护理不良事件的类型
(1)病人在住院期间发生跌倒、 用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤以及其他与病人安全相关的 护理意外; (2)诊断或治疗失误导致患者 出现严重并发症、非正常死亡、 严重功能障碍、住院时间延长或 住院费用增加等医疗事件; (3)严重药物不良反应或输血 不良反应;
(4)因医疗器械或医疗 设备的原因给患者或医 务人员带来的损害; (5)因工务人员或陪护 人员的原因给患者带来 的损害; (6)严重院内感染;
危害
增加病人痛苦
增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉
容易发生的护理不良事件
1、错用、漏用毒、麻、限、剧 毒药及特殊治疗用药。 2、易过敏药物,错注入或未按 规定作过敏试验即给药。 3、输液输错病人、药物、剂量 或输入发霉、变质、过期液体。 4、外用药物使用不当或配错浓 度,引起的灼伤等。 5、药物错发、误服、误注。
6、执行查对制度不认 真、打错、发错药。 7、监护失误,特殊药 物静脉输液外渗、外漏。 8、血型不合的输血、 溶血反应、输入污染、 过期血液。 9、输血、输液引起血 液倒流失血或装置脱落、 丢失液体或更换不及时 导致空气栓塞。
13、抱错婴儿,经发现及时换回者。 14、未及时发现病人意外脱管者。 15、病人身份识别错误。 16、因无菌操作不严,造成不良后果等。 17、在院病人摔倒。 18、病人走失或私自离院。 19、病人有自杀倾向未及时发现,导致自杀行为。 20、因管理不善,致使在急诊抢救工作中,发生器 材失灵,执行医嘱不及时,以致影响治疗。
预防措施
1、严格执行护理查对制度; 2、严格执行分级护理制度,密切观察 病情变化。对老、幼、昏迷病人,按 需要加防护栏,躁动病人使用保护性 约束防止坠床,精神异常及有自杀倾 向病人防止意外的发生。 3、对于有发生危险的病人要及时向病 人及其家属宣教注意事项,安放护理 安全标识 4、加强各种药品管理,注射药与内服 药,内用药与外用药分开放置,药瓶 标签与内装药物相符,药品定期检查。 尤其做好多毒、麻、剧限药品的管理。