第五章+脊柱与脊髓损伤

2、损伤程度与伤残等级 轻伤二级
5.9.4d)条：外伤性椎间盘突出。 伤残等级根据损伤的并发症和后遗症依据相关标准评定。
第三节 脊髓损伤
一、脊髓损伤的类型和机制
（一）原发性脊髓损伤 Ø 脊髓震荡 (concussion of spinal cord) Ø 脊髓挫裂伤(contusion of spinal cord) （二）继发性脊髓损伤 Ø 脊髓水肿 Ø 脊髓受压 Ø 椎管内出血 （三）迟发性脊髓损伤
1、高坠 足、臀、背、头着地
地面撞击力
胸腰段屈曲状态
脊 柱
垂 直
背部遇凸起物
椎体压缩骨折 椎体爆裂骨折 伸展性损伤
与地面的撞击力可传导至脊柱，此时若胸腰段致椎体 压缩骨折；头部着地可因部位不同引起颈椎不同轴向的过 度运动。
2、车 祸 （1）挥鞭样损伤（whiplash injury）：突然而猛烈
运动
• 肌张力：嘱被检者安静放松，不要做随意 运动，检查者用手触摸肌肉的硬度或被动运 动被检者关节，根据其被动活动时阻力大小 判断肌张力的高低。可记录为：肌张力增高、 正常、降低。肌张力降低，肌肉弛缓柔软， 被动运动阻力小，关节活动范围加大；相反， 肌张力，肌肉变硬，被动运动阻力增高。
• 肌力 肌肉收缩的力量。按肌肉收缩及关节活动 程度把肌力分为6级。 0级—完全瘫痪 1级—肌肉能轻微收缩，但不能产生动作 2级—肢体能在床面上移动，但不能抬起 3级—肢体能抬离床面 4级—能作抗阻力动作，即病人能做全幅度的活 动，但肌力有不同程度的减弱 5级—正常肌力
（一）原因与损伤机制
壮年成人与年轻人的病变也不完全相同。 前者椎间盘退变，缓慢发生髓核和纤维环退变组织的突出。 后者为纤维环的突然撕裂，髓核突出且常伴有软骨板的破 裂并向椎管内的移位。 椎间盘遭受外力（多度扭转、过伸、过屈）引起髓核突出， 压迫神经根，并产生相应症状与体征，髓核突出常为外伤所致。
纤维环边缘性撕裂创常见于纤维环的前方，多为创伤所致， 发生与髓核退变无关。
损伤认定
• 有严重外伤史，如高坠、塌方或车祸韧带损伤
轻伤
外伤性椎间盘突出；外伤性脊柱骨折或脱位；外 伤影响脊髓功能短期能恢复
重伤
脊柱骨折脱位伴脊髓损伤或多根脊神经损伤，伴 功能障碍
的屈伸交替活动，所造成颈部椎体、脊髓、神经、 血管韧带等损伤称颈椎的挥鞭样损伤。 多见于高速行驶之车辆急刹车及撞车时。颈椎过屈。 （2）安全带损伤（safty belt-resulted injury）
多见于乘坐高速汽车腰系安全带。典型表现椎体后 缘高度增加，椎间隙后部张开。颈椎过伸。
3、重物打击
三、法医学检查
（一）一般检查：形态学观察，触、叩诊。 （二）神经系统检查
1、感觉：触、痛、温、震动觉。 2、运动：肌力和肌张力检查，双侧对应。 肌张力：静止状态时肌肉的紧张度。 肌力：肌肉收缩的力量，以关节屈伸力量来计。
第二节 脊柱损伤
直接或间接外力作用导致脊柱的脊椎骨、椎间盘、 关节、肌肉和韧带等组织结构破坏或功能障碍。
第五章 脊髓及脊柱损伤
法医学系
第一节 概述
脊柱脊髓损伤伤情复杂，多发伤、复合伤较多， 并发症多，合并脊髓损伤时预后差，致残率高，是法 医临床重要的鉴定内容之一。
一、脊柱、脊髓损伤原因与机制
脊髓受到脊柱的良好保护，绝大多数脊髓损 伤是由脊柱的损伤引起的，多为间接暴力，常 见车祸、高坠及重物打击 。
反射
• 浅反射 腹壁反射、提睾反射等。 • 深反射 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱
反射、跟腱反射。 • 病理反射 Babinsk’s sign , Chaddock ,
Oppenheim ,Gordon。
其他辅助检查
• 腰椎穿刺和奎氏试验 • 磁共振检查 • 诱发电位检查
第四节 脊髓与脊柱损伤的法医学鉴定
矿井塌方、房屋倒塌、钝性暴力作用头部、 肩部、背部。
脊柱的姿式不同，可造成不同类型的损伤 如暴力作用方向与脊柱纵轴线之间的夹角 小，则易发生椎体压缩。 如暴力作用方向与脊柱纵轴线之间的夹角 大，更易发生脱位。
二、主要症状和体征
1、局部疼痛--压叩痛。 2、脊柱畸形--生理弯曲异常，局部肿胀畸形。 3、运动功能障碍--损伤局部僵硬、脊柱活动受限。 4、负重、支撑功能障碍--从下到上，负重由重到轻。 5、肢体运动功能障碍--上、下位运动神经元损伤。 6、神经反射异常--各种生理反射异常。 7、局部营养障碍--肌肉萎缩、骨质疏松。
若脊柱的轴线弯曲，显著偏离正常状态，即为脊柱畸形。 （1）后凸畸形： （2）侧凸畸形： （3）前凸畸形： 5. 外伤后椎管狭窄 6. 神经根损伤
（四）法医学鉴定
损伤认定
1. 无颈椎骨折脱位的脊髓损伤 2. 病理性骨折 3. 压缩性骨折程期与伤病关系判断 4. 椎体滑脱与伤病关系
二、椎间盘损伤
腰椎间盘突出症是指椎间盘的纤维环破裂和髓核组 织突出，压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征。
（1）浅感觉
以针尖轻刺皮肤检查痛觉；以冷（5℃-10℃）、以 热（40℃-50℃）水刺激皮肤，检查温觉；用棉签 触划皮肤，检查触觉。
（2）深感觉
以振动的音叉，置于躯干和肢体骨隆突处，检查震 动觉；检查者以左手拇指和食指固定伤者拇指 （拇趾）关节两侧，用右手扳动关节作伸屈运动， 让伤者闭目回答“向上”或“向下”；让伤者闭 目将其肢体放置在某种位置上，询问伤者能否明 确回答肢体所处的位置，检查关节位置觉。
2. 爆裂型骨折 脊柱处于直立位，常致椎体碎裂，造成前、中柱崩溃，
椎体后壁塌陷伴椎板纵行骨折
3. 屈曲牵张型骨折 系安全带乘车高速行驶，身体上部前移并前屈，以前
柱为枢纽，前柱仅受轻度压缩，中、后柱因牵张力而破裂
4. 屈曲旋转型骨折脱位
5. 剪力型脱位 又称平移性损伤
（二）损伤的类型与临床表现 u颈椎损伤
（1）脊椎骨折： 压缩程度多采用百分比表示，当压缩小于50%时，属
稳定性骨折 大于50%，后柱受到牵张性损伤、后凸畸形明显，属
不稳定性骨折 （2）脊椎移位：
椎体脱位程度一般以下位椎体平分四等份来判断
脊椎成角畸形：①侧方成角按Cobbs法
（三）脊椎损伤并发症与后遗症
1. 脊柱不稳定 以“三柱结构概念”为基础，脊柱不稳定大致分为
三类
I度机械性不稳定，是前柱和后柱损伤或中柱和后柱 损伤。两柱损伤者多为屈曲型或压缩型损伤，将脊柱固定 于过伸位即可获得稳定性，又称轻度不稳。
II度神经性不稳，由于中柱骨折移位，在椎体移位或 塌陷加重时可能继发椎管狭窄导致迟发性神经损害。
III度兼有机械性及神经性不稳定，见于三柱均遭受损 伤。
稳定性骨折包括单纯性横突骨折、棘突骨折、关节突 骨折；若骨折压缩程度<50%，椎体后壁完整，成角畸形 小于20º，属一柱损伤的稳定骨折。
分析脊髓损伤注意要点
损伤平面。脊柱与脊髓节段不同步，故损 伤脊柱的位置并不代表脊髓的位置。 损伤平面位置越高，对人体的危害越大。 脊髓损伤不限于一个髓节，因水肿、出血 及牵拉作用，上下数个髓节可同时受累。
第三节 脊柱与脊髓损伤的检查
脊髓损伤的检查
• 全身及局部检查 • 神经系统检查 • 其他辅助检查
若压缩程度>50%，椎体后壁破裂，属二柱损伤的不 稳定骨折。
若椎体压缩伴有后部附件骨折、脱位或旋转，则属 三柱不稳定骨折。
2. 晚期腰背痛：
3. 脊髓迟发性损害
4. 脊柱创伤后畸形 正常脊柱侧面观有生理性弯曲，颈椎轻度前凸，胸椎后凸平
均为+35º（20º-40º），腰椎前凸平均为―50º，骶骨前倾，第1骶 椎椎体背面和纵垂线成30º-35º夹角
（三）临床表现与检查
1. 多数病员最先出现腰病症状 坐骨神经痛，少许因马尾神经受压出现大小便障碍、 鞍区感觉异常。 腰椎侧突是一种减轻疼痛的姿势性代偿。
2. 影像学检查 （1）X线平片 （2）CT和MRI
（四）法医学鉴定
1、损伤认定
根据外伤史、症状、体征以及X线平片检查作出诊断。 注意：新鲜与陈旧性椎间盘突出的鉴别，椎间盘突出与外伤的 关系（根据患者病因、发病机制、受伤方式、年龄及职业特点、 伤后症状和体征，结合影像学结果综合认定）。
（三）脊椎畸形及活动度测量
1. 脊柱活动度的测量 颈椎是脊柱中活动度最大的节段 正常活动范围前屈60º，后伸50º，左右侧屈50º，左
右旋转各70º。
腰部中立位不易确定，如直立，向前弯腰，腰椎的活 动范围正常时中指尖可达足面，约为90º，后伸约30º，左 右侧屈各50º。
2. 脊柱骨折与畸形愈合的测量
颈3-颈7是最常见的损伤部位。颈部疼痛，头部呈 强迫性固定，可合并脊髓或神经根的损伤。 u胸腰椎损伤
脊柱最常发生损伤的部位，主要为胸腰段（T11-L2）， 常表现为屈曲型和屈曲旋转型损伤，若合并脊髓损伤， 常为脊髓圆锥和马尾神经的混合损伤。 u附件损伤
棘突、横突、关节突及关节突间部骨折，易漏诊， 或误诊为软组织损伤，可后遗腰痛及脊柱不稳。
主要损伤形式：脊椎骨骨折、关节脱位。
一、脊椎骨损伤
（一）损伤机制 多为传导暴力引起脊柱超常活动而致损伤。以屈曲、压缩、旋转等暴力多见，
一般由多种暴力联合作用。 按损伤机制分类有：
1. 屈曲压缩型骨折 脊柱前柱在压力下崩溃，后柱受牵张，中柱为活动枢纽，因此椎体后缘高度
可正常 此型骨折分为三度
①Ⅰ度 椎体前方楔形变，压缩小于50%，中柱、后柱完好，脊柱稳定性好 ②Ⅱ度 椎体楔形变伴椎体韧带复合结构损伤。X线示棘突间距增宽，可有关节突骨折或半 脱位，日后可后遗腰痛 ③Ⅲ度 前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽未受压缩，但后上缘破裂，骨折片可进入椎 管内，致脊髓损伤