高龄老年冠心病诊治中国专家共识冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是影响高龄(≥80岁)人群健康的主要原因之一。
其患病率随增龄而增加，我国高龄老年冠心病患者亦日益增多[1]。
根据《2015年中国卫生和计划生育统计年鉴》，我国人群2002—2014年急性心肌梗死(AMI)病死率上升，并随增龄而增加，40岁开始上升，其递增趋势近似于指数关系，80岁及以上人群AMI病死率增加更为显著。
75岁～、80岁～和85岁以上年龄组AMI病死率增幅：城市男性分别是84.68/10万、207.26/10万和685.94/10万；城市女性分别是66.36/10万、215.10/10万和616.25/10万；农村男性分别是225.92/10万、347.04/10万和801.04/10万；农村女性分别是177.62/10万、348.69/10万和804.85/10万。
因此，高龄人群冠心病的防治任务日趋严峻。
冠状动脉粥样硬化的发生和发展是多种因素作用的结果，随增龄逐渐加重，由于高龄患者常合并高血压、高脂血症、糖尿病等多种危险因素，冠状动脉病变常呈多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞病变等[2,3,4]，易于发生心肌梗死，AMI患者血运重建治疗成功率低、出血和感染并发症发生率高，导致患者预后不良[5,6]。
此外，高龄冠心病患者临床表现常不典型，且体弱、脏器功能减退等影响定期检查，临床漏诊率和误诊率高达65％[7]。
为更好地规范高龄冠心病患者的治疗，提高临床诊治水平，中华医学会老年医学分会组织国内专家就高龄老年冠心病常见类型稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征(ACS)的临床特点、风险评估及处理原则制定以下共识，供临床医生参考。
高龄患者稳定性冠心病诊治特点稳定性冠心病的特点是发生可逆性的心肌需氧和(或)供氧不匹配，与缺血或低氧有关，通常由运动、情绪或其他负荷状态诱发，可重复出现，但也可呈自发性发作。
临床表现包括劳力性心绞痛、血管痉挛所致静息性心绞痛、无症状性心绞痛、缺血性心肌病等。
1 诊断措施选择1 心电图：普通心电图是稳定性冠心病诊断中的首选项目，但对阴性结果的判读应慎重，因为有可能合并其他问题造成心电图对缺血反应不敏感，与症状相关的心电图动态改变有助于诊断。
24 h动态心电图有助于提高心肌缺血的检出率，建议对疑诊冠心病的高龄患者常规应用。
2 负荷试验：负荷试验包括平板运动心电图和药物负荷超声心动图、心肌核素等。
在稳定性冠心病中，高龄人群行运动负荷心电图及负荷影像等检查困难较大，因为肌肉力量不足等问题，常会造成假阴性[8]；而因为合并存在既往心肌梗死或左心室肥厚等问题，假阳性也比较常见。
虽然年龄不是运动负荷试验的绝对禁忌证[9]，但80岁及以上患者原则上不建议做运动负荷试验。
如果确有必要，建议行药物负荷试验，如腺苷负荷心肌核素，但检查过程中应密切监测患者的症状、体征及心电图变化。
负荷试验亦可提供预后信息，负荷试验阴性提示1年预后良好[10]。
3 冠状动脉CT：适应证：(1)冠心病诊断；(2)经皮冠状动脉介入(PCI)术前及术后评价；(3)冠状动脉旁路移植(CABG)术评价；(4)非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价；(5)电生理射频消融术前诊断；(6)心肌病的鉴别诊断。
注意事项：(1)对于64排以上的CT，建议心率低于70次/min，双源CT建议低于90次/min。
高龄人群的心律失常发生率较高，如频发期前收缩和心房颤动者，视心室率快慢及临床医师和患者的意愿决定是否进行扫描，不能保证检查的图像质量是否满足诊断要求时，建议与患者达成文字共识。
建议服用β－受体阻滞剂以稳定心率。
高龄人群的呼吸和屏气能力较弱，检查前的呼吸训练尤为重要。
(2)对比剂的使用参考使用指南，高龄人群肾功能不全发病率较高，需更精细地使用对比剂，必要时水化。
(3)高龄人群普遍存在冠状动脉钙化的现象，影响冠状动脉管腔狭窄判读的准确性。
严重钙化节段(钙化积分大于100分)导致冠状动脉CT诊断冠心病的特异性和阳性预测值下降[11]，高龄患者检查失败和并发症发生率更高。
4 冠状动脉造影：冠状动脉造影仍是稳定性冠心病诊断的"金标准" 。
高龄增加冠状动脉造影风险，然而，即使年龄＞75岁的患者有生命危险的风险仍然＜0.2％，其他严重恶性事件的风险＜0.5％。
法国一项队列研究入选了522例80岁以上诊断为冠心病的患者，其中97例稳定性心绞痛，其余为ACS，但即使含有病情更复杂的急诊人群，这一队列单纯接受冠状动脉造影的患者未出现局部或全身并发症，表明冠状动脉造影在高龄人群仍较为安全[12]。
80岁以上患者冠状动脉造影适应证的掌握应更为严格。
高龄患者肾功能减退，合并用药如二甲双胍等药物的比例高，故在冠状动脉造影围术期的处理应注意。
2 治疗措施1 药物治疗：药物治疗是慢性稳定性冠心病治疗的主要措施，缓解缺血症状和改善远期预后是主要原则。
2 PCI治疗：PCI的适应证参照《慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南》。
研究结果显示，与药物治疗比较，75岁以上稳定性冠心病患者(平均80岁)再血管化治疗获益更多。
PCI治疗组早期PCI风险轻度升高，但是药物治疗组因为缺血症状加重或顽固不缓解造成的后期再住院和再血管化高达50％[13]，1年时的病死率、症状及生活质量类似[14]，4年时早期PCI治疗组获益更多[15]。
对于高龄稳定性冠心病患者，在充分药物治疗基础上，如无缺血发作的证据，不建议积极行PCI治疗。
如仍有反复心绞痛发作，PCI 治疗能够带来生活质量和生存率的获益，在个体化评估的前提下应持积极态度[16]。
注意事项：(1)高龄稳定性冠心病患者应充分平衡风险，90岁以上患者原则上不建议行介入诊断和治疗，以药物治疗为主，除非发生ACS；(2)高龄冠心病患者常多支血管病变共存，有条件可采用冠状动脉血流储备分数、血管内超声等腔内影像检查，以解决罪犯血管为原则；(3)注意围术期的血糖、血压等管理，高龄患者建议常规采用桡动脉入路，同时注意预防对比剂肾病[17]；(4)高龄患者治疗依从性差，后续接受抗凝治疗(如因心房颤动)、有创操作的几率增加，长期抗血小板治疗会造成出血风险增加，应根据情况个体化治疗，或者选择双联抗血小板治疗时间短的新型药物涂层支架或裸金属支架。
3 CABG：高龄稳定性冠心病患者，如身体条件允许，仍可在必要时考虑CABG。
与PCI治疗比较，CABG术不需要长期双联抗血小板治疗，减少出血并发症的发生。
4 特殊临床情况：包括无症状性冠心病、微血管性心绞痛。
(1)无症状性冠心病：无症状性冠心病是指有心肌梗死病史、血管重建病史和(或)心电图缺血证据；冠状动脉造影异常或负荷试验异常；无相应症状。
对既往有明确冠心病病史的患者，应定期复查，尽早发现无症状性心肌缺血。
对80岁及以上的高危患者，建议行动态心电图和冠状动脉CT。
对确诊无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。
对慢性稳定性心绞痛患者血运重建改善预后的建议也适用于无症状性冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据[18]。
(2)微血管性心绞痛：微血管性心绞痛是稳定性冠心病的一个特殊类型，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或负荷试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外心外膜冠状动脉痉挛。
微血管性心绞痛的治疗主要是缓解症状。
硝酸酯类药物对半数患者有效。
如果症状持续，可联合使用长效钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂。
伴高脂血症应使用他汀类药物，患高血压加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物，有助于改善基础内皮功能障碍。
也可试用尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪[18,19]。
中医中药治疗研究结果显示，注射用丹参多酚酸盐具有保护内皮、调节钙通道的作用，可改善高龄冠心病患者微血管心绞痛症状[20]。
5 高龄冠心病患者运动和康复：运动和康复可使高龄患者获益。
美国一项对60 000例老年住院的冠心病患者5年随访研究结果显示，心脏康复组5年病死率较非心脏康复组减少2l％～34％，且不论康复次数多少均可获益[21]。
冠心病的康复分为三期，即院内康复期、院外早期康复或门诊康复期及院外长期康复期。
三个阶段的评估、康复措施、康复目标不尽相同，具体可参照中华医学会心血管病分会2013年发布的《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[22]和即将发布的《高龄稳定性冠心病运动康复专家共识》。
高龄患者ACS的诊治特点ACS是一组以急性心肌缺血为共同特征的临床综合征，包括不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。
高龄ACS患者因其病变特点，病死率高于其他年龄组，一方面由于高龄患者ACS早期及时诊断比较困难；另一方面未给予理想的、及时的治疗，降低了治疗获益[23]。
由于高龄患者进行前瞻随机对照研究难度较大，目前只能结合最新的国内外相关指南和临床研究结果，形成共识性的意见，希望能提高高龄ACS患者的临床获益。
1 高龄患者ACS的诊断特点高龄患者ACS的发病机制与其他年龄组无区别，冠状动脉病变常呈现多支血管多部位弥漫病变的特点，临床表现为NSEMI的比例较高。
建议所有可疑心绞痛症状反复发作、持续不缓解，伴或不伴血流动力学不稳定的高龄患者住院观察动态心电图和心肌标记物的变化，并结合其他检查手段及时确诊。
1 临床症状：临床症状对判断ACS发生具有重要的临床意义，但高龄患者出现典型心绞痛症状的比例低于其他年龄患者。
由于患者本身的疼痛阈值变化、合并糖尿病等影响内脏感觉神经、骨关节肌肉合并症而服用非甾体类抗炎药物的原因，其他消化系统、呼吸系统、神经系统的慢性疾病的干扰，使多数高龄患者不能明确是否发生心绞痛，甚至呈现无症状的ACS。
2 心电图：心电图ST－T段改变是确定ACS诊断及分类、预后判断的主要依据。
高龄患者多数在发病时心电图变化与其他年龄组表现类似，但部分患者合并有器质性或非器质性的室内传导阻滞而掩盖了ST－T段的变化。
此外，由于高龄患者膳食状况较差，或受到医源性治疗的影响(利尿剂、钙剂等)，合并慢性代谢性疾病等情况，电解质紊乱尤其是血钾和血钙水平异常，常导致心电图ST－T段异常表现，需要注意鉴别。
3 心肌标记物：肌钙蛋白I或肌钙蛋白T在ACS的诊断过程中具有决定性的作用，是区分UA和AMI的关键证据，但仅提示心肌损伤。
临床上常见的非ACS引起心肌损伤原因分为心源性和非心源性。
心源性常见于快速性心律失常(心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速等)、慢性心力衰竭和部分特异或非特异性心肌病；非心源性多见于脱水、休克、重症感染、严重肾功能不全等情况。
4 其他：体格检查在可疑ACS患者中可能无特异性发现。
有条件的医疗单位应进行床旁超声心动图检查有利于诊断和鉴别诊断。
