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心肌声学造影评价心肌血流灌注与冠状动脉狭窄的关系张少文;董少红;石丹;翟丽华;吴瑛【期刊名称】《放射学实践》【年(卷),期】2004(19)3【摘要】目的:前瞻性研究心肌声学造影(MCE)评价冠心病局部心肌血流灌注与冠状动脉狭窄的关系.方法:用间歇二次谐波、脉冲反转显像综合技术对48例经冠状动脉造影检查证实的冠心病患者行静态MCE检查.采用16段划分法,对心肌显影进行目测半定量计分(MCS)分析.计分方法:回声均匀性增强,显影时间≤90s为1分;回声低淡不均匀,显影延时(>90s)为0.5分,充盈缺损为0分.结果:以冠状动脉造影冠状动脉直径狭窄≥50%为诊断标准,MCE检出冠状动脉狭窄的符合率为88%(k=0.75).MCS与冠状动脉狭窄程度相关性差(r=-0.17).结论:MCE技术能较准确的预测冠状动脉狭窄,但心肌显影程度并非与冠状动脉狭窄程度一致,因除狭窄程度外,与狭窄的范围、侧支循环、心肌微血管病变以及心肌声学造影的触发间期也有一定的关系.【总页数】3页(P167-169)【作者】张少文;董少红;石丹;翟丽华;吴瑛【作者单位】518020,广东,暨南大学医学院第二附属医院,深圳市人民医院超声科;518020,广东,暨南大学医学院第二附属医院,深圳市人民医院心内科;518020,广东,暨南大学医学院第二附属医院,深圳市人民医院心内科;518020,广东,暨南大学医学院第二附属医院,深圳市人民医院心内科;518020,广东,暨南大学医学院第二附属医院,深圳市人民医院超声科【正文语种】中文【中图分类】R445.1;R814.83;R541.4【相关文献】1.谐波能量多普勒间歇成像心肌声学造影评价犬正常心肌血流灌注的实验研究 [J], 韩治宇;简文豪;陈翠京;牛海燕;张轻;丁桂春2.心肌声学造影时间-强度曲线参数定量评价心肌血流灌注的重复性研究 [J], 袁霞萍;王新房;刘望彭;康春松3.血流储备分数联合心肌声学造影评价硝酸甘油对冠状动脉瘤样扩张患者血流储备及心肌灌注的影响 [J], 朱茜;陈莎莎;宁忠平;丛欣鹏;李新明4.超声心肌声学造影评价冠状动脉狭窄程度对心肌灌注的影响 [J], 王红;黄岚;晋军;宋耀明;耿召华;赵刚;高云华;刘政;杨莉5.心肌声学造影评价慢性心肌缺血血流灌注的实验研究 [J], 周蕾;许迪;姚静;金玉;唐晓霞;陈莉;雍永宏因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
·综述·心脏声学造影是将超声心动图和声学造影技术结合的一种新型心血管造影技术，包括右心声学造影和左心声学造影，其中左心声学造影包括左室声学造影（left ventricular opacification，LVO）和心肌造影超声心动图（myocardial contrast echocardiography，MCE）。
近年来左心声学造影的临床应用越来越广泛，国内外已陆续发布了心脏声学造影临床应用的相关指南。
本文结合国际最新的指南推荐及国内专家共识，对左心声学造影的临床应用进展进行综述。
一、超声造影剂（ultrasound enhancing agent，UEA）UEA为可压缩、大小及密度不同、孔径约1.1~4.5μm的微气泡，因此能够顺畅地通过肺循环而不破裂。
由于微气泡内含的气体分子量较高，其水溶性和弥散性能均较差，故持久性较强，通常被包覆在柔软外壳内，由浅静脉系统进入，透过右心及肺循环进入左心，再经冠状动脉系统入心肌微循环，从而使左室心腔及心肌显影［1］。
当超声波穿过最小的人体血管（毛细血管）时，稳定的微气泡会反射超声波，且不会破坏局部环境，再应用超声成像增强技术（如谐波成像）达到增强左室心腔显影的目的。
研究［2-3］也表明，UEA在增强超声图像显影，以及提高诊断准确率及预测预后方面均具有一定的临床应用价值。
目前临床应用于心脏显像的UEA有3种，即Optison、Definity和Lumason，国内最为常用的Lumanson也称为声诺维，使用前需将声诺维冻干粉与配套的5.0ml生理盐水混合后剧烈摇晃30s，得到白色乳状微泡混悬液，使用时穿刺肘前静脉，建立静脉通道。
但声诺维在LVO和MCE检查中的使用方法有一定区别。
《中国心血管超声造影增强检查专家共识》［4］指出，进行LVO检查时，需将机械指数（MI）调为低MI（<0.3）或超低MI （<0.2），团注微泡混悬液0.2~0.3ml，随后缓慢推入5.0ml生理盐水冲洗至少20s，注入造影剂30s后左室开始显像，需在心尖切面观察，待造影剂在心肌充盈稳定后，使用闪烁成像破坏微泡；采集的连续动态图像至少应包括1个完整心动周期的心尖左心声学造影的临床应用进展解娇阳何怡华谷孝艳摘要心脏声学造影是将超声心动图和声学造影技术结合的一种新型心血管造影技术，包括右心声学造影和左心声学造影。
冠心病诊断与治疗研究进展冠心病是由于冠状动脉狭窄或闭塞导致的心肌缺血性疾病，是危及人类健康的一种严重疾病。
近年来随着医疗技术的不断发展，冠心病的诊断和治疗也取得了许多进展。
1. 诊断方法的进展（1）冠状动脉造影技术：冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”，通过检查造影结果，可以明确病变部位和程度。
在造影技术方面，进展主要在行动脉造影（CTA）和磁共振造影（MRA）方面，这些技术在放射线暴露和病人负担方面较传统冠状动脉造影有优势。
（2）心肌灌注显像技术：心肌灌注显像技术是一种无创的检查方法，可以监测心肌的血液灌注情况，对于早期冠心病的诊断具有很大的作用。
心肌灌注显像技术包括单光子发射计算机体层成像（SPECT）和心脏CT灌注成像（CTP）等，这些技术能够较好地评估心肌缺血程度。
（3）生物标志物诊断技术：生物标志物是一种指示机体生理或病理状态的物质，在冠心病诊断中使用的最多的生物标志物是血清肌钙蛋白（cTn）和心肌特异性肌酸激酶同工酶（CK-MB），通过检查这些生物标志物的含量，可以评估心肌损伤的程度和部位。
（1）介入治疗：介入治疗是一种通过导管技术将支架插入到狭窄部位，以扩张狭窄部位并恢复动脉血流的方法。
随着支架技术和药物的不断改进，介入治疗已成为冠心病治疗的主要方法。
目前，药物洗脱支架（DES）的应用已经成为介入治疗的主流。
（2）外科手术治疗：外科手术治疗主要是冠状动脉旁路移植术（CABG），它通过搭桥使血液绕过狭窄部位，恢复心脏血流。
CABG适用于多支血管病变或支架置入无效或不适用的患者，但手术创伤大，恢复周期长。
（3）保守治疗：保守治疗主要针对中度或单支血管病变的患者，采用药物治疗、减轻心脏负担、控制病情发展等方法来缓解症状。
总之，随着医疗技术的不断进步，冠心病的诊断和治疗也在不断改进。
未来，随着新技术和新药物的不断问世，我们有信心更好地预防和治疗冠心病。
冠心病诊断与治疗研究进展1. 引言1.1 冠心病诊断与治疗研究进展概述冠心病是一种常见的心血管疾病，是由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血、缺氧而导致的一系列心血管症状，包括胸痛、心绞痛甚至心肌梗塞等。
随着人类生活方式的改变和社会压力的增加，冠心病的发病率逐渐呈上升趋势，成为严重威胁人们健康的疾病之一。
冠心病的诊断与治疗一直是医学界关注的焦点，随着科技的不断进步和医学研究的深入，冠心病诊断与治疗方法也得到了很大的提升。
近年来，肿瘤标志物、心肌损伤标志物、心电图、超声心动图、核素显像等检测方法的发展，为早期诊断提供了更多的选择，使冠心病的诊断更加准确、及时。
在治疗方面，药物治疗、介入治疗、手术治疗等方法也取得了长足的进步，使患者的生活质量得到了很大的提高。
心血管病防治工作的加强也为预防冠心病的发生提供了更多有效的手段。
本文将对冠心病诊断与治疗的研究进展进行综述，希望能为冠心病患者及医护人员提供更多的参考和帮助。
2. 正文2.1 冠心病的流行病学特征研究冠心病是一种常见的心血管疾病，主要是由于冠状动脉发生粥样硬化或血栓形成导致心肌供血不足而引起的。
根据世界卫生组织的数据显示，冠心病是全球范围内造成死亡人数最多的疾病之一。
对冠心病的流行病学特征进行研究具有重要意义。
根据研究表明，冠心病的发病率与年龄、性别、遗传因素、生活方式等多个方面有关。
一般来说，随着年龄增长，冠心病的发病率也会逐渐增加，尤其是在中老年人群中较为常见。
男性患冠心病的风险要高于女性，可能与男性更容易受到心血管危险因素的影响有关。
遗传因素也是影响冠心病患病率的重要因素之一，有家族史的人群患病风险明显增加。
生活方式因素也在冠心病的发病中起着至关重要的作用。
不良的生活习惯，如高脂高糖饮食、缺乏运动、吸烟等，都会增加患冠心病的风险。
改善生活方式、控制危险因素对于预防冠心病至关重要。
冠心病的流行病学特征研究为我们更好地了解这一疾病的发病规律提供了重要依据，也为预防和治疗冠心病提供了指导性意义。
超声造影技术在心血管疾病中的应用现状和趋势心血管疾病是一类危害极大的疾病，全球范围内是一种常见疾病，严重影响着人民群众的健康。
针对这种疾病，人们一直在探索更加高效和精准的治疗方法。
目前，超声造影技术作为一种新型的无创诊断方法，正在受到越来越多医生的关注，其在心血管疾病中的应用也日益普及。
1. 超声造影技术的基本原理超声造影技术是一种基于超声波与物质的相互作用原理的诊断技术。
通过注射一定的超声造影剂，使得心血管内部显影，从而实现对心脏、血管的检查。
超声造影剂主要是由气体微泡和其它材料组成，能够引发强烈的超声反射。
当该剂注射进入到心血管之中后，它能够产生一系列的共振、回声等现象，通过这些反应，就可以清晰地观察到心脏、血管等器官内部的构造和活动情况。
2. 超声造影技术在心血管疾病中的应用目前，超声造影技术在心血管疾病领域的应用非常广泛。
下面，我们就来简单介绍一下它在该领域的应用情况。
2.1 立体成像超声造影技术可以通过三维成像的方式，对心脏病变进行立体可视化。
这种方法不仅能够更加直观地观察到心脏的内部结构，而且对于复杂的病变情况，也可以提供更加准确的诊断和治疗方案。
2.2 评估心脏功能超声造影技术可以在对心脏进行检查时，精确测量心脏的大小、内部腔隙和心肌收缩情况等参数，从而判断心脏功能是否正常。
尤其是在诊断心肌缺血、心肌病等疾病时，这种方法更加准确。
2.3 评估冠脉病变超声造影技术可以对冠脉进行检查，评估冠脉的狭窄程度、血流速度等指标，也可以观察到冠脉内部的血栓、斑块等异常情况，对于冠心病、心肌梗死等疾病的诊断具有重要意义。
3. 超声造影技术发展趋势超声造影技术在心血管疾病中的应用已经比较成熟，但是在技术上还有很多发展空间。
以下是一些相关领域的技术趋势：3.1 高频率超声成像技术目前，超声波成像技术的成像分辨率还有待进一步提高，而高频率超声成像技术可以提供更高清晰度的成像。
未来，这种技术有望成为超声造影技术的主要发展方向之一。
右心声学造影在复杂心血管疾病中的价值研究和应用推广1. 引言1.1 右心声学造影在复杂心血管疾病中的价值研究和应用推广右心声学造影是一种通过超声波技术对右心腔、右心瓣膜和右心舒张功能进行实时评估的检查方法。
随着心血管疾病患者数量的增加，复杂心血管病例的出现越来越常见，传统的心脏造影术在这些病例中存在诸多局限性，因此右心声学造影作为一种无创性、安全性高、易操作且具有高分辨率的检查手段受到了广泛关注。
在复杂心血管疾病中，右心声学造影具有独特的优势。
通过该技术可以清晰地观察到右心腔和瓣膜的解剖结构、功能状态及血流动力学参数，对于冠心病、心房颤动、心脏瓣膜病和先天性心脏病等心血管疾病的诊断和治疗起到了重要的辅助作用。
本文旨在系统性地总结右心声学造影在复杂心血管疾病中的应用研究情况，探讨其在临床诊断和治疗中的意义，同时提出推广应用的建议，为医疗工作者提供参考。
通过对相关文献的深入分析和总结，可以更全面地了解右心声学造影技术的特点和优势，为进一步推动其在临床实践中的应用提供理论支持和指导。
右心声学造影在复杂心血管疾病的诊断和治疗中具有重要的临床应用前景，将为患者带来更准确、更有效的医疗服务。
2. 正文2.1 右心声学造影技术简介右心声学造影是一种通过声学技术对右心脏进行检测和观察的方法。
它可以提供关于右心室结构、功能、血流动力学以及心脏瓣膜的详细信息。
右心声学造影在临床上广泛应用于心血管疾病的诊断和治疗，尤其在复杂心血管疾病中具有重要的临床意义。
右心声学造影的实施过程包括以下几个步骤：首先，通过超声探头将声学凝胶涂抹在患者的胸部，然后将探头放置在适当的位置进行成像。
接着，医生可以通过超声波影像清晰地观察右心脏的结构和功能，包括右心室的收缩和舒张过程、心内膜结构、心房和心室之间的瓣膜情况等。
最后，通过分析这些影像，医生可以得出对患者心血管疾病的诊断和评估。
右心声学造影技术具有非侵入性、安全可靠、重复性好等优点，能够为医生提供详细的心脏结构和功能信息，对于复杂心血管疾病的诊断和治疗具有重要的帮助。
冠心病冠脉微循环障碍检查手段的研究进展（2020完整版）近年来，随着对冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（CHD）发病机制及诊疗手段认识的深化，人们发现仅解决心外膜冠脉血管的病变并不能完全解决所有CHD患者的症状及预后。
随之冠脉微循环障碍(CMD) 便逐渐引起了人们的高度关注［1］，但CMD目前尚缺乏完全可靠的检查手段以有效指导临床治疗及预后，因而对其检查方法的重视与完善便显得尤为紧迫。
下面笔者便就CMD现有的检查手段作一综述。
1 CMD 的定义、分类及评价指标CMD是指冠状前小动脉、微小动脉等共同组成的冠脉微循环系统受到一种或多种致病因素影响后，结构和(或)功能异常而导致心肌血液供需失衡，最终出现心肌缺血、心力衰竭及心律失常等表现的一种临床综合征［2］。
前小动脉直径为100～500 μm，微小动脉直径＜100 μm，其在冠脉造影时均不能显示。
按其发生的临床基础可分为四种类型：无心肌疾病和阻塞性冠脉疾病的CMD；阻塞性冠脉疾病的CMD；心肌疾病的CMD；医源性CMD，包括PCI术后、冠脉旁路移植术后及心脏移植术后等［1］。
2017年我国学者在CMD专家共识中将之分为三种类型：不合并阻塞性冠脉疾病的CMD、合并阻塞性冠脉疾病的CMD 及其他类型CMD[3]。
目前，虽然心内膜心肌活检可观察小冠脉，但因其有高度侵入性，且对微循环不能进行功能评估而难以在临床应用，所以现多以测量冠脉血流量( CBF) 和冠脉血流储备(CFR)来评估冠脉微循环。
对于CHD患者，心外膜动脉阻塞性疾病常常与CMD共存[4]。
而CFR 降低在没有心外膜阻塞性狭窄的情况下，作为CMD的标志才比较可靠。
这是因为CFR是通过静脉注射半衰期短的腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱等内皮依赖性血管扩张剂[5]，对心外膜大动脉和冠脉微循环实现最大血管舒张时，对其流量进行综合测量而获得的CBF 或心肌血流量(MBF)与基线时相应指标的比值。
但临床中，很难区别这两种情况对心肌灌注的影响。
•专家论坛•腺苷负荷心肌声学造影的临床应用吴爵非 吕创业 唐颖 张建琴DOI ：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2019.10.002作者单位：510515 广州，南方医科大学附属南方医院心血管内科通信作者：吴爵非，Email ：juefeiwu82@ 随着心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography ，MCE ）技术在临床实践中的推广应用，负荷超声心动图联合MCE 已成为临床诊断冠心病的重要方法，MCE 技术在负荷超声心动图的过程中既可以提高室壁运动异常的识别能力，又可以带来额外心肌血流灌注的信息，对冠心病诊断及预后评估具有重要价值。
其中，腺苷作为一种扩血管的负荷源，腺苷负荷MCE 可以更好地评估心肌灌注情况，除可判断冠状动脉不同程度的狭窄，还可提供心肌血流储备等信息，近10余年其临床应用价值不断提高。
本文就腺苷负荷MCE 的临床应用作一综述。
一、腺苷药理学作用（一）生物学特性腺苷，又称腺嘌呤核苷，产生于人体心肌细胞、血管内皮细胞及血管平滑肌细胞。
外源性腺苷半衰期短，通常不超过10 s ，静脉给药后可迅速进入血液循环，然后由红细胞和血管内皮细胞摄取而清除。
腺苷受体主要有4型：A1、A2a 、A2b 和A3。
激活A1受体与负性变时、变力、变传导效应有关，可引起房室传导延迟，导致短暂性房室传导阻滞，通常可用于治疗某些室上性心动过速。
激活A2a 受体可通过生成环磷酸腺苷（cAMP ）、激活钾通道和减少细胞内钙摄取引起冠状动脉扩张，同时可抑制血小板聚集。
激活A2b 、A3受体可通过促进肥大细胞脱颗粒介导支气管痉挛，从而可能导致呼吸急促及哮喘发生［1］。
（二）主要作用机理腺苷是一种非常重要的冠状动脉血流调节介质。
心肌组织缺血缺氧时可产生大量腺苷，腺苷通过非选择性作用于血管平滑肌细胞壁的A2a 受体，产生显著的扩张冠状动脉效应，从而增加冠状动脉血流量，保证心肌细胞的血供。
心肌声学造影在冠心病诊疗中的研究进展?1372?.综述.心肌声学《临床荟萃》2005年12月5日第2O卷第23期ClinicalFocus,December5,2005,V ol20,No.23造影在冠心病诊疗中的研究进展杨军,杨源,肖践明(昆明医学院第一附属医院心内科,云南昆明650032)关键词:冠状动脉疾病;心肌声学造影;诊断;治疗中图分类号:R541.4文献标识码:A文章编号:1004—583X(2OO5)23—1372—04心肌声学造影(myocardialcontrastechocardiography,MCE)是指直接经冠状动脉或外周静脉注射含微气泡的声学造影剂,当微泡通过心肌微血管床时,用二维或多普勒超声技术接收微气泡的反射信号,从而使心肌微循环显影.近年来,随新型声学造影剂的不断推出及超声显像技术的发展,使心肌声学造影取得突破性进展,运用MCE观察心肌血流灌注, 评定冠脉血流储备及冠脉血运重建术后疗效等的研究不断深人,现就其在冠心病诊疗中的运用作一综述.1声学造影剂的研究声学造影剂是MCE的决定性因素之一.1968年Gramiak和Shah经心腔注射经振动的生理盐水,观察到主动脉根部显影,首次报道了心脏声学造影现象.1972年Ziskin揭示了该现象的机制是由于液体包裹了气体形成气泡所致, 并认为造影效果取决于液体的物理和化学特性[1].此后,人们开始了声学造影剂的研制.早期的声学造影剂,如二氧化碳,过氧化氢,双氧水等微气核,气泡直径大,不能通过肺循环进人左心室,经静脉注射后仅能产生短暂右心室显影,其用途局限于认定右心腔结构及诊断分流性及返流性疾病.1984年Feinstein等0]首次发明了声振人血白蛋白制作的声学造影剂,使微泡平均直径大大缩小至4～6”m,能通过肺循环毛细血管网进人左心室,使左室显影,但该造影剂持续时间短,不能产生理想的心肌显影.1993年Demaria等[3经静脉注射2的全氟戊烷产生了心肌显像,至此微气泡的气体构成开始得到重视.1995年Poter提出了微气泡气体构成理论[4],认为改变微气泡造影剂的气体构成能产生不同的心腔及心肌显像效果.随着人们对声学造影剂的认识不断深人,微气泡直径大小,外壳构成,气核组成及表面特性等成为研究的重点.迄今为止,研制了两代声学造影剂.第一代声学造影剂:气核成分为空气,由于空气分子量小,弥散性和溶解性高,当空气微泡与血液接触后,易变小,破裂,微泡的散射作用与半径的6次方呈正比,半径的减小将极大影响显影效果,故空气微泡造影剂的主要作用仍为经静脉左室声学造影.其代表有Albunex,1989年由美国Molecular Biosystems公司生产,它是第一个通过美国食品与药品管理局(FDA批)准用于临床的商用左心室声学造影剂.随后德国Shering公司研制的Echovist(SHU454),Levovist(SHU508),Sonovist(SHU563A)也相继用于临床.Levovist是我国第一个批准应用于临床的声学造影剂.国内张远等[5 报道,经静脉注射Levovist,结合采用间歇能量触发成像及多普勒技术,也可观察到良好的心肌显像.第二代声学造影剂:气核成分主要为氟碳气体,分子量大,血液溶解度低,形成的微泡造影剂非常稳定,浓度高,静脉注射后左室造影作用明显强于空气微泡,且能产生清晰而持久的心肌显影.主要有PESDA,Echogen(QW3600),Optison (FSO69),Aerosmes(MRX115),NC100100等.1998年FDA批准上市的第一个含氟碳气体的声学造影剂是Optison.我国第一军医大学南方医院自行研制的”全氟显”,分子结构与Optison相同,心肌显像良好[6].意大利Bracco公司生产的SonoVue(BR一1),一种新型的二代声学造影剂,由磷脂外壳包裹六氟化硫气体组成,微泡直径1～10p.m,平均直径2.5 “m,浓度2×1O个/ml,具有高度稳定性及抗压性,能够明显改善心内膜边缘显像及心肌血流灌注显像效果,临床证实安全,耐受性好[7].2004年已经我国批准应用于临床.理想的声学造影剂应具备以下条件:①经静脉注射能产生良好心肌声学显像;②心肌显像稳定,均匀而持久;③反射性好,衰减伪差小;④无不良反应,剂型稳定,便于保存,运输和使用目前含有大分子量,低溶解度,低弥散度气体的微泡声学造影剂较有前景.2显像技术的研究MCE的发展是由声学造影剂的改进与超声显像技术的进步共同决定的.近年来超声显像技术的新发展改善了图像质量及心肌显影效果.2.1二次谐波显像(secondharmonicimaging,SHI)二次谐波显像的理论基于超声波与微泡的相互作用,在声场中微气泡可产生第二次共振,即二次谐波,只接收二次谐波信号, 不接收组织结构的反射信号,能明显提高微泡造影剂显影心肌微循环的敏感性,改善心肌声学造影显示心肌血流灌注的能力,为临床测定心肌血流灌注提供了有利工具.2.2瞬间反应成像(transientresponseimaging,TRI)1995年Poter等首先观察到MCE中,在恢复暂停的超声波发射瞬间心肌造影效果明显增强.原因在于微泡在声压的作用下瞬间破坏,超声波发射能量越高,照射时间越长,微气泡破坏越明显,短暂超声停歇可减少微泡破坏,使未被声束破坏的新微泡补充灌注心肌,从而增强了心肌显影效果.基于该原理的成像技术即为TRI.二次谐波成像技术与瞬间反应成像技术的结合,促成了间歇谐波成像技术(intermittentharmonicimaging,IHI),使经静脉心肌声学造影得以实现,成为MCE显像技术的革命性发展.2.3多普勒能量组织成像(dopplerpowertissueimaging,DPTI)DPTI是以室壁运动的多普勒组织信号强度为信息来源,以它的平方值表示其能量,得到能量一频率曲线,将曲《临床荟萃》2005年12月5日第2O卷第23期ClinicalFocus,December5,2005,V ol2O,No.23线下面积进行彩色编码,形成二维彩色心肌组织运动图像,能量信号的强弱反映心肌组织的灌注状态.DPTI能有效评价声学造影剂进入冠脉微循环后所引起的心肌细微能量变化,提高心肌灌注的显像能力,清楚显示心肌缺血时的心肌灌注缺损区.2.4脉冲反向成像(pulseinversionimaging,PII)超声探头发射正向脉冲时,还发生与之振幅相同,相位相差180.的反向脉冲信号,心肌组织主要产生线性回声信号,因此,两个相位完全相反的基波脉冲信号的回波信号也是完全相反的同振幅信号,它们相加的结果为零.造影剂微气泡的反射为非线性, 产生非线性回波信号,这两个反相基波信号产生的谐波信号叠加后增强,提高了信噪比,改善了声学造影图像质量.2.5实时成像(real-timeimaging,RTI)1999年出现了实时成像技术,它采用极低的超声发射能量,几乎不破坏造影剂微气泡,保证了较高的成像帧频实时观察心肌灌注成像.同时它兼有闪烁造影显像技术,成像过程中,可以发射一个或几个高机械指数脉冲”打碎”心肌内的造影剂微泡,然后自动转回低机械指数状态,观察再次充盈过程,以正确评估心肌血流灌注情况.其优点是在观察心肌血流灌注的同时可显示室壁运动情况,一次造影过程中可多切面观察同一节段的灌注状态lg],提高了诊断的准确性,成为MCE成像技术的又一里程碑.3定量测定研究心肌声学造影的测量方法分为定性和定量两种.心肌灌注定性分析已相当可靠,定量分析不断完善.最初以目测评分法半定量评定心肌显影的强度,该法主观性强,不准确.此后随造影剂和显像技术的发展及数字减影技术,计算机编码技术的应用,心肌声学造影的定量方法取得了一些进展.定量方法包括利用视频密度计(vedeodensitometry),声学密度(acousticdensitometry,AD)软件及全功能声学密度定量技术(globalacousticdensity,GAD),对造影图像进行空间参数和时间参数的分析,通过同屏连续多帧图像的感兴趣区采样,进行灰阶分析,拟合出时间一强度曲线,计算峰值视频强度(peakintensity,PI),曲线下面积(areaundercurve,AUC),曲线上升,下降速率,来定量局部组织的血流量,估测心肌的血流灌注,反映组织的灌注状态l1.Leistad等测定了不同程度的冠状动脉狭窄时相应部位的AUC,PI,其结果与荧光素微球所测得组织血流量呈良好正相关,认为AUC和PI可定量估计心肌的血流灌注.实时成像心肌造影技术的出现,使心肌声学造影定量评定心肌微循环更加准确,该技术使用微泡破坏补偿法定量测定心肌血流量.持续均速静脉滴注微泡,当视频强度达到最大并保持稳定状态时,使用高能量的超声波破坏微泡,观察其被补充到下一个最大视频强度所需的时间间隔,采用指数函数Y—A(1-e)+C表示高能超声闪烁后的系列图像信号强度与时间的关系.Y是任意时间的心肌视频密度,A是峰值视频强度,反应心肌微血管横截面积,可用于估计心肌的血容量,b为信号增加率(曲线斜率),反应心肌血流速度,t为闪烁后的时间,C为最终信号强度.微泡的补充时间与心肌的血流速度成反比,也可用于定量估计心肌的血流速度,补充时间t与A的乘积可精确定量心肌血流量.Masugata等的研究也表明测定微泡的补偿速度可定量心肌的血流量和冠状动?1373?脉的狭窄程度.4MCE在冠心病领域的应用4.1确定心肌危险区急性冠状动脉闭塞时,该血管供应区的心肌因缺血而易发生坏死的区域称为危险区.由于心肌内存在广泛的侧支循环,冠状动脉闭塞后是否发生及发生多大范围的心肌梗死取决于梗死相关动脉(infarct-relatedartery, IRA)供血区域的范围及该区域的侧支循环,MCE可精确测定危险区面积.Kaul等在左回旋支闭塞的狗模型中,于冠状动脉内注射造影剂微泡后,发现MCE估计的危险区范围与TC一放射自显影结果呈明显正相关.二次谐波触发显像配合持续静脉滴注心肌声学造影剂可评定危险区面积,但需注意触发间期这一影响参数,查道刚等在经静脉持续静脉滴注氟碳造影剂,观察心肌声学造影触发间期对急性心梗危险区范围测定的影响中发现,触发间歇的延长,使造影剂充填时间延长,局部心肌内微泡的数量通过侧支循环得到补充, 直至微泡进出局部微血管达到平衡,声学造影强度达平衡,因此随触发间歇延长,危险区面积逐渐缩小.Mills等应用MCE观察慢性缺血冠状动脉侧支循环的建立,结扎狗左前降支,建立不同程度狭窄模型,于结扎当天及结扎后每隔1O天复查MCE,持续6周,结果显示,危险区心肌显影百分比逐渐减少,结扎42天后,左前降支放射性微粒所测血流较结扎当天明显增加,提示MCE不仅能测定危险区面积,而且能追踪侧支循环的生长.4.2监测心肌再灌注梗死相关动脉IRA的再通常作为急性冠状动脉闭塞再通治疗的终点,但研究表明IRA的再通未必代表实际组织灌注或心肌存活l1.近年来的研究认为, MCE对判断急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction, AMI)后再灌注期间心肌微血管水平心肌组织有无血流,评价心肌存活性和心功能的恢复有极大作用.Rocchi等应用能量多普勒心肌声学造影观察急性心肌梗死AMI患者心肌再灌注,并与核素心肌灌注显像(SPECT)对比,3O例患者AMI第2天利用MCE观察左室16节段心肌灌注,结果显示,能量多普勒超声MCE的敏感性和特异性分别为82和95%,与SPECT结果相似.6周后行二维超声心动图观察室壁运动的恢复情况,AMI第2天无功能但有血流灌注的心肌与无功能无灌注的心肌相比,前者室壁运动恢复较好(P<0.001).MCE还可以从心肌灌注水平评价经皮冠状动脉成形术(PTCA)的效果,指导冠状动脉旁路移植术(cABG)方案的制定,评价CABG是否成功.赵静等报道了Levovist经静脉MCE在CABG疗效评价中的价值,认为MCE为无创评价cABG的疗效提供了简便,安全和可靠的途径.4.3评估存活心肌微血管的声学密度和心肌收缩功能可反映心肌存活性.Ragosta等用MCE随访评价101例AMI患者微血管灌注情况,结果显示心肌梗死后微血管的开放与心肌存活性呈密切正相关.MCE的PI反映血管密度,Ito等研究表明,在陈旧性前壁心肌梗死患者,前壁心肌PI值与后壁心肌PI值之比与前壁收缩功能密切正相关,提示PI可作为估计心梗区心肌存活的指标.Swinburn等采用触发成像观察AMI患者发病3～5天后室壁无运动区的心肌血流灌注情况,并随访观察,结果表明造影剂充填均匀的无运动区3～6个月后功能多有恢复.提示注射造影剂后无运动?1374?《临床荟萃》2005年12月5El第2O卷第23期ClinicalFocus,December5,2005,V ol20,No.23心肌节段出现血流灌注是确认存活心肌的主要方法.张稳柱等_22]应用MCE定量心肌血流判断存活心肌取得满意效果.4.4评定冠脉储备MCE已在临床成功地应用于冠脉血流储备(CFR)的测定.Caiati等_2以冠脉内超声多普勒为对照,用Levovist作造影剂,结合潘生丁扩张血管,经胸谐波彩色多普勒和脉冲多普勒技术相结合,测定56例患者LAD血管扩张前后的血流.结果表明:该方法可准确探测LAD血流,所测CFR值与冠状动脉内超声多普勒测值有良好相关性,相关系数O.88,提示可用于无创性评价冠状动脉血流储备.应用心肌造影实时成像,计算注射血管扩张剂前后指数函数Y—A(1一e)+C中反映心肌血流速度的b值,可测定出CFR值,实现无创评定冠脉血流储备.近来,杨源等静脉滴注苯肾上腺素制作高血压猪模型,对9只非开胸猪持续静脉滴注SonoVue,行实时超声心肌造影,评定血压升高前后CFR的变化,并与荧光微球技术测定的CFR值进行对比,结果表明两种方法所得的CFR值有良好相关性,相关系数O.8, 并且观察到苯肾上腺素导致的高血压可降低心肌超声造影所评定的冠状动脉储备值.提示生理变异如高血压在心肌超声造影评定冠状动脉储备时可能产生一定影响,值得进一步探讨.4.5评定心肌炎性病变近年来大量研究表明捌,心肌缺血缺氧坏死或冠脉有病变时,其内皮细胞首先发生一系列生化变化,释放白细胞趋化因子,使白细胞聚集于病变部位并被激活,产生病变部位的炎性反应,在声学造影剂微气泡表面整合入针对内皮细胞黏附分子的单克隆抗体,使其能特异地黏附于病变部位,利用超声造影显像技术,确定微气泡的聚集部位,可实现无创性早期评定心肌或冠状动脉的病变部位,范围.4.6局部药物或基因转导应用造影剂的特殊表面特性及造影剂微泡所具有的能被超声波破坏的特性使其可以用于局部药物或基因转导.有研究表明,将基因药物整合在微气泡外壳上或包被在气泡内,由于其特殊的表面特性,可黏附于病变部位或被炎性细胞吞噬,利用超声仪接收气泡的反射信号后,发射高能超声击破微气泡,释放基因药物,实现病变心肌,血管的定向治疗.5结语随着声学造影剂的不断改进,超声技术的目益发展和计算机图像处理功能的加强,无创的超声方法评价心肌血流灌注及冠状动脉储备将成为最佳临床选择,研制可携带药物或基因的造影剂,应用微泡的黏附特性研究血管内皮细胞的功能及应用微泡的弹性和共振特征估测心腔和大血管内的压力等MCE新途径的开辟,将会给冠心病的诊治带来广阔的前景.参考文献:EliZISKINMC,BONAKDAPOURA,WIENSTEINDP,eta1. Contrastagentsfordiagnosticultrasound[J].InvestRadiol, 1972,7(6);500.E23FEINSTEINSB,TENCATEFJ,ZWEHLW,eta1.Two- dimensionelcontrastechocardiography.I.Invitrodevelopment andquantitativeanalysisofechocontrastagents[J].JAmColl Cardiol,1984,3(1):14.[33DEMARIAAN,DITTRICHH,KW AN0L,a1.Myocardialopacificationproducedbyperipheralvenous injectionofanewultrasoniccontrastagent(Abstract)[J]. circulation,1993,88(supplI):1.[4]POTERTR,XIEF.Visuallydiscerniblemyocardial echocardiographiccontrastafterintravenousiIectionof sonicateddextrosealbuminmicrobubblescontaininghigh molecularweight,lesssolublegasses[J].JAmCollCardiol,1995,25(2):509-515.I-5]张运,赵静,张薇,等.利声显经静脉心肌灌注显像的方法学和临床应用研究[J].中华超声影像学杂志,2000,9(4);199—201. [63查道刚,刘伊丽,黄晓波,等.一种新的心肌声学造影技术:持续静脉滴注声振微泡的心肌声学造影方法研究[J].中国超声医学杂志,2000,16(4);241-244.[73舒先红,程蕾蕾,潘翠珍,等.司诺维实时声学造影评价心内膜缘和心肌灌注的临床研究[J].中国超声医学杂志,2003,19 (8):576-579.[83PoTERTR,XIEF.Transientmyocardialcontrastafterinitial exposuretodiagnosticultrasoundpressurewithminutedoses ofintravenouslyinjectedmicrobubbles:demonstrationand potentialmechanisms[J].Circulation,1995,92(9):2391—2395.[93MASUGATAH,PETERB,LAFITTES,eta1.Assessmentoftransmuralperfusiongradientbyreal-timemyocardial contrastechorefillingcurves[J].Circulation,2000,102(18suppl1I):540.[1O3周翔,张青萍.声学造影剂对组织灌注功能评价的研究现状[J].中国超声医学杂志,2000,16(6):467—469.[113LEISTADE,OHMORK,PETERsONTA,eta1. Quantitativeassessmentofmyocardialperfusionduringgraded coronaryarterystenosesbyintravenousmyocardialcontrast echocardiography[J].JAmCollCardiol,2001,37(2):624—631.[123MASUGATAH,PETERSB,LAFITTSS,eta1.Quantitative assessmentofmyocardialperfusionduringgradedcoronary stenosisbyreal—timemyocardialcontrastechorefillingcurves [J].JAmCollCardiol,2001,37(1):262—269.[133KAuLs,PANDIANNG,OKADARD,eta1.Contrast echocardiographyinacutemyocardialischemia:invivo determinationoftotalleftventricularareaatrisk[J].JAm CollCardiol,1984,4(6):1272—1282.[14]查道刚,张稳柱,成官迅,等.心肌声学造影触发问期对”危险区”范围测定的影响[J].中国超声医学杂志,2001,17(1);14—16.[153MILLSJD,FISCHERD,VILLANUEV AFS.Coronarycollateraldevelopmentduringchronicischemia:serial assessmentusingharmonicmyocardialcontrastechocardiography[J].JAmCollCardiol,2000,36(2):618—624.[16]KARAGOUNISL,SORENSENSG,MENLOVERL,eta1. Doesthrombolysisinmyocardialinfarction(TIMI)perfusiongrade2representamostlypatentarteryoramostoccludeda~ery?Enzymaticande1ectrocardiographice~dencefromtheTEAM一2study.Secondmulticenterthrombolysistrialof eminaseinacutemyocardialinfarction[J].JAmCollCardiol,1992,19(1):1-10.[17]ROCCHIG,KASPRZAKJD,GALEMATW,eta1. UsefulnessofpowerDopplercontrastechocardiographyto《临床荟萃》2005年12月5日第2O卷第23期ClinicalFocus,December5,2005,V ol20,No.23 identifyreperfusionafteracutemyocardialinfarctionEJ].AmJCardiol,2001,87(3):278—282.赵静,张运,季晓平,等.经静脉心肌声学造影无创性评价冠状动脉旁路移植术疗效的临床研究EJ].中国医学影像技术,2001,17(2):153-154.RAGOSTAM,CAMARANOG,KAULS.Microvascularintegrityindicatesmyocellularviabilityinpatientswithrecent myocardialinfarction:newinsightsusingmyocardialcontrast echocardiographyEJ].Circulation,1994,89(6):2562—2569. ITOH.Noreflowphenomenonincoronaryheartdisease[J3.J Cardiol,2001,37(1):39—42.SW1NBURNJM,LAHIR1A,SENIORR.Intravenous myocardialcontrastechocardiographypredictsrecoveryof dyssynergicmyocardiumearlyafteracutemyocardialinfarction EJ].JAmCoilCardiol,2001,38(1):19—25.张稳柱,查道刚,余梦菊,等.心肌声学造影定量心肌血流判断存活心肌的实验研究EJ].中华心血管病杂志,2003,31(3): 216—219.CA1AT1C,MONTALDOC,ZEDDAN,dZ.New?1375? noninvasivemethodforcoronaryflowreserveassessment: contrast—enhancedtransthoracicsecondharmonicechodoppler [J].Circulation,1999,99(6):771-778.杨源,Barrypeters,AnthonyN,DeMaria.血压变化对心肌超声造影评定冠状动脉储备的影响[J].中华超声影像学杂志, 2003,12(10):48—5O.UNDNERJR.Assessmentofinflammationwithcontrastultrasound[J].ProgressincardiovascularDisease,2001,44 (2):l11-120.LINDERJR,COGGINSMP,KAULS,a1.Microbubble persistenceinthemicrocirculationduringischemia- repersistenceandinflammation:integrin-andcomplement—mediatedadherencetoactivated[eukocytes[J].Circulation, 2000,101(6):668-675.UNGEREC.HERSHE,V ANNANM,ela1.Genedelivery usingultrasoundcontrastagents[J].Ech0cardiography,2001,18(4):355-36l-收稿日期:2005—04—01修回日期:2005—10—31编辑:张雷心肌超声造影联合负荷超声心动图评价冠心病的研究进展黄灿亮,边波,万征(天津医科大学总医院心内科,天津300052)关键词:冠状动脉疾病;超声检查;超声心动描记术中图分类号:R445.1;R540.45文献标识码:A文章编号:1004—583X(2005)23—1375-03冠心病(coronaryheartdisease,CHD)的病理生理机制是冠状动脉狭窄引起心肌供血供氧与耗氧不平衡,从而改变心肌代谢,引起心脏功能障碍,出现临床症状.CHD治疗的关键措施是重建血运.但无论是介入还是搭桥能否显着缓解心绞痛症状,提高心功能,改善预后均取决于狭窄血管供血区是否存在存活心肌及完整的微循环系统.负荷超声心动图(stressechocardiography,SE)和心肌超声造影(myocardial contrastechocardiography,MCE)能简便,经济,无创地用于诊断CHD,鉴别存活心肌和评价心肌微循环灌注,并具有高度敏感性及特异性.二者联合优势互补,使诊断价值进一步提高.1负荷超声心动图1.1SE临床应用SE是利用运动或药物等手段提高心肌耗氧量,使冠脉狭窄区心肌耗氧与供氧失衡,诱发心肌缺血并引起心脏功能障碍.在超声心动图上表现为节段性室壁运动障碍,室壁收缩期增厚率下降等,有助于确诊CHD并初步评价冠脉狭窄程度.运动负荷使超声图像质量下降,因此临床常应用药物负荷超声心动图.常用药物有多巴酚丁胺,腺苷, 潘生丁等.在与核素心肌显像(SPECT)及冠状动脉造影(coronaryarteriography,CAG)等技术比较中显示,药物SE诊断CHD具有良好的敏感性和特异性.小剂量多巴酚丁胺SE可评价存活心肌j.1.2SE局限性SE结果解读依赖于好的声学条件清楚显示心室内膜,亦依赖于操作者经验且带有较强的主观性.应用药物负荷后由于患者呼吸,心率加快,心脏位移明显,图像质量欠佳,尤其在肥胖,存在慢性肺疾患或其它胸壁畸形的患者口].以不能清楚显示心内膜边界大于2个以上节段为图像质量差,在普通二维超声中2O静息超声不能清楚显示心内膜边界,在负荷试验时该比例可上升至30.虽然应用谐波技术可以提高图像质量,但仍存在5%～10的病例图像质量欠满意∞].Hoffman等报道图像质量下降使不同观察者间结果可重复性降至43.MCE有助于提高图像质量,提高诊断准确性,可重复性及效率.2心肌超声造影2.1MCE发展心肌超声造影是经周围静脉或经冠脉注入超声造影剂,随血流进入心腔及心肌,利用造影剂在超声能量作用下发生膨胀,压缩产生超声信号而更清楚的显示心腔轮廓,并可提供心肌血流灌注信息l_5].1968年Gramiak和Shah 将振荡后的生理盐水注入升主动脉,利用其产生的微泡进行声学造影显示主动脉和心腔,是人类第一次对声学造影进行报道.1984年Feistein等应用白蛋白作为造影剂微壳,造影剂得以通过肺循环使左侧心腔声学造影成为可能.90年代以后更加稳定的氟碳气体被引入到声学造影剂制造中, Optison,Definity,Imagent和SonoVue等商用造影剂相继投入临床,使超声评估心肌血流灌注成为可能,开创了MCE时代.目前心肌超声造影技术主要应用于显示心内膜边界和心刀『=1。
