肘关节及前臂解剖与手术入路

骨科基础肘关节的关节镜入路汇总所有的关节中，肘关节镜血管神经医源性损伤的风险最大。

因此，对肘关节入路解剖的全面掌握是非常重要的，此外，肘关节镜入路在体表定位时允许的误差范围很小。

很多尸体研究对肘关节镜各个入路至神经的距离进行了详细的记录。

在建立入路前，应用水压使肘关节膨胀是非常关键的。

可以向关节内注入20~30 ml的关节镜液体（图1A）。

关节囊扩张后推挤神经血管结构进一步远离入路部位，使进入关节腔变得更简单。

穿刺点位于外上课、鹰嘴尖和桡骨头形成的三角中心。

这个注射点被称为“软点”或髁下隐窝。

建立入路时还要减少对皮下浅层感觉神经的损伤。

小刀片切开皮肤后应用止血钳沿切口钝性分离关节囊外组织。

置入钝性关节镜套管针及套管并指向鹰嘴尖。

盐水从套管中流出证实套管已置入关节腔内。

作者采用“with in-out ”技术先建立前外侧入路，然后再建立前内侧入路。

也有些人倾向于先建立前内侧入路。

steinmann（2003）在关于肘关节镜的一篇综述内对各个入路进行了详细的描述。

（图1B、C）由于后内侧入路对尺神经损伤风险较高，临床上均不采用。

前外侧入路位置：外上课远端3 cm，前侧1 cm处。

套管针指向肘关节中心进入，途径桡侧腕短伸肌和旋后肌。

精确测量将取决于术者的习惯并需要适当改进。

易损伤结构：桡神经（距入路平均1.4 mm）和前臂后侧皮神经（距入路平均7.6 mm）。

功能：所有器械均通过此入路进行操作，对桡神经损伤的风险最小。

观察显露滑车前方、冠突窝、冠状突、上尺桡关节和肱桡关节。

近端前外侧入路位置：外上髁近端2 cm、前侧1 cm处。

易损伤结构：“桡神经（9.9 mm）和前臂后侧皮神经(6.1 mm）。

功能：因其距离桡神经较远，相比前外侧入路，有些外科医生更倾向于该入路。

但是该入路观察显露冠突窝或滑车中部可能比较困难。

外侧正中入路位置：位于外上课、鹰嘴和桡骨头形成的三角形中心（软点）易损伤结构：前臂外侧皮神经（在肘关节屈曲90°，中度旋前位时距入路6~16 mm）。

前外侧入路显露肘关节的外侧1/2，尤其是肱骨小头和桡骨近端1/3的前面。

适应症包括：1.肱骨小头骨折切开复位和内固定术2.桡骨近端肿瘤的切除3.肱骨小头无菌坏死的治疗4.肘关节感染的引流5.治疗骨间后神经近端1/2和桡神经进入Frohse弓近端部分的神经压迫病变，也可治疗桡骨头骨折合并桡神经麻痹。

6.肱二头肌从桡骨粗隆上撕脱的治疗7.全肘关节置换患者体位：仰卧，上肢放置于上臂托板上，上止血带。

体表标志：肱桡肌肱二头肌腱切口：在肘关节前行一弧形的切口。

自肘屈侧横纹上5cm、肱二头肌的外侧缘开始，沿肱二头肌的外侧缘行向远端，但在肘关节水平横行弯曲切口，避免和屈横纹形成90°夹角。

然后向下延续切口，向内侧弯曲且沿肱桡肌的内侧缘延长。

向下延长的范围取决于桡骨必须显露的程度。

神经间平面：近端，平面位于肱肌（肌皮神经支配）和肱桡肌（桡神经支配）之间远端，平面位于肱桡肌（桡神经支配）和旋前圆肌（正中神经支配）之间浅层显露：辨认前臂外侧皮神经（肌皮神经的感觉支），在它与肱肌交汇处，前臂外侧皮神经于肱二头肌肌腱以远5cm、臂的外侧穿出深筋膜，将它和内侧皮瓣一起翻开。

它较桡神经浅支更表浅，位于肱桡肌筋膜室的外表面；桡神经浅支在这个水平仍然在筋膜室内。

沿肱桡肌的内侧缘切开深筋膜，在近端肘关节水平，于肱肌和肱桡肌之间辨认桡神经，它位于两肌肉之间，直到分开肌肉后才能看到。

肌间的平面是斜的，肱桡肌覆盖于肱肌上。

用手指分开这两块肌肉来延伸平面，将肱桡肌牵向外侧，肱肌和覆盖其上的肱二头肌牵向内侧。

随桡神经向远端，沿肌间隙直到桡神经分为3个终末支：骨间后神经进入旋后肌，感觉支于肱桡肌后向前臂下行，支配桡侧腕短伸肌的运动支发出后立即进入该肌内。

在桡神经分叉处下，于外侧肱桡肌和内侧旋前圆肌之间拓展平面。

结扎桡动脉的返支和只在肘下进入肱肌的肌肉支，以便充分地翻开肌肉，这样也可使沿前臂近端1/3下行至旋前圆肌上的桡动脉向内侧牵开。

第五次解剖操作臂前区、肘前区和前臂前区第五次解剖操作臂前区、肘前区和前臂前区一、目的要求1.掌握头静脉、贵要静脉的起始和行程。

2.掌握肌皮神经、正中神经、尺神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经的走行和分布。

3.掌握肱动脉的走行、分支和分布。

4.掌握肘正中静脉与头静脉、贵要静脉吻合类型及应用意义。

5.了解滑车上淋巴结。

6.掌握肘窝的构成及其内容的排列关系。

7.掌握肘关节动脉网的构成。

8.了解浅层结构、前骨筋膜鞘构成及肌肉的配布。

9.掌握前臂前区血管神经束的构成、行径。

二、基本内容1.体表标志肱二头肌、肱二头肌腱，肱二头肌内、外侧沟，三角肌粗隆、肱骨内、外上髁，桡骨头。

2.浅层结构浅筋膜、头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、肋间臂神经、肘浅淋巴结。

3.深层结构(1) 臂前区深层结构肱二头肌、喙肱肌、肱肌，臂内、外侧肌间隔，臂前区骨筋膜鞘，肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经，肱动脉，尺侧上、下副动脉，肱深动脉。

(2) 肘前区深层结构深筋膜、肱二头肌腱膜、肱二头肌腱、肱桡肌、肱肌、旋前圆肌、前臂外侧皮神经、桡神经、肱动脉、正中神经、桡动脉、尺动脉。

(3) 前臂前区深层结构深筋膜、前臂前区骨筋膜鞘、屈肌支持带、前臂浅层诸肌、前臂深层诸肌、桡血管神经束、尺血管神经束、正中神经血管束、骨间前神经血管束、前臂屈肌后间隙。

三、解剖步骤及方法(一) 尸位取尸体仰卧位，上肢外展，手掌向前。

(二) 扪认体表标志结合活体，逐一扪认各区的体表标志。

(三) 皮肤切口及剥皮1.臂前下横切口在肱骨内上髁连线的下方3,4横指处作一横切口。

2.腕前横切口沿腕前近侧横纹绕腕做环形切口，切口勿过深。

3.臂前纵切口从臂前上横切口中点至腕前横切口中点做一纵行切口，注意切口不可过深，以免损伤深面的结构。

4.将各皮片按剥皮法剥离后翻向两侧，显露浅筋膜。

(四) 浅筋膜的解剖观察1.头静脉和前臂外侧皮神经循已解剖出的头静脉,沿肱二头肌外侧沟向下追踪，修洁头静脉至前臂远端桡侧缘，保留头静脉，观察其在臂部、肘部及前臂的位置。

肘关节手术入路2016-06-07 00:29骨关节空间推荐100次肘关节本文原载于《中华解剖与临床杂志》2015年第3期肘关节是连接上臂和前臂，控制手在空间中位置的重要解剖结构。

随着对肘关节解剖学和临床相关问题认识的逐步深入，成人肘关节外科治疗得到迅速发展。

作为手术者，只有熟悉肘关节组成、结构特点、肌肉配布、血管神经的走向及变异等，才能在手术前做到心中有数，避免术中不必要的损伤，保证手术顺利进行。

本文主要介绍与肘关节手术入路相关的解剖关键点以及典型的手术入路，以助临床医生对肘关节手术有更深入理解。

1肘关节的解剖1.1骨性结构肱骨远端形态极不规则，其解剖形态与其功能密切相关。

肱骨远端的三柱理论将肱骨远端分为内、外侧柱和滑车(图1)[1]。

内侧柱与肱骨干约有45°的成角，其远端形成内上髁。

内上髁为前臂屈肌群和内侧副韧带前束、后束的附着点。

外侧柱与肱骨干约成20°角，延伸到远端包含肱骨小头。

外侧柱后方扁平，易于放置内固定钢板，同时由于外上髁体表容易触及，常作为设计手术切口的标志。

外侧柱远端外上髁是外侧副韧带复合体、旋后肌和伸肌群的附着点。

滑车作为三柱结构中拱的连接部分，其中央沟与尺骨近端的半月形滑车切迹相吻合。

在肱骨远端骨折的手术中，重建三柱的三角形稳定性和恢复滑车的宽度极为重要。

肱骨远端前内侧有冠突窝，外侧有桡骨窝，后面有鹰嘴窝。

在冠突窝和鹰嘴窝之间，90%的人群只隔着薄层骨[2]。

桡骨近端接近一个椭圆柱体。

在前臂旋前过程中，桡骨头外移使桡骨远离尺骨，为桡骨粗隆让出空间，更好地完成前臂旋转活动[3]。

桡骨头上表面有与肱骨小头相适合的圆形凹陷。

桡骨头内侧表面存在一切迹，以适应肱骨小头内侧的髁-滑车沟。

桡骨粗隆在前臂完全旋前时位于后方，因此允许经后方入路修复肱二头肌键止点[4]。

尺骨近端是尺骨最坚强部分，由上方的鹰嘴和下方的冠突共同构成滑车切迹，是肘关节最重要的骨性稳定结构。

肱三头肌止点位于鹰嘴背面。