护理教学查房及病例讨论范本
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针三护理业务查房日期:2013.6.20下午2:30分地点:护士站主持人:参加人员:入院诊断:痹证患者姓名:性别:女年龄:38 住院号:63014 护理级别:三级查房类型:个案√临床教学一、查房者发言:护士长:我们今天查房的内容是痹证病人否认护理,痹证是常见病,作为一名针灸科的护士,我们都应熟练得掌握痹证的相关知识及指导,加深记忆,以便更好的为病人服务,下面请责任护士汇报病历。
二、责任护士发言:病情汇报:患者,诊断;痹证,因颈枕部板紧刺痛2月余,加重3天。
由门诊于2013.06.1309:00以“痹证”收入院,自行步入病房,测T 36.1℃P 68次/分R 17次/分BP 120/75mmHg患者颈部酸痛不适,伴颈部肌肉僵硬,伴肢倦乏力,偶有心慌胸闷、头晕头痛,纳眠可,二便调。
舌质淡红,边有齿痕,苔薄白,脉沉细。
辨证:肝肾亏损。
否认药物及食物过敏史入院后遵医嘱给予补益肝肾,活血通络和针灸治疗。
今天是入院的第10天,患者情绪稳定,感颈部酸痛减轻,头晕消失。
嘱患者慎起居、规律生活,防寒保暖,避免感冒。
饮食宜温热之品。
护理问题及措施:1、2、三、查房者发言:1、查体情况(无查体可免去)2、查房者对责任护士的评价例如:患者的生命体征情况同责任护士汇报,责任护士对该病人的护理问题明确、护理措施得当。
等等。
3、查房者对责任护士的指导(病人目前还存在的问题或者针对该病的前言信息或延伸内容,查房者可采取提问方式大家讨论)问题1:护理措施:(要体现中医护理特色)问题2:护理措施:(要体现中医护理特色)五、查房者综合意见及总结发言第住院区护理业务查房日期:2007.2.6下午1:30分地点:主持人:参加人员:入院诊断:患者姓名:性别:年龄:住院号:护理级别:查房类型:个案临床√教学一、查房者发言:1、与病人的沟通和介绍(不在病房可免去)2、说明查房目的:二、责任护士发言:1、病情汇报:(一般资料、查体、既往史、辅助检查、入院医嘱、入院后病情演变和治疗、护理措施、今天是入院第几天,病情如何)2、提出护理问题及措施:(要求体现中医特色)(1)(2)3、希望通过查房帮助解决的问题:三、查房者发言:1、查体情况(无查体可免去)2、查房者对责任护士的评价例如:患者的生命体征情况同责任护士汇报,责任护士对该病人的护理问题明确、护理措施得当。
护理病例查房范文一、查房时间。
[具体日期],[上午/下午/晚上][具体时间]二、查房地点。
[病房名称或科室会议室]三、参加人员。
护士长:[护士长姓名]责任护士:[责任护士姓名]其他护士:[若干护士姓名]四、病例介绍。
# (一)基本信息。
患者姓名:[患者姓名],性别:[男/女],年龄:[X]岁,住院号:[住院号]。
患者因“[主要症状或疾病名称]”于[入院日期]收入我科。
# (二)现病史。
患者在入院前[X]天无明显诱因出现[症状1],伴有[症状2],当时未予重视。
随后症状逐渐加重,出现了[症状3],这才来我院就诊。
在门诊进行了[相关检查]后,以“[初步诊断]”收入我科进一步治疗。
# (三)既往史。
患者既往有[疾病名称1]病史[X]年,长期服用[药物名称1]治疗;否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认药物过敏史。
# (四)体格检查。
入院时体温:[体温数值]℃,脉搏:[脉搏数值]次/分,呼吸:[呼吸数值]次/分,血压:[血压数值]mmHg。
患者神志清楚,精神欠佳,[详细描述面色、表情等情况]。
[描述与疾病相关的阳性体征,如心肺听诊情况、腹部触诊情况等]。
# (五)辅助检查。
1. 血常规:白细胞计数:[白细胞数值]×10⁹/L,中性粒细胞百分比:[中性粒细胞百分比数值]%,血红蛋白:[血红蛋白数值]g/L,血小板计数:[血小板数值]×10⁹/L。
提示[对血常规结果的简单分析,如是否存在感染、贫血等]。
2. 生化检查:[列举一些关键的生化指标,如肝功能、肾功能、电解质等指标数值],其中[指出异常指标并简单解释可能的原因]。
3. 影像学检查:[描述做了哪些影像学检查,如胸部X线、CT等,以及主要的检查结果]。
# (六)入院诊断。
1. [主要诊断]2. [次要诊断(如果有)]五、护理评估。
# (一)生理方面。
1. 患者目前的生命体征基本平稳,但仍需要密切观察,尤其是体温的变化,因为患者的[疾病情况]可能会引起体温波动。
护理查房病例案例分析模板案例背景在医疗领域,护理查房是指护士对患者进行定期观察、评估和记录的过程。
通过护理查房,医护人员可以及时发现患者的病情变化,并采取相应的治疗措施。
本文将以某个实际案例为基础,通过分析该病例的护理查房过程,探讨护理查房的重要性和注意事项。
病例描述患者王某,男,60岁,在入院之前有高血压病史。
患者最近出现头痛、胸痛、呼吸困难等症状,经医生检查后,确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病。
患者接受了冠状动脉支架植入术后,转入心血管科病房进行进一步治疗。
查房记录日期:2022年10月10日1. 一般状况患者清醒,神志清楚。
面色苍白,皮肤湿冷。
上肢无异常活动。
呼吸平稳,无明显困难。
2. 生命体征•体温:36.8℃•脉搏:75次/分,规律•血压:130/80 mmHg•呼吸:18次/分•血氧饱和度:98%3. 心血管系统心率规律,心率75次/分。
听诊心脏时,心脏有正常心音,无杂音。
患者无胸痛、心慌等不适。
4. 呼吸系统呼吸平稳,无明显困难。
双肺可听到清晰的呼吸音,无明显湿啰音。
5. 饮食与排便患者进食正常,无呕吐。
大便排泄正常,无异常表现。
6. 精神状态患者情绪较为平稳,对护理措施配合良好。
与家属交流顺畅,能够自理生活。
案例分析根据对患者的护理查房记录,可以得出以下分析结果:1.患者的一般状况较差,表现为面色苍白、皮肤湿冷。
这可能是由于心血管病引起的血液循环问题。
护理人员应密切关注患者的一般状况,及时观察患者的面色、皮肤温度等指标,并向医生报告。
2.患者的生命体征表现正常,体温、脉搏、血压、呼吸都在正常范围内。
这说明患者的生命体征稳定,病情较为控制。
护理人员应继续监测患者的生命体征,避免出现异常情况。
3.患者的心血管系统表现正常,心脏听诊未发现异常心音。
这说明患者在术后恢复较好,冠状动脉支架植入术取得了良好效果。
护理人员应密切关注患者的心血管情况,定期听诊、观察心脏状况,及时发现异常。
4.患者的呼吸系统正常,双肺呼吸音清晰,无湿啰音。
护理教学查房记录模板范文背景介绍护理教学是培养护理学生综合素质和实际操作能力的重要环节,而护理查房是护理教学中的重要内容之一。
护理查房是指护士长或指导护士根据护理计划和患者情况,对病房患者进行全面、系统的检查和评估。
查房记录是护理查房的重要产物,它能够记录患者的基本情况、生活习惯、护理措施、效果评价等内容,为后续的护理工作提供参考和指导。
查房记录模板范文患者基本情况患者姓名:XXX 性别:XX 年龄:XX岁入院日期:XXXX年XX月XX日住院号:XXXXXXX主要问题1.主诉:患者主要诉述XXX。
2.体温:患者体温为XX度。
3.心率:患者心率为XX次/分。
4.呼吸:患者呼吸为XX次/分。
5.血压:患者血压为高压XXmmHg,低压XXmmHg。
生命体征1.体温:XX度。
2.脉搏:XX次/分,节律齐。
3.呼吸:XX次/分,呼吸平稳。
4.血压:高压XXmmHg,低压XXmmHg。
5.血氧饱和度:XX%。
6.疼痛评分:XX分。
护理问题及对策1.患者存在XXX问题,采取以下措施:–护理措施1–护理措施2–护理措施32.患者存在XXX问题,采取以下措施:–护理措施1–护理措施2–护理措施33.患者存在XXX问题,采取以下措施:–护理措施1–护理措施2–护理措施3护理效果评价1.对策1的效果评价:患者症状有所缓解,XXX指标有所改善。
2.对策2的效果评价:患者症状未见明显改善,继续观察。
3.对策3的效果评价:患者症状明显好转,XXX指标已达到正常范围。
其他观察项目1.患者饮食情况:XXX。
2.患者排尿情况:XXX。
3.患者排便情况:XXX。
医嘱执行情况1.医嘱1是否执行:已执行。
2.医嘱2是否执行:已执行。
3.医嘱3是否执行:未执行。
护士签名XXX(护士签名) XXX(护士编号) XXX年XX月XX日结语以上是护理教学查房记录的模板范文。
护理查房是护理教学中重要的一环,通过记录患者的基本情况、护理问题、护理对策和效果评价等内容,可以帮助护理学生熟悉护理流程、提高护理技能。
原创护理教学查房模板范文摘要本文为护理教学查房模板范文,旨在帮助护理教师或临床导师制定查房计划,进行有效的学生巡视和交流,提高学生的护理技能和综合素质。
目录1.引言2.病案信息3.生活护理4.身体检查5.护理诊断和护理计划6.结束语1. 引言查房是护理教学及临床实践中重要的环节之一,是在临床环境中指导和教育护理学生的机会。
精心设计和实施查房活动有助于学生提高自己的诊断能力、治疗技能和与患者沟通的能力。
本文将提供一个护理教学查房模板范文,供护理教师参考和使用。
2. 病案信息学生进行查房前,应先了解患者的一些基本信息,例如:姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、主要疾病病程等。
这些信息有助于学生了解患者的病情背景,通过与患者进行交流、观察和记录,有助于学生掌握查房的重点和方向。
3. 生活护理生活护理是患者护理的基础,包括如何协助患者进行个人卫生、如何提供营养支持、如何改善患者的睡眠和休息,以及如何协助患者进行排泄等。
在查房中,学生应与患者进行交流,询问患者的生活习惯和需求,并根据需要制定相应的护理方案。
4. 身体检查身体检查是评估患者病情和制定护理计划的重要步骤。
在查房中,学生可以观察患者的一般情况,例如面色、神情、呼吸状态等,然后进行逐步的系统检查,包括心血管、呼吸系统、消化系统等。
学生还需注意记录患者的体征变化,并及时向医师汇报。
5. 护理诊断和护理计划根据患者的病情和身体检查结果,学生可以对患者进行护理诊断和制定相应的护理计划。
护理诊断是根据患者的实际情况、病理状况和生理状况对患者进行判断和分析,以便制定合理的护理计划。
护理计划包括护理目标、护理措施和护理评估等。
通过制定有效的护理计划,学生能够提高自己的护理技能和护理水平。
6. 结束语本文提供了一个护理教学查房模板范文,旨在帮助护理教师或临床导师制定查房计划,进行有效的学生巡视和交流,提高学生的护理技能和综合素质。
在实施查房活动时,教师应给予学生足够的自由度和支持,鼓励学生积极参与和贡献自己的观点。
PBL教学查房——感染性休克副护士长陈连方老师主持:不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程,在护理工作中存在很多难点,作为一名护士如何护理好感染性休克的病人?那么我们今天护理查房的对象是13床患者王维国,通过这次感染性休克的护理查房。
希望大家进一步了解感染性休克的病理生理及发病机制,熟悉感染性休克的治疗原则,能够运用所学的知识对感染性休克的病人提供更好的、更有效的护理措施。
下面先请护师贾培燕病例介绍:一、病例介绍(一)病史患者,王维国,男,51岁。
与9月4日无明显诱因出现寒战并伴有发热,最高体温达40℃,在当地进行对症治疗,病情未好转;9月7号,病情加重,凌晨4:00急诊入肝胆外科。
下午4:00患者出现呼吸困难,全身皮肤湿冷,Bp:73/45mmHg,麻醉科会诊,予以经口气管插管。
17:15转入我科,予以机械通气应用,留置深静脉导管,CVP18mmHg,WBC:33.26×109。
NA3.2mg/h泵入;9月8号-9月16号,体温较高,最高体温40.3℃;9月14号,NA暂停应用;9月16号,拔出气管插管;9月22号,转回肝胆外科既往史——一年前行肝门胆管癌根治术。
糖尿病病史8年,口服降糖药(具体不详),血糖控制尚可。
体格检查——病人神志不清楚,躁动明显,四肢湿冷,瞳孔不等大,左侧3mm,右侧2.5mm,对光反射迟钝,T:39.5℃,P:128 次/分,R:25次/分,BP测不出,呼吸机辅助呼吸,氧饱和度100%,全身皮肤黏膜无黄染,双下肢可及花斑,口唇以及甲床可及发绀(二)辅助检查1、血常规、生化常规及动脉血气分析示wbc:33.26×109/L、PCT〉10、PH:7.30、:58mmHg、lac:10.4mml/L,CVP:18cmH2OPaCO22、凝血酶原时间:24.8sD-二聚体:5.01mmg/LFEU3、B超检查:肝囊肿,肝周及盆腔探及积液陈莲芳护士长:请问哪位老师知道白细胞及CVP的正常值是多少?刘言玉老师举手作答:白细胞的正常值是4-10×109/L,CVP正常值是5-12cmH2O。
护理查房制度护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则,按照护理程序的步骤进行,做好查房记录。
(一)护理查房各类:护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。
3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实,对教学质量和效果进行评价。
(二)护理查房的时间:护理部组织全院每季度1次。
护士长组织病房每月1-2次。
节假日查房每日一次,夜班查房每周1次由护士长轮流进行。
(三)护理查房的要求1、查房前要做好充分准备,目的明确,查房病例具有代表性。
2、查房时应运用护理程序方法,采取多种形式,保证查房的质量。
3、业务查房属护理部、科室常规业务活动,提高护理业务、突出中医特色。
(四)管理查房的资料归护理部,业务查房资料归业务管理档案中,教学查房资料归教学管理档案中。
护理会诊制度(一)护理会诊范围:凡在护理业务、技术方面存在疑难问题,本科室难以解决时,可请求他科或多科进行护理会诊,共同分析、研究、提出解决措施。
(二)护理会诊要求:申请科室会诊前应做好各种资料准备,会诊时报告病情,做好会诊记录,会诊后认真组织实施会诊意见。
(三护理会诊各类1、科间会诊:由本专业主管护师以上(含主护师)人员书写会诊单,注明病人一般资料、护理会诊理由等,经护士长签字后送邀请科室。
应邀护士应为护师以上(含主管护师人员,一般于24小时内完成,急会诊时应在人诊单上注明“急会诊”字样,被邀人员随请随到。
2、疑难病例会诊:经过科内、科间仍不能解决,需院内大会诊时,由申请科室上报护理部,由护理部组织进行会诊。
3、院外会诊:由申请科室护士长填写会诊单,送交护理部,护理部负责与有关医院联系,安排会诊。
必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊,也可将病历寄发有关医院,进行书面会诊。
一、模板【查房时间】:XXXX年XX月XX日【查房地点】:XX病区【主持人】:XX护士长【参加人员】:XX病区全体护理人员【查房内容】:一、护理问题分析1. 患者基本情况2. 病情变化及治疗措施3. 护理问题及原因分析二、护理措施及效果评估1. 护理措施2. 护理效果评估3. 存在的问题及改进措施三、护理知识讲解1. 相关护理知识2. 护理操作要点3. 护理经验分享四、护理质量控制1. 护理质量标准2. 护理质量检查3. 护理质量改进五、护理总结及反思1. 查房总结2. 护理经验总结3. 反思与改进二、范文【查房时间】:2022年3月15日【查房地点】:内科病区【主持人】:王护士长【参加人员】:内科病区全体护理人员【查房内容】:一、护理问题分析1. 患者基本情况患者,男,58岁,因“咳嗽、咳痰2周,加重伴气促3天”入院。
入院后诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
目前患者病情稳定,但仍有咳嗽、咳痰、气促等症状。
2. 病情变化及治疗措施患者入院后,根据病情制定了抗感染、止咳化痰、平喘等治疗措施。
目前患者病情有所好转,但咳嗽、咳痰症状仍较明显。
3. 护理问题及原因分析(1)患者咳嗽、咳痰症状明显,可能与呼吸道分泌物增多有关。
(2)患者气促症状明显,可能与肺部炎症、气道阻塞有关。
二、护理措施及效果评估1. 护理措施(1)加强呼吸道护理,保持呼吸道通畅。
(2)给予患者吸氧治疗,改善氧合功能。
(3)根据医嘱给予止咳化痰药物,缓解咳嗽、咳痰症状。
(4)加强患者心理护理,提高患者治疗依从性。
2. 护理效果评估患者咳嗽、咳痰症状有所缓解,气促症状明显减轻,氧合功能有所改善。
3. 存在的问题及改进措施(1)加强呼吸道护理,提高患者舒适度。
(2)密切关注患者病情变化,及时调整治疗方案。
三、护理知识讲解1. 相关护理知识COPD的护理主要包括:呼吸道护理、氧疗、止咳化痰、心理护理等。
2. 护理操作要点(1)保持呼吸道通畅,预防呼吸道感染。
护理查房和护理病历讨论(精选五篇)第一篇:护理查房和护理病历讨论护理查房与护理病例讨论护理查房与护理病历讨论是根据中心学习理论来提高护理质量和业务水平的一种方法,是护理质量管理的重要内容。
下面从“目的、分类、方法、记录格式”等方面进行介绍护理查房与护理病历讨论。
一、护理查房:(一)目的一是通过查房及时解决病人的诊断、治疗、护理;二是通过查房进行医疗、护理、管理等工作的检查;三是通过查房对各类人员进行临床教学。
(二)分类根据需要学习的内容,可以把查房分为三种:1、管理查房:重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。
2、业务查房:针对科室人员培养计划与工作需求,选择与提高业务能力相关的内容,由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流,在全面掌握病人资料的基础上,经过综合整理与分析,对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正,同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况,以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。
3、教学查房:教学查房的内容包括两种,一是对学生进行临床病例教学;二是针对临床护理教学计划的组织与落实,对教学质量和效果进行评价的查房,也有人把这部分归为教学管理查房。
(三)护理查房的方法1、准备阶段1.1病例的选择(查房主题的确定)病例的选择与查房目的有关,每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例(如专科疾病、多发病、常见病等)或特殊个案及开展的新业务、新技术等。
1.2主持人与查房负责人查房根据参加对象不同,可以由护士长或责任组长等主持,负责人为负责本次查房内容的护士,一般为在该内容方面能力较强的护士负责。
2、查房程序2.1 主持人说明查房目的 2.2 由查房负责人进行病史汇报2.3 查房负责人进行护理查体,包括向患者及家属进行沟通交流,对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。
一、护理教学查房
体查病人及进行相应护理指导
主持人:请黄晓云同志进行病例介绍
赖炎光:内一科13 床
二、病例介绍
㈠病历特点
患者赖炎光,老年男性,74岁,因“反复四肢关节肿痛、畸形3年,加重10天。
”而收入院。
1、患者于3年多前无明显诱因下反复出现四肢关节肿痛,以细小关节为主,伴晨起僵
硬,活动欠灵活,活动后疼痛明显,无四肢抽搐,无头晕、头痛,无胸闷、气促,无咳嗽、咳痰。
发病后曾多次在当地诊所及卫生院就诊,给予药物治疗(具体用药不详),病情有所改善,容易反复。
10天前患者不慎感冒后出现四肢小关节疼痛加重,伴活动欠灵活,伴头晕、气促,今为进一步治疗,遂呼我院救护车接回治疗,门诊遂拟“类风湿性关节炎”收住院。
近期内,患者精神、睡眠欠佳,胃纳稍差,大小便正常,体重无明显变化。
2、入院体查:T:36.9℃,P :104次/分, R:22次/分, BP:138/83mmHg,神
志清楚,慢性痛苦面容。
胸廓对称,桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少量湿性啰音。
心界不大,心率104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及。
脊柱弯曲度正常,无畸形。
四肢小关节肿胀、伴畸形,活动度欠佳。
生理反射存在,病理反射未引出。
双下肢轻度浮肿。
(二)病因
主持人:通过刚才黄晓云同志的介绍,我们对患者的基本情况已经了解。
现在复习下该病的病因,请发言。
刘立萍:发病可能与遗传、感染、性激素等有关,病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润,以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。
(三)临床表现
主持人:刚才刘立萍同志已将该病的病因阐述得非常完整。
下面学习该病的临床表现,请发言。
李木梅:(1)晨僵(2)多关节受累(3)关节畸形
李菊英:还有Felty综合征、缓解性血清阴性、对称性滑膜炎等
(四)治疗
主持人:刚才李木梅、李菊英同志已将该病的临床表现阐述得非常完整,使我们对该病的临床表现有所了解,在临床工作中及个人健康生活习惯都有所帮助。
下面进行该病治疗知识的学习,请发言。
彭燕飞:药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等
刘立萍:还有功能锻炼、外科治疗等。
(五)护理
主持人:赖炎光
够与医生配合治疗。
(六)目前对改患者护理工作缺陷及整改措施
主持人:通过几位同志阐述,已将该疾病的护理相关知识阐述的非常完整。
刚才我们已从病因、临床表现、治疗、护理等方面对类风湿性关节炎这个临床常见疾病展开了讨论,经过讨论和学习,大家认为目前我们对13 床,赖炎光患者的护理还存在哪些不到位的地方?请该科室护长发言。
李菊英:注意观察有无并发症发生,如饮食治疗,激素治疗等,有并发症存在,应及时与医师XXX,作必要处理。
主持人:经过学习,该科室护长已认识到我们对该患者护理工作的不足,下一步该如何改进我们对该患者的护理工作?请大家发言。
(七)出院指导
主持人:刚才李菊英同志已将我们目前对患者护理不足进行了反思及针对不足制定了下一步的措施。
向病人。
及家属讲明病因及诱因,预后:1.保持精神愉快2.戒烟忌酒3.慎用、忌用对胃黏膜有损伤的药物4.积极治疗口咽部感染灶5.注意饮食。
主持人:今天的教学病例讨论非常成功,大家都进行了充分的准备,通过学习及讨论,相信通过此次查房,我们可以更加深刻的了解并掌握了类风湿性关节炎的相关知识及护理重点,更好地为患者服务,希望大家继续发扬今天的学习精神。
下面请护士长/科护士长/护理部主任对我们这次的查房进行点评。
主任:
主持人:感谢护士长/科护士长/护理部主任的精辟点评,我们以后定会加强学习,不断提高护理专业的水平,查房到此结束,感谢大家。