
D rapanas报告,四肢主要血管损伤远侧可测到脉搏者占27%[2]。
我们分析,侧支循环丰富、动脉断裂的远端仍有较弱的动脉搏动;不完全断裂,动脉受压,半阻塞动脉,都有较少的血流通过,同时搏动传递,远端也可有动脉搏动,痉挛动脉远端可有时强时弱的动脉搏动;动脉内膜损伤,血管连续性完好,早期仍有血运,以后逐渐形成血栓,导致栓塞甚至肢体坏死。
因此,临床观察时应将皮肤、感觉、运动、疼痛等与脉搏变化综合分析,才能作出正确判断。
215 其它 受伤处附近有搏动性血肿;损伤远端无活跃性出血;损伤远端毛细血管充盈时间延长。
216 动脉造影 超声多普勒能放大脉搏信号,但不能排除动脉损伤的可能[3]。
许多作者认为,动脉造影是可靠的诊断方法[4,5],我们认为,有局限性,可引起严重的并发症,如栓塞、出血、血肿感染、过敏反应甚至死亡,主要应根据临床征象作出判断,动脉造影可用以诊断疑难病例。
如1例行股动、静脉瘘修补术的患者,术后足背动脉搏动一直存在,术后第3d检查发现拇趾背伸肌力较健侧明显减弱,自述疼痛加重,有虫蚁感,造影后发现修复处狭窄,立即手术探查,发现修复处狭窄,有血栓形成,有一长约016c m破口,出血,切除狭窄部分,移植大隐静脉治愈。
3 护 理311 心理护理 强烈的机械、化学刺激可引起相应的机体应激反应和心理应激状态,如精神高度紧张、恐惧不安、血压升高、呼吸增快等。
环境改变、疼痛刺激还可致睡眠不足。
上述原因都可使体内释放大量儿茶酚胺类介质(去甲肾上腺素和盐酸肾上腺素),使血管收缩,血管痉挛者可加重肢体缺血。
因此,在熟练、有序地抢救同时要稳定患者情绪,这可提高疼痛阈值,增加对疼痛的耐受力[6],改善肢体缺血状态。
312 病室的温度和环境 肢体保暖是防止血管痉挛和血栓形成的重要措施,应禁止吸烟,因吸烟可导致血管痉挛[7]。
室温低易使周围小血管收缩,外周阻力增加,血压升高,致吻合口承受压力增加,造成血栓及吻合口破裂。
因此,术后要求室内温暖、安静、舒适,室温应维持在23～25℃。
冬季室温不易维持时,可用红外线灯局部照射,一般采取40～60W,灯距30～45c m,同时要防止烫伤。
313 疼痛的处理 只有创造安静、舒适的环境,保证患者充足的睡眠,才能保持稳定的情绪,提高疼痛阈值。
必要时应用止痛、镇静药物,如杜冷丁50m g与安定10m g合并使用镇痛效果好。
或保留持续臂丛或硬膜外麻醉管,定期注入011%地卡因6～8m l,不但能止痛而且可扩张血管。
314 术后肢体位置和活动 如是静脉重建,则应抬高患肢30°,使患肢高于心脏水平,且部不垫枕,以利下肢静脉回流;如是动脉重建,则应视具体情况而定。
我们认为,手术或外伤未影响静脉回流,如单纯刀刺伤后作单纯的对端吻合或破裂口修补者,肢体可以平心脏水平;手术或外伤影响静脉回流,如同侧大隐静脉移植术后,外伤致广泛软组织损伤,肢体肿胀等,肢体应高于心脏水平约15°,以利静脉回流,患者术后还应及早做远端肢体的伸屈动作,以助肢体静脉血液回流,防止血栓形成。
315 抗凝剂及血管解痉药的合理应用 护理人员必须严格掌握抗凝剂剂量及用药间隔时间,并熟悉抗凝剂拮抗剂的使用指征和方法,同时观察有无全身出血倾向及切口渗血情况,按时复查凝血酶原时间,以防并发症的发生,一般主张局部用药,不宜用全身抗凝剂。
316 血管畅通度的观察 动脉重建后,如出现皮温降低,皮肤苍白或瘀紫,肢端感觉、运动异常,疼痛、动脉搏动减弱或消失;静脉重建后,如出现皮温下降,皮色瘀紫或静脉怒张,肢体肿胀,应考虑重建部位发生痉挛或继发血栓形成。
术后患肢细小神经机能丧失,感觉异常、局部血肿时,应提高警惕,必要时,行动脉造影,一旦疑为血运不好,及早手术探查。
317 减张口及重建处伤口的处理 减张前严格无菌备皮。
减张后每日用生理盐水纱布外敷,再用无菌棉垫包扎,每日2次,待肢体消肿后二期缝合。
重建处伤口因清创时估计不足,而发生或多或少的皮缘坏死,加上应用抗凝剂使渗血增多,增加了感染机会,此时应尽早拆线,消除坏死组织,伤口引流,改用有效抗生素,控制伤口感染,若不及时处理,可能引起吻合口血栓形成或破裂。
破裂时应立即停用抗凝措施,创口适当加压包扎,若仍出血,考虑手术止血。
318 全身情况的观察与护理 四肢血管损伤常02合并多种损伤,全身反应严重,包括心、肾、脑的中毒症状,表现为高热、烦躁不安、神志呆滞甚至昏迷、脉搏快且弱、血压下降、尿量减少甚至无尿等。
因此,应记录出入量,量出为入,加强皮肤护理,预防三大并发症。
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发病率虽较低,但病死率高,近年,应用机械通气及呼气末正压治疗,取得一定疗效。
现将我院收住A RD S8例的救治护理体会报告如下。
1 临床资料A RD S8例中,男5例,女3例,29～61岁,平均4315岁。
诱发原因:2例严重胸外伤,3例败血症,1例霉菌性肺炎,1例误服农药引起中毒,1例呼吸道吸入汽油。
经治疗,8例中4例救治成功,其余4例因未能及早确诊,失去早期治疗机会而死亡。
2 治疗与护理211 积极治疗基础疾患 急性呼衰继发于重症基础疾患,加强对诱发病因的治疗和护理,是救治A RD S呼衰的根本办法。
