急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
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急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 PPT课件
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瑞替普酶（rPA）：10MU缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同 等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。
替奈普酶（rhTNK-tPA）：16mg/支用注射用水3ml稀释后5~10s静脉 注射。单次给药，使用方便。
重组人尿激酶原（Pro-UK）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉 推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴注。
嘉善一院心内科 宋建江
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委 能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国 医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰 写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 （2019）》于4月正式发布。
抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、 P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血 小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单 抗、替罗非班等）。
STEMI患者的直接PCI；NSTE-ACS的PCI：准确危
险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患 者，建议采取积极的早期介入策略。
紧急CABG也是再灌注治疗的一种手段，仅在少部 分患者中考虑实施：①溶栓治疗或PCI后仍有持续
的或反复的缺血；②冠状动脉造影显示血管解剖特 点不适合行PCI；③心肌梗死机械并发症如室间隔 穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。
STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在 不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时 间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内
溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶 栓。期望门-针时间小于30min。NSTE-ACS患者 不行溶栓治疗。
临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南(2019年)
一、概述
（二）流行病学
• 近年来随着社区ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的发病率逐渐降低， NSTE‐ACS发病率显著升高。
• 目前临床诊断急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，超过70% 的患者为 NSTE‐ACS，已成为常见临床急重症。
• 虽有研究表明NSTE‐ACS 患者住院期间死亡率低于STEMI患者，但再次 心肌梗死率、再住院率及远期死亡率均高于STEMI。
二、病因学
（二）发病机制
• NSTE‐ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和/或易损斑块破裂 或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴有血管收缩、微血管栓塞，引起冠 状动脉血流减少和心肌缺血。
• 少数NSTE‐ACS 由非动脉粥样硬化性疾病所致，如血管痉挛性心绞痛、 冠状动脉栓塞和动脉炎。
• 非冠状动脉原因导致的心肌供氧‐需氧不平衡包括低血压、严重贫血、高 血压、心动过速、严重主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病等。
• UA 与NSTEMI的发病机制和临床表现相似，但严重程度不同。其区别主要 是缺血是否严重到导致心肌损伤，并可定量检测到心肌损伤的生物标志物。
• 2007 年欧洲心脏病学会（ESC）首次将NSTEMI 和UA 统称为NSTE‐ACS。
• 2014 年美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA），2015 年ESC及 2016年中华医学会心血管病学分会均更新了NSTE‐ACS指南。
• 目前临床上广泛应用的GRACE 评分将NSTE‐ACS 根据危险分层分为极高 危、高危（>140分）、中危（109~140分）和低危（<109分）四级，并依 此选择相应治疗策略。低危、中危和高危对应的院内死亡风险分别为<1%、 1%~3%和>3%。
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
•
心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ
诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法
检测的ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓ-ｃＴｎ）。
• 推荐首选ｈｓ-ｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴性）， 应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次结果比较，若结 果增高超过３０％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始 两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ＡＣＳ可能，则 在３～６ｈ后重复检查。
• 替格瑞洛为非前体药物，药物清除不经ＣＹＰ２Ｃ１９酶的代谢途径， 联合ＰＰＩ时不会对药代动力学产生显著影响。ＰＬＡＴＯ及其亚组 研究也证实，替格瑞洛联合应用ＰＰＩ不影响其抗血小板疗效。
• ②ＡＣＳ合并消化道出血的处理 急性消化道出血总的治疗 原则是：
• 多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决定是否停用抗血 小板药物；
３ 风险评估 • （２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，Ｂ）。 • ①缺血风险：ＧＲＡＣＥ评分（表３）对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估。 • ②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ评分（表４）的
应用价值较高。
• ４ 院内急诊处理 •
• 在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）升高阶段，ＣＫ-Ｍ Ｂ对于判断再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心电图有特殊 诊断价值。
• ２、ＡＣＳ的诊断
• ①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ ２-Ｖ３导联≥０.２５ｍＶ （＜４０岁男性）、≥０.２ｍＶ （≥４０岁男性） 或≥０.１５ｍＶ （女性），其他相邻胸导 或肢体导联≥０.１ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；
• 高龄、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、 前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝ ０.１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、 ｃＴｎ明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险因素。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
中华危重症医学杂志（电子版）2016年4月第9卷第2期Chin J Crit Care Med (Electronic Edition), April 2016, Vol. 9 No. 2· 73 ··标准与指南·急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会急性冠脉综合征（acute coronarysyndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非 ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA），其中 NSTEMI 与 UA 合称非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。
ACS 的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告2014》显示，全国有心肌梗死患者250万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013年农村地区急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病死率为66.62/ 10 万，城市地区为51.45 / 10 万[1]。
目前，绝大多数ACS 患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS 患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ACS 的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华医学电子音像出版社，参考《2015年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》[2]、2015年中华医学会心血管病学分会及《中华心血管病杂志》编辑委员会联合发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。
急性冠脉综合征应急预案与流程
急性冠脉综合征应急预案与流程1.急性胸痛患者到急诊就诊，怀疑急性冠脉综合征者，接诊护士 10 分钟内完成 12/18 导联心电图，30 分钟内完成心肌损伤标志物检查。
2.结合患者症状及心电图检查结果区分患者属于低危、中危还是高危患者：（1）心电图正常或异常（ST-T 波改变与前无变化）为低危患者；（2）心电图异常（ST段下移或T波倒置），ST段一过性抬高，新出现的束支阻滞为中危患者；（3）心电图示 ST 段呈弓背向上抬高或新发完全性左束支传导阻滞，胸痛时间持续超过 20 分钟为高危患者，高危患者进入 STEMI 救治流程。
3.低危患者一般无复发胸痛，心电图检查无动态变化，心肌损伤标志物检查阴性，此类患者可开具心电图运动平板实验，若结果为阴性嘱患者随访，阳性则由心内门诊或入院进一步诊治。
4.中危患者一般静息胸痛少于 20 分钟或治疗后胸痛已经缓解，伴或不伴有心电图动态改变，无心力衰竭或低血压，无恶性心律失常。
此类患者可给予抗心肌缺血治疗，立即嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷 300mg，并立即联系收住 CCU 进一步诊治，早期介入治疗。
5.高危患者一般表现为胸痛反复发作，伴或者不伴心电图动态改变，心肌标志物明显升高，存在血流动力学改变或恶性心律失常。
此类患者立即给予抗心肌缺血、纠正血流动力学异常治疗，嚼服阿司匹林 300mg，替格瑞洛 180mg；尽快收住 CCU；病情稳定者 24 小时内介入治疗，明显血流动力学异常及药物效果不佳的极高危患者紧急（2 小时内）介入治疗。
6.心电图示ST段呈弓背向上抬高或新发LBBB（左束支传导阻滞），胸痛时间持续超过20分钟，进入 STEMI 救治流程一键启动导管室。
急性胸痛怀疑 ACS10min 内完成 12/18 导联心电图，30min 完成心肌损伤标志物检查附：急性冠脉综合征应急流程心电图正常或异常 （ST-T 波改变与前无变化）阳性心内门诊或入院进一步诊治阴性嘱患者定期随访心电图运动平板试验，心内科门诊 72h 内尽快收住 CCU ；病情尚稳定的高危患者 24h 内介入治疗；明显血流动力学异常及药物效果不佳的极高危患者行紧急（2h内）介入治疗策略收住CCU 进一步诊治，早起介入治疗策略（72h 内）抗心肌缺血治疗、血流动力学异常治疗，立即嚼服阿司匹林300mg ，替格瑞洛 180mg抗心肌缺血治疗（硝酸甘油、β阻滞剂等），立即嚼服阿司匹林 300mg ，替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷 300mg高危患者：胸痛反复发作，伴或者不伴心电图动态改变，心肌标志物明显升高，存在血流动力学改变或恶性心律失常中危患者：静息胸痛少于 20min 或治疗后胸痛已经缓解，伴或不伴有心电图动态改变，无心力衰竭或低血压，无恶性心律失常低危患者：症状消失，无复发胸痛； 心电图检查无动态变化， 心肌损伤标志物检查阴性进入 STEMI 救治流程一键启动导管室心电图示ST 段呈弓背向上抬高或新发LBBB ，胸痛时间持续超过 20min心电图异常（ST 段下移或 T 波倒置），ST 段一过性抬高，新出现的束支阻滞。
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南ACS是指急性冠状动脉综合征，是一种由于心肌供血不足导致的急性心脏病。
ACS包括不稳定性心绞痛和心肌梗死两种情况，这两种情况在急诊室的诊断与治疗非常紧急，一旦延误时间就会增加患者的死亡率和不良情况。
因此，本文将介绍ACS急性冠脉综合征的急诊快速诊疗指南。
1. 临床表现及病史接诊ACS患者应该首先了解患者的病史，如既往有没有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史。
此外，还需要询问患者当前的临床表现，如胸痛、心悸、气短、出汗等，以及表现的持续时间、位置、性质、放射部位等。
一般来说，患者的心绞痛表现为胸骨后或心前区的不适、疼痛、紧压等，可以放射至左肩、左臂、颈部、下巴或背部，也可能伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
如果出现以上症状需要紧急就医。
2. 快速诊断了解患者的症状和病史后，需要进行急性冠脉综合征的快速诊断。
一般常用的诊断方法包括心电图和肌钙蛋白T等血液生化指标检测。
2.1 心电图检测心电图检测是诊断ACS的常用方法，它可以判断患者是否存在心肌缺血或心肌梗死。
如果患者出现ST段抬高，则很可能存在心肌梗死的情况；而如果患者出现ST段压低、ST段水平等，则很可能存在急性心肌缺血的情况。
在进行心电图检测之后，需要进行综合分析，结合患者的病史和临床症状进行判断。
2.2 肌钙蛋白T等血液生化指标检测肌钙蛋白是心肌损伤的生化标志物，其在ACS的诊断中有较高的参考价值。
患者在胸痛发作后的一到两个小时内，血液中肌钙蛋白T的水平会升高。
因此，肌钙蛋白T的检测结果，可以为急性冠脉综合征的诊断提供重要依据。
3. 急诊治疗3.1 急性心肌梗死的处理如果患者被诊断为急性心肌梗死，需要立即采取以下措施：3.1.1 内科治疗在急性心肌梗死患者的治疗中，最基本的需要保持呼吸道通畅，保持血压，调整水、电解质失衡，防止心率过快等。
同时，利用药物降低心肌氧耗，改善心肌代谢和氧供。
3.1.2 溶栓治疗如果患者在症状出现后的3小时之内到达急诊室，且符合溶栓治疗的适应症，那么可以给予溶栓治疗。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
中国急性冠状动脉综合征急诊管理规范与临床操作指南
中国急性冠状动脉综合征急诊管理规范与临床操作指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指由冠状动脉血液供应不足引起的心肌缺血性病变，包括不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）和心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）两种情况。
这些疾病因其突发性和严重性而需要急诊管理，及时采取适当的治疗措施对患者的预后至关重要。
根据中国急性冠状动脉综合征急诊管理规范与临床操作指南，对于到达急诊科的患者，首先需要进行快速的初步评估，以确定其病情的稳定性和危险程度。
评估内容包括症状、心电图、生化标志物和心肌酶谱等。
对于高度怀疑ACS的患者，应尽快进行冠状动脉造影检查以明确诊断。
在临床操作指南中，还明确了对于UA和MI的急诊治疗策略。
对于UA患者，除了一般治疗措施外，还需要给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药物（如肝素）以减轻血液凝固状态和降低血小板聚集。
对于MI患者，首要任务是尽快恢复冠状动脉的血液供应，通常采用冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）或溶栓疗法。
此外，指南还特别强调了对特定患者群体的管理策略。
对于高龄患者、女性患者、糖尿病患者等，应更加密切地关注其病情和预后，并针对其特殊情况进行个体化的治疗。
对于合并其他严重疾病（如心力衰竭、肺部感染等）的患者，在治疗ACS的同时，还应兼顾其他并发症的处理。
在急性冠状动脉综合征的临床操作指南中，还提到了中药治疗的一些观点。
中药治疗在改善心脏功能、稳定斑块、改善微循环等方面具有一定作用。
但是，由于目前中药治疗的证据不足，因此在治疗ACS时应以药物治疗指南为主，中药的使用应谨慎，并避免药物相互作用的风险。
最后，在急性冠状动脉综合征急诊管理规范与临床操作指南中还提到了患者的康复管理。
出院后，患者需要密切遵循医嘱，规范用药，并进行心脏康复训练。
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尿激酶：150 万U 溶于100 ml 生理盐水，30 min 内静脉滴注。
特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原） 溶栓前先给普通肝素60 U/kg（最大量4 000 U）静脉注射，溶栓结束后以12 U/(kg · h) 的速度静脉滴注维持至少48 h，监测APTT，控制在对照值的1.5 ～ 2 倍，其后 可改为低分子肝素皮下注射，每12 h 一次，连用3 ～ 5 d；非特异性纤溶酶原激活 剂（尿激酶）溶栓后，可根据监测的凝血功能选用普通肝素或低分子肝素。
若不能检测TNI/T，应用肌酸激酶同工酶-MB（CKMB）质量检测来替代，后者 还可评价溶栓治疗效果、以及在AMI 早期cTn（hs-cTn）水平增高阶段评价有无再 梗死或梗死病灶扩大。
POCT（Piont-Of-Care Testing）为“在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行 的即时检验”。基于POCT 具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点，应充分认识其在AMI 诊治时效性方面的特殊意义，建议在 院前（救护车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。
单次ECG 对NSTE-ACS 诊断价值有限，宜连续、动态记录。
2.1.3 心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI 诊断的特异性高、敏感性好的生 物学标志物，cTn>99th 正常参考值上限（ULN）提示心肌损伤，有诊断意义，但应 注意非冠脉事件的cTn 升高。高敏感方法检测的cTn 称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn） 。有条件者，首选hs-cTn 检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1~3 h 再次采 血检测，并与首次结果比较，若增高超过20%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初 始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3~6 h 后重复检查。
TIMI 危险积分包括7 项指标（年龄≥ 65 岁、≥ 3 个冠心病危险因素（高血压、 糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠状动脉狭窄≥ 50%） 、过去7 d 内服用阿司匹林、严重心绞痛（24 h 内发作≥ 2 次）、ST 段偏移≥ 0.5 mm 和心肌损伤标志物增高），每项1 分。TIMI 评分使用简单，但其识别精度不如 GRACE 评分和GRACE 2.0 风险计算。
证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A 级; 证据来 自单项随机对照临床试验或非随机研究为B 级，证据来自小型研究或专家共识为C 级。
1 ACS 的诊治流程
ACS 患者的诊治需要多学科包括急诊科（含院前诊治）、心血管内科、心血管 外科、检验科和影像科的合作，见图1。
1 ACS 的诊治流程
溶栓治疗的主要并发症是出血，尤其应警惕颅内出血（0.9% ～ 1.0%）及消化 道出血，予以相应处理。
② 出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS 患者，CRUSADE 评分对严重出血具有 合理的预测价值。CRUSADE 评分考虑基线患者特征（女性、糖尿病史、周围血管 疾病史或卒中）、入院时的临床参数（心率、收缩压和心力衰竭体征）和入院时实 验室检查（血细胞比容，校正后的肌酐清除率），用以评估患者住院期间发生出血 事件的可能性。
2.2 系统评价患者病情与鉴别相关急重症
在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（BNP 或NT-proBNP）、 D- 二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能、以及动脉血气分析和血乳 酸等，有益于全面评价病情和不良风险。
影像学检查对于疑似ACS 的患者有一定诊断意义。注意鉴别主动脉夹层、急性 肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。
3 风险评估
ACS 患者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量（表3）。
3.1 STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ～ IV 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺 部啰音、收缩压<100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、心率>100 次／ min、糖尿病、 肌酐增高、BNP 或NT-proBNP 明显升高等是STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因 素。
急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织、会同相关 专家对2016 年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，发布《急性冠 脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》，进一步推进ACS 在急诊科（含院前急救 ）与相关学科的科学化管理。
推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；Ⅱ类为疗效的证据尚 不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱ a 类，尚不充分的为Ⅱ b 类 ；Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。
4.2.2 肾功能不全的ACS 患者抗血小板与抗凝治疗 ACS患者中大约有30% 合并 肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。抗血小板药物和 抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
4.2.3 血小板减少患者的抗栓治疗 ACS 患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减 少< 100×109 /L（或者较血小板计数基础值下降>50%），应暂停普通肝素、低分 子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。如治疗前有明确的血小板减少至 30×109/L~40×109/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并 在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向 。
4.2.1 抗血小板药物 包括环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12 受体拮抗剂（替 格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂（阿昔单抗 、替罗非班等）。抗凝药物包括：普通肝素、低相对分子质量肝素、磺达肝癸钠、 比伐芦定。
低分子肝素（依诺肝素）皮下注射使用方便，无需实验室监测；磺达肝癸钠是 有效性- 安全性综合评估最佳的凝血因子Xa 抑制剂（2.5 mg，每日一次，皮下注射 ）；比伐芦定静脉注射0.75 mg/kg，继而1.75 mg/(kg·h) 静脉滴注维持4 h。
2.1.1 胸痛或胸闷不适 是ACS 患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女 性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。
2.1.2 ECG 对STEMI 的诊断有特殊价值：①至少两个相邻导联J 点后新出现ST 段 弓背向上抬高[V2-V3 导联≥ 0.25 mv（<40 岁男性）、≥ 0.2 mv（≥ 40 岁男性）或 ≥ 0.15 mv（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥ 0.1 mv]伴或不伴病理性Q 波、R 波减低；②新出现的完全左束支阻滞；③超急性期T 波改变。当原有左束支阻滞患 者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。
临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替 奈普酶和重组人尿激酶原）和非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶等）两大类，前者 的溶栓再通率高，更适合溶栓治疗使用，后者再通率较低，出血风险高，现已渐少 用。
阿替普酶(rtPA) ：采取90 min 给药法：先静脉推注15mg，继而30 min 内静脉 滴注0.75 mg/kg（最大剂量不超过50 mg），其后60 min 内再给予0.5 mg/kg（最 大剂量不超过35mg）静脉滴注。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI 患者病死率增高 。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI 危险分 层提供重要信息。
3.2 NSTE-ACS
可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。
① 缺血风险：GRACE 评分对NSTE-ACS 患者提供了较为准确的风险评估[8]，其 积分参数包括年龄、收缩压、脉搏、血肌酐、就诊时的Killip 分级、入院时心脏骤停 、心肌坏死标志物升高和ST 段改变。在GRACE 评分基础上，GRACE 2.0 风险计算 可直接评估住院、6 个月、1 年和3 年的病死率，同时还能提供1 年死亡或心肌梗 死的联合风险。
图1 ACS 诊治流程
2 ACS 的诊断
2.1 初始诊断 胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应
快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在FMC 后尽可能短的时间内完成标准 心电图（ECG）、心肌损伤标记物检查，作出初始诊断,（表1~2）。若患者出现心 脏骤停或心源性休克、急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况，应立即行心 肺复苏或相应的血流动力学支持。
4.3 急诊再灌注治疗
STEMI 患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention，PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急 冠状动脉旁路移的溶栓治疗 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI 条件的医院 或因各种原因使FMC 至PCI 时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶 栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓（表7~8）。期望门- 针时间（ door to needle）小于30 min。
溶栓治疗成功（血管再通）的临床评估（间接判定指标）：① 60 ～ 90 min 内 ECG 抬高的ST 段至少回落50% ；② CKMB峰值提前至发病12 h ～ 14 h 内；③ 2 h 内胸痛症状明显缓解；④ 2 ～ 3 h 内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心 律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过 性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。具备上述4 项中的2 项或2 项 以上者，考虑再通；但第③和④两项组合不能判定为再通。
瑞替普酶(rPA) ：10 MU 缓慢静脉注射（2 min 以上），间隔30 min 同等剂量重 复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。
替奈普酶(rhTNK-tPA) ：16 mg/ 支用注射用水3 ml 稀释后5 ～ 10 s 静脉注射。 单次给药，使用方便。
重组人尿激酶原(Pro-UK) ：20 mg 溶于10 ml 生理盐水，3 min 内静脉推注，继 以30 mg 溶于90 ml 生理盐水，30 min 内静脉滴注。
特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原） 溶栓前先给普通肝素60 U/kg（最大量4 000 U）静脉注射，溶栓结束后以12 U/(kg · h) 的速度静脉滴注维持至少48 h，监测APTT，控制在对照值的1.5 ～ 2 倍，其后 可改为低分子肝素皮下注射，每12 h 一次，连用3 ～ 5 d；非特异性纤溶酶原激活 剂（尿激酶）溶栓后，可根据监测的凝血功能选用普通肝素或低分子肝素。
若不能检测TNI/T，应用肌酸激酶同工酶-MB（CKMB）质量检测来替代，后者 还可评价溶栓治疗效果、以及在AMI 早期cTn（hs-cTn）水平增高阶段评价有无再 梗死或梗死病灶扩大。
POCT（Piont-Of-Care Testing）为“在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行 的即时检验”。基于POCT 具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点，应充分认识其在AMI 诊治时效性方面的特殊意义，建议在 院前（救护车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。
单次ECG 对NSTE-ACS 诊断价值有限，宜连续、动态记录。
2.1.3 心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI 诊断的特异性高、敏感性好的生 物学标志物，cTn>99th 正常参考值上限（ULN）提示心肌损伤，有诊断意义，但应 注意非冠脉事件的cTn 升高。高敏感方法检测的cTn 称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn） 。有条件者，首选hs-cTn 检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1~3 h 再次采 血检测，并与首次结果比较，若增高超过20%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初 始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3~6 h 后重复检查。
TIMI 危险积分包括7 项指标（年龄≥ 65 岁、≥ 3 个冠心病危险因素（高血压、 糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠状动脉狭窄≥ 50%） 、过去7 d 内服用阿司匹林、严重心绞痛（24 h 内发作≥ 2 次）、ST 段偏移≥ 0.5 mm 和心肌损伤标志物增高），每项1 分。TIMI 评分使用简单，但其识别精度不如 GRACE 评分和GRACE 2.0 风险计算。
证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A 级; 证据来 自单项随机对照临床试验或非随机研究为B 级，证据来自小型研究或专家共识为C 级。
1 ACS 的诊治流程
ACS 患者的诊治需要多学科包括急诊科（含院前诊治）、心血管内科、心血管 外科、检验科和影像科的合作，见图1。
1 ACS 的诊治流程
溶栓治疗的主要并发症是出血，尤其应警惕颅内出血（0.9% ～ 1.0%）及消化 道出血，予以相应处理。
② 出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS 患者，CRUSADE 评分对严重出血具有 合理的预测价值。CRUSADE 评分考虑基线患者特征（女性、糖尿病史、周围血管 疾病史或卒中）、入院时的临床参数（心率、收缩压和心力衰竭体征）和入院时实 验室检查（血细胞比容，校正后的肌酐清除率），用以评估患者住院期间发生出血 事件的可能性。
2.2 系统评价患者病情与鉴别相关急重症
在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（BNP 或NT-proBNP）、 D- 二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能、以及动脉血气分析和血乳 酸等，有益于全面评价病情和不良风险。
影像学检查对于疑似ACS 的患者有一定诊断意义。注意鉴别主动脉夹层、急性 肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。
3 风险评估
ACS 患者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量（表3）。
3.1 STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ～ IV 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺 部啰音、收缩压<100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、心率>100 次／ min、糖尿病、 肌酐增高、BNP 或NT-proBNP 明显升高等是STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因 素。
急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织、会同相关 专家对2016 年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，发布《急性冠 脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》，进一步推进ACS 在急诊科（含院前急救 ）与相关学科的科学化管理。
推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；Ⅱ类为疗效的证据尚 不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱ a 类，尚不充分的为Ⅱ b 类 ；Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。
4.2.2 肾功能不全的ACS 患者抗血小板与抗凝治疗 ACS患者中大约有30% 合并 肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。抗血小板药物和 抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
4.2.3 血小板减少患者的抗栓治疗 ACS 患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减 少< 100×109 /L（或者较血小板计数基础值下降>50%），应暂停普通肝素、低分 子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。如治疗前有明确的血小板减少至 30×109/L~40×109/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并 在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向 。
4.2.1 抗血小板药物 包括环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12 受体拮抗剂（替 格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂（阿昔单抗 、替罗非班等）。抗凝药物包括：普通肝素、低相对分子质量肝素、磺达肝癸钠、 比伐芦定。
低分子肝素（依诺肝素）皮下注射使用方便，无需实验室监测；磺达肝癸钠是 有效性- 安全性综合评估最佳的凝血因子Xa 抑制剂（2.5 mg，每日一次，皮下注射 ）；比伐芦定静脉注射0.75 mg/kg，继而1.75 mg/(kg·h) 静脉滴注维持4 h。
2.1.1 胸痛或胸闷不适 是ACS 患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女 性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。
2.1.2 ECG 对STEMI 的诊断有特殊价值：①至少两个相邻导联J 点后新出现ST 段 弓背向上抬高[V2-V3 导联≥ 0.25 mv（<40 岁男性）、≥ 0.2 mv（≥ 40 岁男性）或 ≥ 0.15 mv（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥ 0.1 mv]伴或不伴病理性Q 波、R 波减低；②新出现的完全左束支阻滞；③超急性期T 波改变。当原有左束支阻滞患 者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。
临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替 奈普酶和重组人尿激酶原）和非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶等）两大类，前者 的溶栓再通率高，更适合溶栓治疗使用，后者再通率较低，出血风险高，现已渐少 用。
阿替普酶(rtPA) ：采取90 min 给药法：先静脉推注15mg，继而30 min 内静脉 滴注0.75 mg/kg（最大剂量不超过50 mg），其后60 min 内再给予0.5 mg/kg（最 大剂量不超过35mg）静脉滴注。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI 患者病死率增高 。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI 危险分 层提供重要信息。
3.2 NSTE-ACS
可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。
① 缺血风险：GRACE 评分对NSTE-ACS 患者提供了较为准确的风险评估[8]，其 积分参数包括年龄、收缩压、脉搏、血肌酐、就诊时的Killip 分级、入院时心脏骤停 、心肌坏死标志物升高和ST 段改变。在GRACE 评分基础上，GRACE 2.0 风险计算 可直接评估住院、6 个月、1 年和3 年的病死率，同时还能提供1 年死亡或心肌梗 死的联合风险。
图1 ACS 诊治流程
2 ACS 的诊断
2.1 初始诊断 胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应
快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在FMC 后尽可能短的时间内完成标准 心电图（ECG）、心肌损伤标记物检查，作出初始诊断,（表1~2）。若患者出现心 脏骤停或心源性休克、急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况，应立即行心 肺复苏或相应的血流动力学支持。
4.3 急诊再灌注治疗
STEMI 患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention，PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急 冠状动脉旁路移的溶栓治疗 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI 条件的医院 或因各种原因使FMC 至PCI 时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶 栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓（表7~8）。期望门- 针时间（ door to needle）小于30 min。
溶栓治疗成功（血管再通）的临床评估（间接判定指标）：① 60 ～ 90 min 内 ECG 抬高的ST 段至少回落50% ；② CKMB峰值提前至发病12 h ～ 14 h 内；③ 2 h 内胸痛症状明显缓解；④ 2 ～ 3 h 内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心 律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过 性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。具备上述4 项中的2 项或2 项 以上者，考虑再通；但第③和④两项组合不能判定为再通。
瑞替普酶(rPA) ：10 MU 缓慢静脉注射（2 min 以上），间隔30 min 同等剂量重 复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。
替奈普酶(rhTNK-tPA) ：16 mg/ 支用注射用水3 ml 稀释后5 ～ 10 s 静脉注射。 单次给药，使用方便。
重组人尿激酶原(Pro-UK) ：20 mg 溶于10 ml 生理盐水，3 min 内静脉推注，继 以30 mg 溶于90 ml 生理盐水，30 min 内静脉滴注。