急性冠脉综合征的诊疗原则

急性冠脉综合征诊疗常规【概述】急性冠脉综合征(acutecoronarySyndmme)是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高急性心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。

【临床表现】1.不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。

(1)初发劳力型心绞痛病程在2个月内新发生的心绞痛。

(2)恶化劳力型心绞痛病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低,加重一级至少达ccsc分级HI级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2个月内。

(3)静息心绞痛病程在1个月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。

(4)梗死后心绞痛指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。

2.急性心肌梗死(1)反映从慢性稳定型心绞痛到ST段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓或闭塞性红色血栓病理改变，表现为心内膜下坏死(无Q 波形成)和心脏透壁性坏死(有Q波形成)o(2)先兆半数以上的病人有乏力、胸部不适前驱症状,以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。

(3)疼痛多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。

(4)全身症状可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等。

【辅助检查】1心电图(1)不稳定型心绞痛患者绝大多数出现发作时暂时性ST 段下移＞0.1∏)V,发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立(假性正常化)。

(2)非ST段抬高心肌梗死发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上,并伴有ST-T逐渐恢复的动态改变,无Q 波的形成。

(3)ST段抬高心肌梗死发作后ST段抬高弓背向上，或胸前导联R波递增不良或消失，出现病理性Q波，持续数小时或数天后逐渐ST段回落并T波倒置呈“冠状T波”。

急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死，前二者合并称非ST段抬高型急性冠脉综合征。

【病史采集】1．病人住院后24 小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。

2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。

【体格检查和实验室检查】1．入院后15分钟内必须完成体格检查，10分钟内进行18导联心电图检查，以评价缺血性变化，如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔15～30分钟)以发现缺血性变化。

2．对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果，疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验。

3. 超声心动图：AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常，同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

4. 其它影像学检查：放射性核素检查，MRI等。

【诊断】非ST段急性冠脉综合征（1）胸痛时间更长，可达数10分钟，胸痛在休息时也可发生。

（2）体检可发现一过性的第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。

（3）根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标志物测定，可以作出诊断。

急性ST段抬高型心肌梗死（1）诱发因素：促进斑块破裂出血及血栓形成的诱因包括：晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强；在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常、致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。

ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南ACS是指急性冠状动脉综合征，是一种由于心肌供血不足导致的急性心脏病。

ACS包括不稳定性心绞痛和心肌梗死两种情况，这两种情况在急诊室的诊断与治疗非常紧急，一旦延误时间就会增加患者的死亡率和不良情况。

因此，本文将介绍ACS急性冠脉综合征的急诊快速诊疗指南。

1. 临床表现及病史接诊ACS患者应该首先了解患者的病史，如既往有没有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史。

此外，还需要询问患者当前的临床表现，如胸痛、心悸、气短、出汗等，以及表现的持续时间、位置、性质、放射部位等。

一般来说，患者的心绞痛表现为胸骨后或心前区的不适、疼痛、紧压等，可以放射至左肩、左臂、颈部、下巴或背部，也可能伴有恶心、呕吐、出汗等症状。

如果出现以上症状需要紧急就医。

2. 快速诊断了解患者的症状和病史后，需要进行急性冠脉综合征的快速诊断。

一般常用的诊断方法包括心电图和肌钙蛋白T等血液生化指标检测。

2.1 心电图检测心电图检测是诊断ACS的常用方法，它可以判断患者是否存在心肌缺血或心肌梗死。

如果患者出现ST段抬高，则很可能存在心肌梗死的情况；而如果患者出现ST段压低、ST段水平等，则很可能存在急性心肌缺血的情况。

在进行心电图检测之后，需要进行综合分析，结合患者的病史和临床症状进行判断。

2.2 肌钙蛋白T等血液生化指标检测肌钙蛋白是心肌损伤的生化标志物，其在ACS的诊断中有较高的参考价值。

患者在胸痛发作后的一到两个小时内，血液中肌钙蛋白T的水平会升高。

因此，肌钙蛋白T的检测结果，可以为急性冠脉综合征的诊断提供重要依据。

3. 急诊治疗3.1 急性心肌梗死的处理如果患者被诊断为急性心肌梗死，需要立即采取以下措施：3.1.1 内科治疗在急性心肌梗死患者的治疗中，最基本的需要保持呼吸道通畅，保持血压，调整水、电解质失衡，防止心率过快等。

同时，利用药物降低心肌氧耗，改善心肌代谢和氧供。

3.1.2 溶栓治疗如果患者在症状出现后的3小时之内到达急诊室，且符合溶栓治疗的适应症，那么可以给予溶栓治疗。

急性冠状动脉综合症诊疗规范【症状】1.近期心绞痛发作频繁、剧烈。

2.突发持续剧烈胸痛（心前区为主，常向左或右上肢、下颌、上腹部、后背等放射）。

3.气短。

4.烦躁不安。

5.大汗，皮肤湿冷。

6.面色苍白。

7.恶心、呕吐。

8.咳嗽。

9.心悸、乏力。

【诊断标准】（一）ST段抬高型急性心肌梗死（STEMD诊断1.冠心病史。

2.缺血性胸痛230分钟。

3.服硝酸甘油不缓解。

4.心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高20.ImV。

5.心肌损伤标志物升高或阳性。

（二）非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断1.不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：（1）胸痛伴ST段压低20.05mV,或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波改善;（2）既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；（3）既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；（4）TnT或者Tnl增高。

2.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）与不稳定型心绞痛的区别在于CK-MB、CTnI增高是否大于或等于正常上限的2倍。

【急性治疗】（一）一般处理1.心电监护。

2.吸氧。

3.平卧体位。

4.加强生活护理，注意饮食，保持大便通畅。

5.建立静脉通路。

6.止痛：硝酸甘油持续泵入或静脉滴注。

疼痛不能缓解时可肌注哌替咤50-100mg,或吗啡5-IOmg皮下注射，必要时1~2小时重复1次。

（二）STEMI治疗1.心内科会诊，急诊冠脉动脉重建（PCI）2.无90分钟内心脏介入条件医疗机构可考虑溶栓治疗,具备溶栓适应证,且无禁忌症者，可在发病6小时内给予溶栓治疗。

常用药物有尿激酶、链激酶、rt-PA等。

（三）NSTEMI治疗1.收入冠心病监护室（CCU）,进行危险分级。

2.抗凝抗血小板治疗（包括阿司匹林、氯毗格雷、低分子肝素）。

3.抗缺血治疗（B受体阻滞剂、硝酸酯类）。

4.调脂治疗。

5.择期冠状动脉造影，1周内行选择PTA或者冠脉支架植入术，高危病人应更早干预，对症状持续不缓解，必要时急诊PCI。