连续性肾脏替代治疗常用技术与护理

H 血 D 透 F 滤 U超
血液透析 Hemodialysis(HD)
弥散作用
弥散作用
超滤作用
血液滤过 Hemofiltration(HF)
对流作用
超滤作用
血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)
弥散作用 对流作用 超滤作用
CRRT的原理－－SCUF
（一）缓慢连续性超滤(SCUF)
1998 年 Tetta 等提出 CPFA ，应用血浆滤过器 连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或
树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路
返回体内(不需要补充置换液。
Qb ： 50—200 ml ／ min ， Qf ： 20—30 mi ／ min
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)
原理 CAVHD 溶质转运主要依赖于弥散及少量 对流。当透析液流量为 15 ml ／ min( 此量小于血流 量 ) 可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从 而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率 可从 CAVH 的 9.5 ml ／ min 增加至 23 ml ／ min ，当透 析液流量增加至50 ml／min左右时，则溶质的清除 可进一步提高。超过此值清除率不再增加。
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
透析液
泵
血滤器
动脉（CAVHD） 静脉引出 (CVVHD)
静脉端
滤出液
透析液
CAVHD/CVVHD模式图
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)
1.CAVHD 标准 ①应用低通量透析器；
②透析液逆向输入；
CRRT的原理－CAVH/CVVH
(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)
1 、原理 CVVH清除溶质的原理与CAVH相 同，不同之处是采用中心静脉(股静脉，颈静脉 及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路 ，应用血泵驱动进行体外血液循环。
CRRT的原理－－CVVH
置换液
蠕动泵
血滤器 静脉端
CRRT的原理－－CHFD
CVVHFD超滤-反超滤模式图
CRRT的原理－－CHFD
（五）连续性高流量透析(CHFD)
标准： ①应用高通量滤器；
②透析液逆向输入，两个泵控制超滤率，不用置 换液；
③Qb：50-200 ml／min；Qf：2—8 ml／min， Qd：50—200 ml／min。
CRRT的原理－－HVHF
③Qb：50-100 ml／min；Qf：1—3 ml／min；
透析液流量(Qd)：10—20ml／min。
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)
2 .CVVHD 标准 ①应用低通量透析器； ②静脉留置单针双腔导管建立血管通路； ③透析液逆向输入； ④借助血泵驱动血液循环；
CRRT的原理－－CVVH
(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)
3、优点：
CVVH 采用静脉 — 静脉血管通路，借助血泵辅助 驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉 —静脉血液滤过(PACVVH)。 CVVH血流量可达100～200 ml／min，一般采用 后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36 L／d。用前 稀释法时，置换液可增加到48—56 L／d。由于前稀释 降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤 液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量 的比例，肝素用量明显减少。
CRRT的原理－－CHFD
（五）连续性高流量透析(CHFD)
1992年提出CVVHFD，这个系统包括连续性血液透析 和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器，10L碳酸 氢盐透析液以100 ml／min的速度再循环。超滤过程由速 度不同的两个泵(P1、P：)所控制，第一个泵输送已加温 的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。 该系统既可以控制超滤又可保证对流，与单纯血液透 析相比能增加清除大分子物质，当透析4h透析袋中尿素和 肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后，应予以更换，尿素清 除率可达60 L／d。
⑤Qb:50～200ml／min；Qf：1～5 ml／min；
Qd：10—20 ml／min。
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
CVVHD至少比CVVH多两个优点：
①能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或
伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol
／L以下；
②每小时平衡液量减少。
CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF
CRRT的原理－CAVH/CVVH
（二） 连续性动-静脉血液滤过(CAVH)
1、原理： CAVH是利用人体动静脉之间压力差， 驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器 。平均动脉压为8．0—12kPa(60-90 mmHg)时，血 流量可达50～100 ml／min，以对流的原理清除体 内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发 病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降 低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。
(四）连续性动(静) -静脉血液透析滤过 (CAVHDF与CVVHDF)
1、原理 CAVHDF也是在CAVH的基础上发展起来 的，加做透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点。 溶质清除率增加40％。 CVVHDF 是在 CVVH 的基础上发展起来的。溶质清
除的原理与 CAVHDF 完全相同，不同点是采用静脉 静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。
------- “任何体外循环血液净化治疗，打算在 一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并 以每天24小时治疗为目标。”
CRRT简史
最初由Sliverstein等在1974提出，1977年由德国医生 Kramer开始应用，从此CRRT在急性肾衰及多器官功能衰竭
患者治疗中获得广泛应用。
近年来，CRRT技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏 替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。 CRRT技术的问世，为危重患者的治疗探索了一条心得途径， 改善了危重患者的预后，提高了肾功能恢复率及患者生存 率。
CRRT的原理－－CHFD
（五）连续性高流量透析(CHFD)
ARF伴高分解代谢患者，尿素清除率需达20—30 L
／d以上才能控制氮质血症。只有在对流清除溶质的基
础上加弥散透析，才能使小分子物质清除满意，但是对
中分子物质清除仍不理想，因为在ICU住院的患者多伴 有ARF、败血症、MODS和高分解代谢，血浆中的中分 子物质(分子量500—5000)增高，如化学介质、血管活性 物质及细胞因子(TNF，ILl，PAF等)。
CRRT应用指征
急性肾损害是CRRT的最重要的指征
应 用 指 征
肾脏疾病 指征
一般认为，在严重的急性肾损害 患者中应当进行肾脏替代治疗， 应当早期进行治疗。
目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。 CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心 脏手术后、败血症及全身性炎症可能 均有一定的治疗效果。其他的诸如器 官水肿（尤其是肺水肿），高热（核 心体温>39.5℃）也可考虑进行 CRRT治疗。
（六）高容量血液滤过(HVHF)
标准HVHF有两种方法：
①标准CVVH，超滤量维持在3—4 L／h；
②夜间标准CVVH维持，白天开始超滤量6 L／h，
超滤总量>60L／d。一般要求应用高通量滤器，
面积1.6-2.2m2 ，补充置换液。。
CRRT的原理－－CPFA
（七）连续性血浆滤过吸咐(CPFA)
动脉端
滤过液
CVVH模式图
CRRT的原理－－CVVH
(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)
2、标准：
①应用高通量血液滤过器；
②中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；
③借助血泵驱动血液循环；
④Qb：50—200 ml／min，Qf:10-20 ml／min；
⑤补充置换液。
连续性静-静脉血液滤过(CVVH)
非肾脏疾病 指征
CRRT临床应用
重症急性肾衰中应用： 非急性肾衰危重病中应用：
1.严重全身炎症反应综合征
2.急性呼吸窘迫综合征 4.挤压综合征
3.急性坏死性胰腺炎
5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和 败血症休克的患者
CRRT的治疗模式
SCUF 缓慢连续性超滤
CAVH or CVVH 连续性血液滤过
连续性肾脏替代治疗 常用技术及其护理
长征医院
1
概念及简史
2 应用指征及临床应用 3 治疗模式及其原理 4
治疗前准备
5 治疗中的观察及护理
长征医院
概
连续性
念
C Continuous
R Renal
肾脏
CRRT
替代
R Replacement
T Therapy
治疗
概 念
-------“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.”
（六）高容量血液滤过(HVHF)
败血症休充患者在HF中输入wenku.baidu.com换液速度
可达6L／h，如果持续进行CVVH，每天输入置
换液>50L，则称为HVHF。而HVHF(>50L／d)
可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平
。国内应用HVHF治疗MODS，证实HVHF能清除
大量细胞因子，改善血流动力学参数。
CRRT的原理－－HVHF
1、 原理 SCUF主要原理是以对流的方式清 除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质 清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平， 有时需要加用透析治疗。 SCUF分为两种类型： 动脉—静脉缓慢连续性超滤(A—VSCUF)； 静脉—静脉缓慢连续性超滤(V—VSCUF)。
CRRT的原理－－SCUF
液透析(HD)前进一步，又由于它是连续滤
过，故比HF更接近于肾小球滤过功能。
CRRT的原理－CAVH/CVVH
（二） 连续性动-静脉血液滤过(CAVH)
2、 标准： ①应用高通量血液滤过器； ②血流量(Qb)：50-100 ml／min；超滤率(Qf)： 8-12 mi／min； ③补充置换液。
技术的不足是对溶质的清除能力很有限，最大 超滤量仅在12～18 L／d，假设尿素的筛选系数 为1.0，尿素清除量也不会超过18 L／24h。
病人体内 血滤器 动脉端 静脉端
滤过液
SCUF模式图
CRRT的原理－－SCUF
（一）缓慢连续性超滤(SCUF)
2、标准：
①应用低通量透析器；
②Qb:50～200 ml／min；Qf:2-8 ml／min。 早年SCUF采用低通量透析器，近年来也主张应 用高通量滤器。 SCUF中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主 要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压降 低或管道扭曲可使血流量降低。
CAVHD or CVVHD
CHFD 连续性高流量透析
HVHF 高容量血液滤过 CPFA 连续性血浆滤过吸附 ELAD 体外人工肝
连续性血液透析
CAVHDF or CVVHDF
连续性血液透析滤过
CRRT命名系统
“C”指治疗是连续的非间断的 “AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至 静脉 “H、HD或HDF”指透析方式 H = HF = hemofiltration HD= hemodialysis HDF= hemodiafiltraion
CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF
置换液 透析液
泵
血滤器
静脉端
动脉（CAVHD） 静脉引出(CVVHD)
滤出液
CAVHDF/CVVHDF模式图
CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF
(四）连续性动(静) -静脉血液透析滤过 (CAVHDF与CVVHDF)
2、标准 1.CAVHDF 2.CVVHDF特点 ①静脉留置单针双腔导管建立血管通路； ②借助血泵驱动血液循环； Qb:100—200 ml／min；Qf:8—15 ml／min； Qd：20—40mL／min。
CRRT的原理－CAVH/CVVH
人体 血滤器
置换液
动脉端
静脉端
取样口
肝素泵
滤过液
CAVH模式图
CRRT的原理－CAVH/CVVH
（二） 连续性动-静脉血液滤过(CAVH)
每天超滤12—18L的液体，相当于肾小 球滤过率8—12ml／min。其原理与血液滤
过(HF)相似，在模仿肾小球的功能上比血