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宽QRS心动过速的鉴别诊断与处理（最全版）宽QRS心动过速（WQT）的鉴别诊断是心内科临床常见的难点之一，虽然近10多年来有多个关于宽QRS心动过速鉴别的流程图可供选择，但由于这些流程图均存在不同程度的可操作性差、易于遗忘等不足，故并未从根本上改变医师们的“望图兴叹”之感。
但凡遇到宽QRS波群心动过速，判断其为室速（VT）还是室上速（SVT）是一个绕不开的问题，两者治疗方法不同，临床预后不同，一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别，其实只要理解了SVT和VT产生的机制，牢记心电图特点，尤其是aVR 导联特点，相信准确区分SVT和VT也并非难事。
本文着重介绍笔者对于宽QRS心动过速鉴别的粗浅体会。
一、宽QRS心动过速的定义、分类及定位：（一）定义：宽QRS心动过速指QRS宽度＞120ms，频率＞100bpm的一类心动过速。
主要包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞(BBB)及SVT通过房室旁路前传。
（二）宽QRS心动过速的分类：分两大类：1、室速（VT ）（起源于His束以下）约占80％。
2、室上速（SVT ）（起源于His束以上）：①伴生理性差传或病理性束支阻滞；②伴旁路前传心室：A－AVRT,AT,AF和Af。
③伴非特异性QRS 增宽：抗心律失常药物、高钾、严重心肌缺血、重度左室肥大等。
（三）室速的分类：（三）特发性室速（ IVT）分类：在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、Brugada和长QT 综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT），占所有室速的10％。
根据起源部位分类： 1、特发性右心室流出道室速（RVOT－VT, 占IVT80％）。
2、左室特发性室速（ILVT,）3、其他部位的室速根据药物反应分类：1、腺苷敏感性室速(RVOT－VT)； 2、维拉帕米敏感性室速 (ILVT)。
宽QRS波心动过速的VCG诊断[关键词] 宽QRS波心动过速；心电向量图；室速；室上速；室内差异传导宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）系指以QRS波时限≥120 ms、心室率＞100次/min为基本特点的一类快速性心律失常[1-3]。
其类型、电生理机制与心电图（ECG）表现各不相同，主要包括室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)、室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)伴固定或功能性束支阻滞及逆传型房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）等[1-4]。
由于快速的WCT，尤其是VT易合并血流动力学障碍甚至引发猝死，因此正确识别和区分各类WCT是临床医师面临的一大挑战。
本文着重讨论VT的心电向量图（VCG）诊断与鉴别诊断。
VT的诊断与鉴别诊断方法很多，较盛行的有Brugada四步法及补充的三步法、改良Brugada四步法和Steurer三步法等[2]。
尽管上述鉴别方法适用于多数WCT的鉴别，但几乎没有一种能够做到百分之百准确鉴别的。
电生理检查虽然有很好的鉴别意义，但受条件限制，很多中小医院都没有开展。
于是，临床亟需一种无创和便捷的WCT的诊断与鉴别诊断方法，VCG可能是一种较好的选择之一。
1 WCT的QRS环特征作者根据赵峰《立体心电图对各种心肌病特异性诊断原理》中有关四类WCT的VCG特征[4]，通过实例图进行研究后初步认为：VT的QRS环的离心支与回心支泪点较正常VCG的泪点稍密集一些，并以初始部分与最大向量附近泪点相对密集。
主要有下面两种情况：①离心支与回心支泪点密集程度相仿；②离心支泪点较回心支密集，但初始部分泪点密集程度比预激综合征小，时限短，＜30 ms，与正常VCG差别不大。
下面列出几类WCT的QRS环特征如下。
宽QRS波心动过速的VCG诊断[关键词] 宽QRS波心动过速；心电向量图；室速；室上速；室内差异传导宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）系指以QRS波时限≥120 ms、心室率＞100次/min为基本特点的一类快速性心律失常[1-3]。
其类型、电生理机制与心电图（ECG）表现各不相同，主要包括室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)、室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)伴固定或功能性束支阻滞及逆传型房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）等[1-4]。
由于快速的WCT，尤其是VT易合并血流动力学障碍甚至引发猝死，因此正确识别和区分各类WCT是临床医师面临的一大挑战。
本文着重讨论VT的心电向量图（VCG）诊断与鉴别诊断。
VT的诊断与鉴别诊断方法很多，较盛行的有Brugada四步法及补充的三步法、改良Brugada四步法和Steurer三步法等[2]。
尽管上述鉴别方法适用于多数WCT的鉴别，但几乎没有一种能够做到百分之百准确鉴别的。
电生理检查虽然有很好的鉴别意义，但受条件限制，很多中小医院都没有开展。
于是，临床亟需一种无创和便捷的WCT的诊断与鉴别诊断方法，VCG可能是一种较好的选择之一。
1 WCT的QRS环特征作者根据赵峰《立体心电图对各种心肌病特异性诊断原理》中有关四类WCT的VCG特征[4]，通过实例图进行研究后初步认为：VT的QRS环的离心支与回心支泪点较正常VCG的泪点稍密集一些，并以初始部分与最大向量附近泪点相对密集。
主要有下面两种情况：①离心支与回心支泪点密集程度相仿；②离心支泪点较回心支密集，但初始部分泪点密集程度比预激综合征小，时限短，＜30 ms，与正常VCG差别不大。
下面列出几类WCT的QRS环特征如下。
1.1 VT的QRS环特征VT激动如果起源于左心室，则左心室先除极，右心室后除极；如果激动起源于右心室，则右心室先除极，左心室后除极。
起源于右心室的早搏，借助该侧心肌细胞扩布，再经传导束迅速激动扩布对侧心室肌，故初、中期（离心支）泪点密集，QRS环总时间长，而中、晚期（回心支）泪点疏，间距大[4]。
VT的心室除极初始阶段，激动一般是经心肌间横向传导，所以除极速度较慢、泪点密集；一旦激动入侵该侧束支或分支，就可以经束支或分支迅速逆行并传导到对侧束支或分支，使对侧心肌除极。
这样一来，对侧心室的除极速度与正常心室相比没有显著差别，只是除极开始时间相对较晚而已，故其回心支泪点自然不会像束支阻滞那样密集。
这种情况下，回心支泪点的稀疏程度与先除极一侧的激动入侵束支或分支时间的早晚有关：入侵越早，对侧心肌除极越快，QRS环回心支的泪点相对密集程度越小，与正常人也越相似。
个别患者室早激动起源于同侧束支或分支逆传伴功能性或固定性阻滞，激动只能经室间隔心肌间传导至对侧，从而QRS环离心支直至QRS最大向量稍后一段泪点也表现出密集。
但除极至室间隔后激动侵入对侧束支或分支，随后除极速度加快，使回心支后面一段QRS环泪点相对稀疏，与正常心室除极差别不大。
还有个别患者伴有对侧束支或分支功能性或固定性阻滞，整个QRS环泪点都可以表现出相对密集。
1.2 SVT伴差异传导或束支阻滞的QRS环特征SVT包括房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，A VNRT）、顺传型AVRT及窦速、房速、交界速、房扑等伴有固定或功能性束支阻滞。
其VCG特征与左、右束支阻滞及多支阻滞的QRS 环相似[4]，室上性激动从健侧下传，迅速扩布未阻滞侧心肌，心肌除极速度正常，其QRS环离心支与正常人的QRS环离心支基本一致，泪点相对稀疏；激动在阻滞侧心肌除极扩布缓慢，中晚期（回心支）泪点密集，间距小[4]，尤其在近终末部分泪点明显密集，终末传到延缓持续时限＞30 ms，一般在30～60 ms，QRS环总时间>100ms。
对于SVT伴有固定性束支阻滞的患者，其WCT的QRS波形态与正常窦性心律下传时出现相同的束支阻滞图形且其VCG特征也与该侧束支阻滞VCG基本一致。
SVT伴功能性束支阻滞，包括顺传型A VRT或慢-快型A VNRT伴功能性束支阻滞时，均是由于激动来得过早、频率过快，从某侧束支正常下传并使该侧心肌除极，该侧心肌除极后其束支及分支尚未脱离不应期，不能像VT那样经该侧束支及分支逆传迅速传导到对侧（功能性阻滞）束支及分支并使对侧心室肌除极，故呈功能性阻滞侧的束支和分支始终处于绝对或相对不应期状态，其除极激动主要经已除极一侧穿过室间隔缓慢传导对侧心室使其除极，所以其QRS环自然表现出回心支泪点明显密集这一与固定性束支阻滞基本一致的VCG特征。
1.3逆传型A VRT的VCG特征由于逆传型A VRT的心室激动完全经旁道前传，心室除极初始阶段是经心肌间传导，因此其QRS环初始向量部分与一般预激综合征相似，表现为QRS环初始部分向量（预激向量）泪点明显密集，一般均呈S形迂曲，持续时限＞30 ms，在30～70 ms。
一旦激动侵入先除极一侧束支或分支后，就会经该侧束支或分支逆传，并迅速传至传导功能也正常的对侧束支或分支，使该侧心肌正常除极，从而其QRS环回心支泪点自然相对稀疏，与VT的QRS环回心支泪点相似，甚至与正常人的QRS环回心支相似。
下面结合具体病例加以分析与阐述。
2 常见VT的VCG诊断2.1 起源于右心室VT的VCG诊断起源于右心室的VT，右心室先除极，左心室后除极，其ECG上呈类似左束支阻滞（ left bundle branch block，LBBB）图形[1]。
后面用图1和图2来讲解。
图1是一例47岁女性患者短阵VT发作时的ECG，其中，前两个QRS 波是窦性下传的窄QRS波，第三个提前的宽QRS波前无P波，其后由连续8个宽QRS波组成的一阵WCT，间隔一个窦性下传的窄QRS波后又出现一阵WCT，WCT频率约206次/min。
胸导联QRS波呈典型的LBBB图形，aVR与aVL导联QRS呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈R型，符合起源于右心室流出道VT的ECG特征。
WCT中隐约可见房室分离的P 波，V3、V4导联RS时限约90 ms。
根据Brugada四步法[2]判断，有房室分离及呈LBBB型者，其胸导联RS时限＞70 ms，符合短阵VT的ECG诊断。
图1 LBBB型VT（右心室流出道源）的ECG 图2是图1的VCG，其QRS环特征与完全性左束支阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB）相似[1,6.7],横面QRS环呈狭长型，最大向量位于左后下，QRS环中部附近泪点密集。
各面QRS环离心支泪点均比回心支稍密集，以额面最明显，横面及右侧面离心支与回心支泪点的密集程度相似。
其次，QRS环的中期泪点也相对密集，符合初、中期（离心支）泪点密集的VCG特征[1]。
与CLBBB的QRS环的中期部分及终末部分运行缓慢且呈畸形[6-8]不同，可以排除SVT伴有固定或功能性CLBBB。
故本VCG的QRS环特征符合VT的QRS环特征，或者说这就是典型的LBBB型VT 的VCG特征性改变。
图2 LBBB型VT（右心室流出道源）的VCG 图3是一例30岁男性右房右室增大伴房扑患者出现WCT时的ECG 与VCG。
ECG呈典型的CLBBB伴LAFB型WCT，心室率145次/min，额面QRS电轴－58°，P波不清，R-R基本整齐，QRS波时限120 ms，呈RS型的V5、V6导联RS时间达到110 ms，按Brugada四步法判断符合VT。
但转复图（见图4）与F波下传伴室内差异传导极为类似，故运用VCG协助诊断。
图3 典型的LBBB伴电轴左偏型VT的ECG与VCG图3中，VCG三个面的QRS环泪点均显示离心支泪点比回心支稍密集，但初始向量部分泪点较密集的时限＜20 ms，可以排除室上速伴预激综合征或逆传型A VRT；其次，各面QRS环最大向量附近泪点显著密集呈扭曲样，而终末部分泪点无明显密集，又与CLBBB的QRS环自环体中部开始（一般在40ms以后）延续整个回心支运行明显缓慢不同[7]，可以排除CLBBB及SVT伴固定或功能性LBBB，故符合VT的VCG特征。
图4是图3患者收入病房后复查的ECG，由该图可见，提前出现的宽QRS波形态畸形，与WCT的QRS波形态一致，F波与QRS波呈2:1~4:1关系，符合长短周期规律，F-R不恒定，QRS波配对恒定，需要考虑室性早搏。
这幅图为了排除F下传F-R不恒定伴差异传导的情况，VCG检查有着非常重要的意义。
图4 典型的LBBB型VT的ECG－2 转复图2.2 起源于左心室VT的VCG诊断起源于左心室的VT在ECG上会呈类似右束支阻滞（right bundle branch block，RBBB）图形[1]。
例如，起源于左后分支的VT，其QRS波呈RBBB+LAFB型[1]。
起源于左前分支的VT，其QRS波呈RBBB+LPFB型[1]。
总之，起源于某个分支的VT，该分支支配的心室肌先除极，表现为另一个分支阻滞与RBBB图形。
下面通过图5和图6加以进一步分析。
图5是一例48岁女性可疑冠心病患者ECG。
图中反复出现的宽大畸形的QRS-T波群，多数连发2～4个；其在V1导联呈R型，V6导联呈R/S ＜1，额面电轴约+130°；R波为主的导联ST段轻度压低，T波倒置；S波为主的导联ST段呈上斜型，T波正向，符合起源于左前分支的VT的ECG 特征。
图5 分支型短阵VT（RBBB+LPFB型）ECG 图6是图5患者的VCG，其三个面的QRS环均显示离心支与回心支的泪点密度差别不大，特别是额面与右侧面；且初始向量部分泪点密集时限＜20 ms，终末向量传导延缓时限＜30 ms，可以排除SVT伴预激综合征或逆传型A VRT，也可以排除SVT伴固定或功能性束支阻滞。
故符合VT 的VCG特征。
图6 分支型短阵VT（RBBB+LPFB型）的VCG图6中横面QRS环与一般RBBB时横面QRS环相似，在右后跨右前有一个类似的附加环，其形成V1导联呈升支切迹的R波及Ⅰ、V5导联的宽S波。
所不同的是，这个类附加环并没有明显的终末传导延缓，泪点疏密程度与离心支的泪点疏密程度基本相似。
这就是RBBB型VT较典型的VCG特征。
众所周知，起源于左心室的VT，其QRS形态呈RBBB型，但其VCG 横面QRS环在右前的附加环为什么不像RBBB时“终末部分泪点明显密集，持续时间＞30 ms”的VCG特征呢？可作这样解释：RBBB时右心室的除极完全是经心肌间传导，所以传导缓慢，在VCG上表现为右前有明显传导延缓的终末附加环，终末传导延缓时限＞30 ms。
