连续性肾替代治疗指征

连续性肾脏替代疗法一、基本概念连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。

传统CRRT技术每天持续治疗24h，目前临床上常根据患者病情，对治疗时间做适当调整。

CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。

二、适应证和禁忌证1.适应证（1）肾脏疾病：①重症急性肾损伤（AKI）。

伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质，如 AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。

②慢性肾衰竭（CRF）。

合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

（2）非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

2.禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：（1）无法建立合适的血管通路。

（2）严重的凝血功能障碍。

（3）严重的活动性出血，特别是颅内出血。

三、原理与方法1.CRRT的原理以弥散和对流的方式清除血液中的水分和有毒物质。

弥散是半透膜两侧液体各自所含溶质浓度梯液及它所形成的不同渗透浓度，溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。

对流是溶质通过半透膜的另一种方式，即为在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。

它具有治疗期间心血管状态稳定，生物相容性好，溶质清除率高，能根据患者需求补充大量液体等优点，为营养支持治疗提供了保障。

心脏外科围手术期连续性肾脏替代治疗专家共识（完整版）心脏手术相关急性肾损伤（cardiac surgery associated－acute kidney injury，CSA－AKI）是心脏手术后常见的严重并发症，发生率为1％~40％，其中10％~20％的患者需行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），病死率为40％~80％。

早期使用CRRT，尤其在严重并发症出现之前进行治疗，有助于改善患者的肾功能、降低病死率。

中国心脏重症CRRT专家共识工作组基于循证医学证据及临床经验制定心脏外科围手术期CRRT应用专家共识。

共识的推荐强度由推荐级别及证据等级组成。

推荐级别：Ⅰ类，已证实和（或）一致公认有效；Ⅱ类，有效性的证据尚有矛盾或有不同观点；Ⅱa类，有关证据和（或）观点倾向于有效；Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有效；Ⅲ类，已证实和（或）一致公认无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。

证据水平：证据水平A，资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；证据水平B，资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验；证据水平C，专家共识和（或）小型试验结果。

心脏外科CRRT应用指征临床广泛认同血流动力学状态是决定启动CRRT治疗的主要因素。

心脏外科手术患者要求血流动力学稳定、避免容量超负荷，因此在选择肾脏替代治疗时，倾向于连续性的治疗模式。

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）在2012年建议对血流动力学不稳定的患者使用CRRT，而不是间歇性肾脏替代治疗。

CRRT在肾功能未恢复之前可避免严重并发症的发生，如代谢性酸中毒、高钾血症，容量超负荷等。

对于心脏外科术后患者而言，血流动力学变化十分迅速，需要进行CRRT介入的时机要早于KDIGO 3级。

在心外科ICU使用CRRT治疗的适应证总结为以下七点：1．容量超负荷：当患者容量超出其循环负荷时，心脏室壁张力增加，心内膜下心肌缺血，心肌氧耗增加，氧债增加，循环不稳定，甚至出现低心排血量综合征；肺间质水肿，增加氧弥散面积，引起通气血流比例失调，降低血氧分压，加重氧债的出现；左心功能不全还会引起肺动脉高压，加重右心功能不全，出现右心容量过负荷，导致体循环血液回流障碍，出现组织水肿；组织间隙水肿会加重细胞水肿，影响细胞对氧的利用，加重氧债。

连续性肾脏替代疗法一、主要技术：1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）二、适应证和禁忌证（一）适应证1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。

（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

（二）禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。

1、无法建立合适的血管通路。

2、严重的凝血功能障碍。

3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。

三、治疗前患者评估选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及安全性。

患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU 医师决定。

连续肾脏替代治疗(CRRT)介绍一．简介1977年，Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床，很大程度上克服了间歇性血液透析（即血透）的缺点，从而衍生出多种连续血液净化技术，目前将这一技术统称为连续肾脏替代治疗（CRRT）。

CRRT被认为是九十年代肾脏治疗方面的最大进展，CRRT除了被应用于肾脏病领域外，还被广泛应用于其他重症疾病，已是当今危急重症患者的主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要。

CRRT的原理是利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附清除炎症介质。

具有自限性（平均动脉压下降，超滤会自动下降）、持续性（24小时连续治疗）、稳定性（对心血管系统影响甚小）、简便性（可在床边进行，不用搬动病人）等血液透析无可比拟的优势，能有效调节病人水、电解质平衡。

二．CRRT的适应症1．肾性适应症：急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。

（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。

慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变2．非肾性适应症：由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。

（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症(SIRS)是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反映失控而引起的一种综合症。

SIRS是多脏器功能障碍综合症（MODS）的中间过程，MODS是SIRS发展过程中的最严重阶段。

SIRS是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。

除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。

连续性肾替代治疗规范化治疗流程（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持续24h或接近24h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。

一、评估患者是否需要实施CRRT（一）绝对指征包括：对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（>6.5mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH<7.1）。

（二）相对指征1．肾性指征：当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。

2．非肾性指征：如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。

（三）禁忌症CRRT无绝对禁忌证。

相对禁忌症包括：无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血（特别是颅内出血）。

当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。

（四）CRRT启动时机针对何时开始CRRT治疗，目前缺乏统一的标准。

可以借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（acute renal replacement therapy，ARRT），肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾脏功能的'需求-能力'不匹配也是动态变化的，需要动态评估。

借鉴这个共识，笔者制定了以下的一个评估流程：1、对于任何一例收住ICU的重症患者，首先都应该优化容量；2、通过急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分来判断疾病严重程度；3、评估有无AKI风险，监测血清肌酐、尿量来早期发现并诊断AKI；4、然后通过评估患者肾脏功能的'需求-能力'之间的差距来决定开始实施CRRT的时机。

持续肾脏替代治疗(CRRT)技术全解急性肾损伤(AKI)是危重症患者常见的并发症，其发病率和死亡风险很高。

大约5% - 10%的AKI患者在ICU期间需要肾替代治疗(RRT)，死亡率为30% - 70%。

在过去的20年里，急性肾损伤的发病率以每年约10%的速度增长。

需要RRT的AKI的危险因素包括高龄、男性、非洲裔美国人、严重程度较高的疾病、脓毒症、失代偿性心力衰竭、心脏手术、肝功能衰竭和机械通气的使用。

曾经一度认为RRT是非常规治疗，但目前甚至在血流动力学不稳定的情况下，RRT已经成为常规。

但是在RRT管理的许多基本方面，包括开始和结束的最佳时间以及模式的选择，仍然有很大的不确定性。

本文概述了危重症患者RRT 管理中的关键问题，主要集中在持续肾脏替代疗法(CRRT)的使用。

一、RRT的模式多种肾脏支持方式可用于治疗肾衰竭的危重病人。

其中包括CRRT、常规间歇性血液透析(IHD)和长期间歇性肾脏替代疗法(PIRRTs)，后者是CRRT和IHD的混合模式。

所有这些都使用类似的体外血液回路，主要不同的是治疗时间，因此，净超滤越快，溶质清除越快。

此外，透析疗法主要依赖于弥散清除溶质，而血液滤过溶质清除则通过对流进行。

IHD在相对较短的(3- 5小时)治疗时间提供快速的溶质清除和超滤;连续疗法在较长的治疗时间内提供了逐渐增多的液体清除和溶质清除(最佳情况为每天24小时，但经常由于系统凝血或诊断或治疗程序而中断)。

多种形式的PIRRT的特点是治疗时间一般在8 - 16小时之间，溶质清除和超滤率速度低于IHD，但比CRRT快。

PIRRT最常用的设备与IHD类似，但血液和透析液流速较低。

它也可以通过使用专为CRRT设计但具有增强透析液和/或超滤速的设备来进行，以在较短的持续时间内实现类似的交付治疗。

腹膜透析是RRT体外模式的有效替代方法，但对该方法的详细讨论超出了本综述的范围。

二、RRT的模式选择CRRT和PIRRT在血流动力学不稳定患者中应用最为广泛，但在实际应用中存在明显差异。

中华护理学会团体标准crrt解读
CRRT是连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy）的缩写，是一种用于治疗急性肾损伤的
技术。

中华护理学会作为专业学术组织，制定了针对CRRT
的团体标准，旨在提高该技术的安全性和疗效。

CRRT是一种血液净化技术，它模拟了肾脏的功能，通过
持续性过滤和吸附毒素、废物物质以及水分，维持体内液体和电解质的平衡。

相比于传统的间断性血液透析，CRRT能更好
地控制体内液体和电解质的浓度，减少血流动力学的不稳定，避免透析过程中的快速液体移位对患者的不良影响。

中华护理学会的团体标准为CRRT的实施提供了指导和规范。

首先，标准明确了对患者的评估和筛选要求，包括血液净化指征、适应证和禁忌症等方面。

这有助于确保CRRT技术
仅应用于真正需要的患者，并减少不必要的危险和费用。

团体标准规定了CRRT的设备和操作要求，包括血液净化
设备的选择、血流率和滤过率的控制、预防和处理滤器堵塞等。

这些要求有助于保证CRRT操作的准确性和安全性，防止发
生不良事件。

团体标准还强调了护理人员的培训和沟通，要求医疗团队
具备CRRT技术和相关知识的专业能力，确保操作规范和团
队协作。

这有助于提高CRRT治疗的效果，并减少患者的不
适和并发症发生率。

中华护理学会CRRT团体标准为该技术的实施提供了指导
和规范，对于提高CRRT治疗的安全性和疗效具有重要意义。

医护人员在实施CRRT治疗时应遵守这些标准要求，以确保
患者得到最佳的护理和疗效。