急性冠脉综合征的综合治疗
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急性冠脉综合征的治疗综述
（ ＡＭＩ 急性 心 梗 ） ， 或猝 死 。近 年 来 的研 究 使 人们 对 ＡＣ 从概 忌证 ，先静脉给首剂 受体 阻滞药 ，然后改为 口服。频发性 Ｓ
念、病理生理机制到治疗策略的知识更加完善 …。
心肌 缺血 并且 受体阻滞药为禁忌时，在没有严重左心室功
能受损或其他禁忌时， 以开始 非二氢吡啶类钙拮抗药治疗 。 可
１急性冠脉综 合征 阐述
．
１ １冠状动 脉硬化性心脏病 （ ． 冠心病 ）概述 冠心病传统上 ２ １硝酸 盐类 硝酸甘油能降低心肌需 氧，同时增加心肌供 ．
分为 心绞痛 、心梗 、心力衰竭、心律失常和原发性心 脏停搏 氧。硝酸甘油通过扩 张容量血管 ，增加静脉血聚集 ，降低心
等临床类型。ＡＣ 是将冠心病分为两种相对独立的临床一 Ｓ 病理 肌前 负荷 ，同时它对动 脉系统还有轻度作用 ，可 以减少收缩 形式。一种呈慢性 经过 ，即稳定性心绞痛 ，由于动脉粥样硬 期室壁张力 （ 后负荷 ） ，从而进 一步 降低心肌氧耗 。 化病变逐渐进展而使冠状动 脉发生一定程度 的狭窄 ，临床多 ２ ２ 受体阻滞药 作用机制如下 ： ． ①为细胞膜上 肾上腺
维普资讯
ｔ 缝
嘀孽
急性 冠脉综合征的治疗综述
王 丢 军 （ 口 天津市宝坻区大口屯医院 ５１ｏ） ｏ８ １
急性冠脉综合征 （ Ｓ 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂 血及其相 关症状 ，有发绀或呼吸 困难的患者给予吸氧，保证 ＡＣ ） 或侵蚀，继发完全 或不完全闭塞性血栓形成病理基础 的一组 动脉血氧饱和度＞ ００硝酸甘油不能即刻缓解症状 或出现急 ９ ０， ／ 临床综合征 包 括不稳定性心 绞痛 （ ＵＡ） 、急性心肌梗 死 性肺 充血时 ，静脉注射吗啡。如果有进行性胸痛并且没有禁
念、病理生理机制到治疗策略的知识更加完善 …。
心肌 缺血 并且 受体阻滞药为禁忌时，在没有严重左心室功
能受损或其他禁忌时， 以开始 非二氢吡啶类钙拮抗药治疗 。 可
１急性冠脉综 合征 阐述
．
１ １冠状动 脉硬化性心脏病 （ ． 冠心病 ）概述 冠心病传统上 ２ １硝酸 盐类 硝酸甘油能降低心肌需 氧，同时增加心肌供 ．
分为 心绞痛 、心梗 、心力衰竭、心律失常和原发性心 脏停搏 氧。硝酸甘油通过扩 张容量血管 ，增加静脉血聚集 ，降低心
等临床类型。ＡＣ 是将冠心病分为两种相对独立的临床一 Ｓ 病理 肌前 负荷 ，同时它对动 脉系统还有轻度作用 ，可 以减少收缩 形式。一种呈慢性 经过 ，即稳定性心绞痛 ，由于动脉粥样硬 期室壁张力 （ 后负荷 ） ，从而进 一步 降低心肌氧耗 。 化病变逐渐进展而使冠状动 脉发生一定程度 的狭窄 ，临床多 ２ ２ 受体阻滞药 作用机制如下 ： ． ①为细胞膜上 肾上腺
维普资讯
ｔ 缝
嘀孽
急性 冠脉综合征的治疗综述
王 丢 军 （ 口 天津市宝坻区大口屯医院 ５１ｏ） ｏ８ １
急性冠脉综合征 （ Ｓ 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂 血及其相 关症状 ，有发绀或呼吸 困难的患者给予吸氧，保证 ＡＣ ） 或侵蚀，继发完全 或不完全闭塞性血栓形成病理基础 的一组 动脉血氧饱和度＞ ００硝酸甘油不能即刻缓解症状 或出现急 ９ ０， ／ 临床综合征 包 括不稳定性心 绞痛 （ ＵＡ） 、急性心肌梗 死 性肺 充血时 ，静脉注射吗啡。如果有进行性胸痛并且没有禁
急性冠脉综合征的治疗及护理
1
硝酸酯类药物
其作用是扩张血管，增加心肌血液供应，减轻心脏负担。
2
抗血小板药物
如阿司匹林和氯吡格雷，有助于防止血栓形成，稳定病情。
3
抗凝药物
如华法林和肝素，通过抑制凝血反应，减少心肌梗死。
介入治疗
介入治疗通常是指冠状动脉搭桥术和冠状动脉扩张术等手段，可有效改善心脏血流，并预防各种心血管事件的 发生。
忧郁症和焦虑症 降低胆固醇和血压
及时治疗
很常见，需要积极疏导和治疗。
坚持采用科学的饮食和锻炼方式，降低罹患心血 管疾病的风险。
发现异常症状后，急诊求医是保护自己和他人的 最佳途径。
急性冠脉综合征的治疗及 护理
急性冠脉综合征是心脏病的一种严重类型，但随着诊治技术的发展，患者的 生存率已经有了极大的提高。本文将介绍这种病的治疗和护理措施。
病因
急性冠脉综合征是由于冠状动脉狭窄或阻塞引起的心血管疾病。冠状动脉的壁内血栓形成是这种病最常见的病 因之一。
保持健康
良好的生活习惯和饮食，可以降 低罹患急性冠脉综合征的风险。
心悸
也叫心慌，是一种心律不齐的 感觉，经常与胸痛同时发生。
呼吸急促
由于心脏负荷过重，肺循环受 到影响，导致呼吸急促或气短。
治疗目标
治疗急性冠脉综合征的目的是确保足够的心脏血流供应，预防血栓形成，稳定病情，减少心肌梗死的危险。
1 降低胆固醇
降低胆固醇和甘油三酯水平，有助于预防冠 脉疾病的发生。
2 拓宽血管
注意保健
及时治疗心脑血管疾病，减轻心 脏负担，也能有效预防这种病。
改善饮食பைடு நூலகம்
控制摄入脂肪和盐分，增加维生 素和纤维素，可以预防冠状动脉 疾病。
临床表现
急性冠脉综合症的定义诊断与治疗
急性冠脉综合症急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。
急性冠脉综合症-词语释义右冠状动脉阻塞急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
ACS包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。
长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。
因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。
抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。
急性冠脉综合症-分类急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。
两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。
虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。
急性冠脉综合症-诊断与识别诊断头一小时的诊治对于STEMI患者最为重要。
因此需在第一时间提供正确的评估、选择及治疗方法。
造成诊治延迟的环节主要包括以下几点：从起病到正确识别患者的过程、院外运输过程及院内评估过程。
未能正确识别患者的症状往往是造成治疗延迟的最主要原因。
与ACS相关的典型诊治包括胸部不适感，但症状往往涉及上身其他部位的不适，包括气短、出汗、恶心、头晕。
AMI通常比心绞痛症状更严重，持续时间多长于15分钟。
急性冠状动脉综合征的诊断与治疗
心肌病变：冠脉闭塞后20~30分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了AMI的病理过程。1~2 小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润。以后，坏死 的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶燥，随后渐有肉芽组织形成。
STEMI病理生理
左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化依次发生四种异常收缩。 ➢ 运动同步失调； ➢ 收缩减弱； ➢ 无收缩； ➢ 反常收缩，即矛盾运动。 心室重构 （Ventricular remodeling）：MI后，包括梗死和非梗死节段的左室大小、形
达到峰值平均时间 （非溶栓病例）
6-7h 24h 12h-2d 24h 12h 24-48h
恢复至正常范围所 需时间 24~48h 7-10d 10-14d 3-4d 38h 10-14d
STEMI诊断和鉴别诊断
心绞痛：胸痛的不同，并发症(心功能，心包)，全身症状，心肌标志物改变，ECG特征性及动态 性改变
原来缓解心绞痛的 措施此时变得缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压 低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CKMB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
诊断未明确的不典型患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷 超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是 诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略 有重要意义。
态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构，重构过程反过来影响心室功能和预后。是 左室扩张和残余的非梗死心肌肥厚的综合结果。
STEMI临床表现：取决于梗死大小、部位、侧支循环
先兆：乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛 症状：
➢ 疼痛：诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数 以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛
STEMI病理生理
左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化依次发生四种异常收缩。 ➢ 运动同步失调； ➢ 收缩减弱； ➢ 无收缩； ➢ 反常收缩，即矛盾运动。 心室重构 （Ventricular remodeling）：MI后，包括梗死和非梗死节段的左室大小、形
达到峰值平均时间 （非溶栓病例）
6-7h 24h 12h-2d 24h 12h 24-48h
恢复至正常范围所 需时间 24~48h 7-10d 10-14d 3-4d 38h 10-14d
STEMI诊断和鉴别诊断
心绞痛：胸痛的不同，并发症(心功能，心包)，全身症状，心肌标志物改变，ECG特征性及动态 性改变
原来缓解心绞痛的 措施此时变得缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压 低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CKMB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
诊断未明确的不典型患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷 超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是 诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略 有重要意义。
态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构，重构过程反过来影响心室功能和预后。是 左室扩张和残余的非梗死心肌肥厚的综合结果。
STEMI临床表现：取决于梗死大小、部位、侧支循环
先兆：乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛 症状：
➢ 疼痛：诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数 以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛
急性冠脉综合征的诊断及治疗
01
其他诊断技术包括超声心动图、 核素心肌显像、心脏磁共振成像 等。
02
这些技术可以提供更全面的心脏 结构和功能信息，有助于进一步 评估病情和制定治疗方案。
03
急性冠脉综合征的治疗方法
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于预防血栓形成 ，降低心血管事件风险
。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用 于抑制血液凝固，防止
02
急性冠脉综合征的诊断技术
心电图检查
心电图是急性冠脉综合征的常规检查 方法，可以检测心肌缺血和心律失常 。
心电图检查有助于初步判断心肌梗死 的部位和范围。
心电图的典型表现为ST段抬高或压低 ，T波倒置或高耸。
心肌酶学检查
心肌酶学检查通过检 测心肌酶的活性，评 估心肌损伤的程度。
心肌酶学检查有助于 早期诊断急性心肌梗 死，并监测病情进展 。
血栓扩大。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
介入治疗
冠状动脉造影
通过导管将造影剂注入冠状动脉，观察血管狭窄程度和部位。
冠状动脉球囊扩张术
通过球囊扩张狭窄的冠状动脉，改善血流。
冠状动脉支架植入术
心肌酶学检查主要包 括肌钙蛋白、肌红蛋 白、肌酸激酶等指标 。
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断急性冠脉 综合征的金标准，可以明确冠 状动脉狭窄程度和部位。
通过冠状动脉造影，可以了解 冠状动脉的血流情况，判断心 肌缺血的程度。
冠状动脉造影还可以用于指导 治疗，如冠状动脉内支架植入 或搭桥手术等。
急性冠脉综合征规范化治疗ppt
急性冠脉综合征的临床表现
急性冠脉综合征的临床表现包括胸痛、心悸、气短、出汗、恶心呕吐等症状， 严重情况下可引发心功能不全。
急性冠脉综合征的诊断标准
急性冠脉综合征的诊断标准包括临床症状、心电图改变、生化标志物（心肌 标志物）和冠脉造影等检查结果。
急性冠脉综合征的规范化治疗 目标
急性冠脉综合征的规范化治疗目标包括缓解症状、恢复血流、保护心肌、预 防并发症，提高患者生活质量。
急性冠脉综合征规范化治 疗
本演示文稿介绍急性冠脉综合征的定义、分类，临床表现，诊断标准以及规 范化治疗方法等内容，以帮助人们更好地理解和应对该疾病。
急性冠脉综合征的定义
急性冠脉综合征是一类由冠脉血液供给不足引起的临床综合征，包括心绞痛 不稳定型和心肌梗死。
急性冠脉综合征的分类
急性冠脉综合征可根据患者症状和心电图表现分为胸痛不稳定型和无症状型。
急性冠脉综合征的治疗方法
急性冠脉综合征的治疗方法包括药物治疗、血运重建（介入治疗或冠脉旁路 移植术）和康复护理等综合措施。
急性冠脉综合征治疗的预后评估
急性冠脉综合征治疗的预后评估主要包括临床症状的改善、心肌损伤程度的减轻以及生活质量的提高等指标。
急性冠脉综合征的综合治疗
A、减轻心肌缺血
B、减少心肌耗氧量
C、改善预后
D、以上均是
正确答案：D
A、β阻断剂能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%
B、具有降低心率作用的钙拮抗剂可用于β阻断剂禁忌者
C、发作性心绞痛可通过舌下含服硝酸酯类进行治疗
D、以上均对
正确答案：D
A、抗血小板治疗
B、抗缺氧治疗
C、调脂治疗
D、介入治疗
正确答案：A
A、血压控制在180/100mmHg以下
B、血压控制在160/100mmHg以下
C、血压控制在140/90mmHg以下
D、血压控制在200/100mmHg以下正确答案：B
A、ST段抬高的ACS、非ST段抬高的ACS
B、ST段抬高的ACS、稳定性心绞痛
C、非ST段抬高的ACS、缺血性心肌病
D、不稳定性心绞痛、缺血性心肌病
正确答案：A
A、阿司匹林、血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
B、抵克力得和氯吡格雷
C、阿司匹林、替格瑞洛
D、环氧化酶抑制剂、ADP受体拮抗剂、血小板抑制剂正确答案：D
A、介入治疗、二级预防、调脂
B、抗血栓治疗、抗缺血治疗、调脂治疗、介入治疗、二级预防
C、抗板、调脂、二级预防
D、降压、调脂、抗板
正确答案：B
A、冠脉粥样板块破裂
B、血小板激活聚集
C、雪霜形成
D、以上均是
正确答案：D。
急性冠脉综合征 - 治疗细则
急性冠脉综合征 - 治疗细则一般治疗主要包括：卧床休息、24小时心电监测、吸氧、镇痛、反复检测心肌坏死标志物、建立静脉通道、护理等。
抗缺血治疗（1）硝酸酯类药物为首选抗心肌缺血血管扩张剂。
作用机制：①扩张静脉血管、动脉阻力血管、减轻心脏前后负荷，有利于保护心脏功能，对心室重构产生有益作用；②扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，早期应用可明显缩小心肌梗死范围；③减少心力衰竭发生率和心室颤动发生率。
（2）β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。
因此在硝酸酯类制剂效果不佳时，若无禁忌证，应当早期开始使用，优先选用无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂，但剂量应个体化。
高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。
中低危患者可以口服β受体阻滞剂。
（3）钙拮抗剂对缓解冠状动脉痉挛有良好的效果，为变异型心绞痛的首选用药。
也可作为持续性心肌缺血治疗的次选药物。
抗血小板治疗（1）阿司匹林阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成，从而阻断血小板聚集，为首选抗血小板药物。
对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。
（2）氯吡格雷为第二代抗血小板聚集药物，主要通过选择性地与血小板表面的ADP受体结合从而不可逆地抑制血小板的聚集。
目前对于急性冠脉综合症患者主张强化抗血小板治疗，即阿司匹林＋氯吡格雷双联用药。
（3）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂为第二代抗血小板聚集药物，主要通过阻断血小板表面的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，抑制其与纤维蛋白原的交联，从而抑制血小板的聚集。
对于高危患者或准备行介入治疗的患者，目前主张三联抗血小板治疗，即阿司匹林＋氯吡格雷＋血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
临床常用制剂有替罗非班、阿昔单抗和依替巴肽。
抗凝治疗（1）普通肝素为常用抗凝药，主要通过激活抗凝血酶而发挥抗凝作用。
在使用中需要监测活化部分凝血激酶时间（APTT）。
急性冠脉综合征的治疗策略
介入治疗
介入治疗，如冠状动脉球囊扩张术和支架植入术，可以恢复冠脉血流，并减 少梗塞面积。这些治疗手段是急性冠脉综合征中的重要治疗选择。
外科治疗
在某些情况下，介入治疗可能无法达到理想效果，需要进行外科手术。例如，早期心肌梗死、动脉闭塞严重或 多支冠状动脉病变等情况需要考虑外科治疗。
治疗后的护理
治疗后需要密切观察患者的情况，并提供必要的护理措施。这包括监测心电 图、血压和心肌酶标志物等，并安排好康复计划。
急性冠脉综合征的治疗策 略
急性冠脉综合征是一种严重的心血管疾病，需要及时的治疗来挽救患者的生 命。本演示将介绍急性冠脉综合征的治疗策略，以及在治疗前、治疗中和治 疗后的注意事项。
急性冠脉综合征概述
急性冠脉综合征是指冠状动脉血流不足导致心肌缺血的病情。主要表现为胸 痛、气促、恶心、出汗等症状。准确的诊断和及时的治疗非常重要。
治疗前的评估
在开始治疗之前，需要进行全面的评估，包括病情严重程度、患者的年龄、心脏功能和合并疾病等因素。这些 评估结果将有助于选择最合适的治疗方案。
药物治疗
药物治疗是急性冠脉综合征的重要组成部分。常用的药物包括抗血小板药、 抗凝药、β受体阻滞剂和血脂调节药等。合理使用药物可以减轻症状、预防并 发症。
预防再发
预防再发是ห้องสมุดไป่ตู้性冠脉综合征患者长期管理的重要内容。包括改善生活方式、控制危险因素、定期复查和维持规 律的药物治疗等。
急性冠脉综合征规范化治疗PPT课件
内的血栓，恢复血流。
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
02
通过导管技术开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
CABG（冠状动脉搭桥手术）
03
通过手术将其他部位的血管移植到冠状动脉上，绕过阻塞部位，
恢复心肌供血。
其他治疗措施
控制危险因素
如高血压、糖尿病、高血脂等 ，降低心血管事件风险。
戒烟限酒
戒烟和限制饮酒对于急性冠脉 综合征的预防和治疗非常重要 。
详细描述
常用的ACE抑制剂包括卡托普利、依那普利等，ARBs包括缬沙坦、氯沙坦等。这些药物能够抑制ACE或拮抗AT1 受体，从而扩张血管、降低血压和减少心肌肥厚，改善心肌重构和减少心血管事件的发生。
他汀类药物
总结词
他汀类药物能够降低血脂水平，稳定斑块，防止血栓形成和减少心血管事件的发生。
详细描述
常用的他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀等，这些药物能够抑制胆固醇合成和促进 低密度脂蛋白的分解代谢，从而降低血脂水平，稳定斑块，防止血栓形成和减少心血管事件的发生。
一级预防
控制危险因素，如高血压、高血脂、糖 尿病等，改善生活方式，如戒烟、健康
饮食、规律运动等。
心理干预
减轻心理压力，调整心态，避免情绪 波动，有助于降低急性冠脉综合征的
发生风险。
二级预防
对于已经发生过急性冠脉综合征的患 者，应采取措施预防再次发生，如药 物治疗、生活方式的调整等。
定期筛查
对于高危人群，定期进行心血管检查， 以便早期发现并处理潜在问题。
分类
根据临床表现和病理生理机制，ACS可 分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和 不稳定型心绞痛（UA）。
急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件
诊断金标准
冠状动脉造影术是诊断急性冠脉综合 征的金标准，通过向冠状动脉内注射 造影剂，清晰显示冠状动脉的形态和 血流情况。
适用范围
注意事项
冠状动脉造影术是一种有创检查，存 在一定的风险，如过敏反应和血管损 伤等。
适用于疑似急性冠脉综合征的患者， 尤其是有典型临床表现和心电图异常 的患者。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
心理康复
关注患者的心理健康，提供心理疏导和 支持，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪 问题。
VS
护理重点
加强护理，密切监测病情变化，预防并发 症的发生。同时，提高患者的自我管理能 力和健康素养，使其更好地配合治疗和康 复。
预防措施与长期管理
预防措施
积极控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等。同时，戒烟限酒，保持健康的生活 方式。
分类
根据临床表现和病理生理机制，急性冠脉综合征可分为ST段抬 高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 和不稳定型心绞痛（UA）。
病因与病理机制
病因
急性冠脉综合征的主要病因是冠 状动脉粥样硬化，而高血压、高 血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等是 常见危险因素。
病理机制
冠状动脉粥样硬化的斑块破裂或 血栓形成可导致冠状动脉完全或 不完全阻塞，引起心肌缺血、损 伤和坏死。
急性冠脉综合征的诊断及治 疗ppt课件
目录
• 急性冠脉综合征概述 • 急性冠脉综合征的药物治疗 • 急性冠脉综合征的介入治疗 • 非介入性治疗手段 • 急性冠脉综合征的康复与预防
01
急性冠脉综合征概述
定义与分类
定义
急性冠脉综合征（ACS）是一组由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、 血栓形成或冠状动脉痉挛导致急性心肌缺血的临床综合征。
急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗
（二）抗缺血治疗
1．硝酸酯类：可降低心脏前后负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量。可直接扩张冠状动脉。还可通过扩张侧枝血管增加缺血区血流，改善心内膜下心肌缺血。适当剂量是取得满意疗效的关键（硝酸甘油0.01mg/min开始,最高剂量以不超过0.1mg/min,iv.gtt为宜,持续静脉滴注的时限为24-48h;二硝基异山梨酯、5-单硝山梨酯则2-7mg/h，iv.gtt开始剂量可0.03mg/min），以症状控制、SBP降低10mmHg或高血压患者SBP降低30mmHg为有效治疗剂量（但应使SBP≥90mmHg,HR≤100/min）。
（四）介入治疗有适宜条件的心导管室于发病12h内或虽超过12h但缺血症状仍持续时,对梗死相关动脉进行PTCA(I类).
（五）调脂治疗易损斑块属于AS形成的早期,尤其在脂质条纹阶段,是一种可逆的病变.因此调脂治疗有效.
i.
ii.
iii.
2.禁忌证及注意事项：（1）既往任何ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；（2）颅内肿瘤；（3）近期（2-4周）活动性内脏出血（月经除外）；（4）可疑主动脉夹层；（5）入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史；（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR2-3），已知的出血倾向；（7）近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏；(8)近期（<3w）外科大手术；（9）近期（<2w）在不能压迫部位的大血管穿刺；（10）曾使用链激酶（尤其5d-2y内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；（11）妊娠；（12）活动性消化性溃疡。
3．钙拮抗剂：减慢心率的钙拮抗剂有防止AS斑块破裂的作用。地尔硫卓扩张冠脉,解除痉挛,对既有固定性狭窄又有动力性狭窄双重发病机制的UAP可能有较好的疗效。
1．硝酸酯类：可降低心脏前后负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量。可直接扩张冠状动脉。还可通过扩张侧枝血管增加缺血区血流，改善心内膜下心肌缺血。适当剂量是取得满意疗效的关键（硝酸甘油0.01mg/min开始,最高剂量以不超过0.1mg/min,iv.gtt为宜,持续静脉滴注的时限为24-48h;二硝基异山梨酯、5-单硝山梨酯则2-7mg/h，iv.gtt开始剂量可0.03mg/min），以症状控制、SBP降低10mmHg或高血压患者SBP降低30mmHg为有效治疗剂量（但应使SBP≥90mmHg,HR≤100/min）。
（四）介入治疗有适宜条件的心导管室于发病12h内或虽超过12h但缺血症状仍持续时,对梗死相关动脉进行PTCA(I类).
（五）调脂治疗易损斑块属于AS形成的早期,尤其在脂质条纹阶段,是一种可逆的病变.因此调脂治疗有效.
i.
ii.
iii.
2.禁忌证及注意事项：（1）既往任何ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；（2）颅内肿瘤；（3）近期（2-4周）活动性内脏出血（月经除外）；（4）可疑主动脉夹层；（5）入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史；（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR2-3），已知的出血倾向；（7）近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏；(8)近期（<3w）外科大手术；（9）近期（<2w）在不能压迫部位的大血管穿刺；（10）曾使用链激酶（尤其5d-2y内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；（11）妊娠；（12）活动性消化性溃疡。
3．钙拮抗剂：减慢心率的钙拮抗剂有防止AS斑块破裂的作用。地尔硫卓扩张冠脉,解除痉挛,对既有固定性狭窄又有动力性狭窄双重发病机制的UAP可能有较好的疗效。
临床急性冠脉综合征综合征临床治疗建议、流行病学、诊断工具、抗栓治疗、护理措施及治疗原则
临床急性冠脉综合征综合征临床治疗建议、流行病学、诊断工具、抗栓治疗、护理措施及治疗原则建议1.ACS患者的抗血小板和抗凝治疗如因进行冠状动脉搭桥术而停止双联抗血小板治疗，建议其在手术后恢复DAPT至少12个月。
对于老年ACS患者，尤其是高出血风险患者，可考虑应用P2Y12抑制剂氯吡格雷进行抗血小板治疗。
2.抗血栓治疗的替代方案对于已进行3-6个月DAPT治疗患者，如缺血事件风险不高，应考虑单联抗血小板治疗。
在某些患者中，P2Y12受体抑制剂单药治疗可被认为是阿司匹林单药长期治疗的替代方案。
对于HBR患者，在进行DAPT治疗1个月后，可考虑应用阿司匹林或P2Y12受体抑制剂进行单药治疗。
对于需要应用口服抗凝剂可考虑在6个月时停用抗血小板治疗，同时继续OAC治疗。
不在ACS事件发生后的前30天内进行抗血小板降阶治疗。
3.心脏骤停和院外心脏骤停对所有心脏骤停后昏迷的幸存者，应入院72h后神经预后评估。
对于院外心脏骤停的患者，考虑根据当地协议将患者转运至心脏骤停中心。
4.侵入性治疗策略对于自发性冠状动脉夹层患者，仅建议有持续性心肌缺血症状/体征、大面积心肌高危和前向血流减少的患者进行PCI。
应考虑应用血管内成像来指导PCI。
对于尚未确定罪犯血管，可考虑应用血管内成像，且可优选光学相干断层扫描。
5.以心源性休克为表现的ACS伴多支血管病变患者，非罪犯血管(IRA)可考虑进行分期PCI。
6.合并MVD的血流动力学稳定的STEMI患者进行直接PCI。
对非IRA，基于血管造影显的严重程度来制定PCI治疗策略。
对于首次PCI的患者，不建议对IRA的非罪犯节段进行侵入性心外膜功能评估。
7.ACS并发症对于在心梗后至少5天的等待期内，高度房室传导阻滞仍未解决的患者，建议进行永久性起搏器植入。
对超声心动图不明确或临床高度怀疑左心室血栓的患者，应考虑进行心脏磁共振检查。
对于急性前壁心梗患者，如果超声心动图无法清楚的显示心尖，则可考虑使用造影超声心动图来检测左室血栓。
急性冠脉综合征规范化治疗
溶栓治疗的适应证
2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时,年龄<75岁。
注意： ：
AMI合并有束支阻滞，ST段抬高的AMI溶 栓效果好
替格瑞洛：负荷量：180mg，以后90mg，BID。
（四）药物治疗
欣维宁---盐酸替罗非班氯化钠注射液
在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂
盐酸替罗非班
50ml：12.5mg
…
成份
规格
01
抗凝治疗 ：
02
对于溶栓患者，至少48小时肝素治疗（I,A）
03
低分子肝素应用：5000u，Q12H,IH
心肌梗死后综合征：发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。
四、治疗要点
PART ONE
治疗
01
一般治疗 对症处理 心肌再灌注 药物治疗 恢复期处理
02
时间就是心肌，心肌就是生命
发病数小时内死亡风险最高
危险评估
病例1：
病例
入院后血压持续偏低，70/40mmHg，胸闷症状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，吗啡针5mg，ih，多巴胺泵入，症状稳定。
01
拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd
02
氯吡格雷片，300mg负荷量，75mg维持
03
倍他乐克片，12.5mg，bid
04
监测指标： ：
持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h内每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况;
急性冠脉综合征的诊断和治疗
急性冠脉综合征的诊断和治疗急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见的心血管疾病，包括不稳定性心绞痛、非 ST 段升高型心肌梗死（NSTEMI）和 ST 段升高型心肌梗死（STEMI）等病变。
尽管治疗手段不断进步，但是急性冠脉综合征仍然是全球心血管疾病疾病所致死亡率最高的病种之一。
本文主要从诊断、治疗两个方面介绍急性冠脉综合征的相关知识。
一、诊断1.1 临床症状不稳定性心绞痛的典型表现为胸痛，多位于心前区，可向左肩、左臂、下颌、腹背部等部位放射，并常伴有恶心、呕吐等症状，同时也可能出现心悸、出汗、疲劳等非特异性症状。
NSTEMI 和 STEMI 的临床表现类似，不过 STEMI 的症状更为严重，如呼吸困难、晕厥等。
1.2 生化标志物急性冠状动脉综合征的一个重要诊断标志是心肌坏死标志物的升高。
目前常用的生化标记物为肌钙蛋白I（cTnI）、高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）和肌红蛋白（Myo），其中，cTnI 和 hs-cTnT 应用广泛，敏感性和特异性较高。
1.3 心电图检查心电图是诊断急性冠脉综合征的基础检查，检查的重点在于发现 ST 段异常变化，如 ST 段上升或下降，并可结合血清学检查，进一步明确诊断。
1.4 血管造影检查血管造影检查是诊断急性冠状动脉综合征的“金标准”。
通过该检查，医生可以发现梗死部位及程度，以及心脏的供血情况。
二、治疗2.1 介入治疗介入治疗是急性冠状动脉综合征治疗的重要手段之一。
该治疗方法包含经皮冠脉介入（PCI）和血栓溶解治疗（thrombolytic therapy），适合于 STEMI 患者。
PCI 是一种通过导管介入心脏进行治疗的方法，包括冠脉成形术和支架植入术。
该治疗方法能够迅速打开阻塞的冠状动脉，保证心肌供血，从而减轻心肌缺血症状。
血栓溶解治疗是通过静脉注射血栓溶解药物，使血栓溶解，以迅速恢复血液流动，减少心肌坏死面积，以达到保护心肌的目的。
急性冠脉综合征的治疗及护理
变异性心绞痛也是UA旳一种，一般是自发性。其特 点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心 肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块造 成局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因， 硝酸甘油和钙离子拮抗剂能够使其缓解。
NSTEMI旳临床体现与UA相同，但是比UA更严重， 连续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高旳
和止痛药物，如硝酸甘油和吗啡
溶栓护理：
帮助医生做好溶栓前血常规、血型、血凝等检验
建立静脉通道，遵医嘱用药，注意观察不良反应：寒 战、发烧、皮疹；低血压；出血，如黏膜出血、血尿、 便血、咯血、颅内出血等
溶栓疗效观察：胸痛两小时内基本消失；心电图ST 段两小时内回降>50%；两小时内出现再灌注性心律 失常，如窦性心动过缓、加速性室性心律失常、房室 传导阻滞等；心肌肌钙蛋白（ cTnI 和cTnT ）两种 亚型旳任意一种峰值提前至发病后12小时内，血清 CK-MB峰值提前出现（14小时以内）
长时间(﹥2Omin)静息胸痛 目前缓解，并有高度或中度
冠心病可能。静息胸痛 (﹤2Omin)或因休息或舌下 含服硝酸甘油缓解
过去2周内新发CCS分级皿级 或IV级心绞痛，但无长时间 (﹥2Omin)静息性胸痛，有
中度或高度冠心病可能
临床体现
缺血引起旳肺水肿， 年龄>70岁 新出现二尖瓣关闭 不全杂音或原杂音 加重，S3或新出现 啰音或原啰音加重， 低血压、心动过缓、 心动过速，年龄 ﹥75岁
全身症状：主要是发烧，伴有心动过速、白细胞增高 和红细胞沉降率增快等，因为坏死物质吸收引起
胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁旳恶心、呕吐和 上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降 低，组织灌注不足等有关
心律失常：室性心律失常最为多见，尤其是室性过早 搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出 现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏旳 易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或
NSTEMI旳临床体现与UA相同，但是比UA更严重， 连续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高旳
和止痛药物，如硝酸甘油和吗啡
溶栓护理：
帮助医生做好溶栓前血常规、血型、血凝等检验
建立静脉通道，遵医嘱用药，注意观察不良反应：寒 战、发烧、皮疹；低血压；出血，如黏膜出血、血尿、 便血、咯血、颅内出血等
溶栓疗效观察：胸痛两小时内基本消失；心电图ST 段两小时内回降>50%；两小时内出现再灌注性心律 失常，如窦性心动过缓、加速性室性心律失常、房室 传导阻滞等；心肌肌钙蛋白（ cTnI 和cTnT ）两种 亚型旳任意一种峰值提前至发病后12小时内，血清 CK-MB峰值提前出现（14小时以内）
长时间(﹥2Omin)静息胸痛 目前缓解，并有高度或中度
冠心病可能。静息胸痛 (﹤2Omin)或因休息或舌下 含服硝酸甘油缓解
过去2周内新发CCS分级皿级 或IV级心绞痛，但无长时间 (﹥2Omin)静息性胸痛，有
中度或高度冠心病可能
临床体现
缺血引起旳肺水肿， 年龄>70岁 新出现二尖瓣关闭 不全杂音或原杂音 加重，S3或新出现 啰音或原啰音加重， 低血压、心动过缓、 心动过速，年龄 ﹥75岁
全身症状：主要是发烧，伴有心动过速、白细胞增高 和红细胞沉降率增快等，因为坏死物质吸收引起
胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁旳恶心、呕吐和 上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降 低，组织灌注不足等有关
心律失常：室性心律失常最为多见，尤其是室性过早 搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出 现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏旳 易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或
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• ST段抬高的ACS
通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠 脉闭塞的情况下
• 非ST段抬高的ACS
ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥ 正常上限的两倍） 不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情 况下
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3
急性冠脉综合症的共同病理生理特征
1）非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多为非完全闭塞性冠脉病变，其 血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差
2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血 栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化
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11
急性冠脉综合症的抗凝治疗
• 普通肝素
– 是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用 – 静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大 – 应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒
急性冠脉综合征的综合治疗
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1
急性冠脉综合征（ACS）的定义
• 指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏 原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的 一组临床病状
• 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管 痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征
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2
急性冠脉综合征（ACS）的分类
溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1% • 对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血
性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓 • 无溶栓禁忌症年龄＞７５岁的老年患者，若无法立即
进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗．（每1000例 可多救活10例）
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10
急性冠脉综合症的溶栓治疗
• 非ＳＴ段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗
• 抗血栓治疗 • 抗缺血治疗 • 调脂治疗 • 介入治疗 • 二级预防
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8
急性冠脉综合症的抗血栓治疗
• 溶栓治疗 • 抗凝治疗 • 抗血小板治疗
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9
急性冠脉综合症的溶栓治疗
• 用于ST段抬高的AMI早期（６-12小时内） • 溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h~6h内，
• 拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血 小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化 酶的活性
• 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而 持久通常停药后再持续7-10天。
• 由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的 血小板血栓能产生去聚集作用。
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16
ADP受体拮抗剂：抵克力得
• 通过其代谢产物起作用，服药需48-72小时才起效 • 通常每日250mg,每日2次 • 主要副作用包括：恶心、皮疹、腹泻其发生率可达20% • 最严重的副作用是白细胞减少（2%），及血栓性血小板减少
性紫癜（0.03%），后者虽发生率低但死亡率高达25-50% • 抵克力得目前主要用于冠脉内支架植入术后 • 因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。
匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和 二级预防以75-150mg/d长期应用 • 禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严 重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危 及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）
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15
ADP受体拮抗剂
• 冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血 管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发 生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死．
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4
急性冠脉综合症干预策略
• ＳＴ段抬高的ACS
尽快，充分，持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命
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19
急性冠脉综合征抗血小板治疗总结
• 对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗 • 首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷 • 对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯
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13
急性冠脉综合症的抗血小板治疗
• 抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法 • 目前主要有三种抗血小板药物
环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗环氧化酶抑制剂：阿斯匹林
• 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用 • 阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少 • ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司
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ADP受体拮抗剂：血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
• 血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路 • GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集 • 与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡
率降低25% • GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未应用临床
（800~1000U/h） – 停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一 – 通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程
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12
急性冠脉综合症的抗凝治疗
• 低分子肝素
其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物
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17
ADP受体拮抗剂：氯吡格雷
• 通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰 • 与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低 • 患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用 • 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林不耐受的ACS的替代疗法 • 对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用 • 首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月
5
ＳＴ段抬高的ＡＭＩ开通“罪犯”血管的方 法
• 溶栓药物 • ＰＣＩ • 急诊ＣＡＢＧ
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6
急性冠脉综合症干预策略
• 非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ
– 抗栓不溶栓 – 危险分层：根据症状，胸痛发作时ＥＣＧ，ＴnＴ分层 – 高危病人早期干预，低危病人保守治疗
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急性冠脉综合症的综合治疗
通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠 脉闭塞的情况下
• 非ST段抬高的ACS
ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥ 正常上限的两倍） 不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情 况下
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3
急性冠脉综合症的共同病理生理特征
1）非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多为非完全闭塞性冠脉病变，其 血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差
2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血 栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化
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急性冠脉综合症的抗凝治疗
• 普通肝素
– 是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用 – 静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大 – 应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒
急性冠脉综合征的综合治疗
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急性冠脉综合征（ACS）的定义
• 指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏 原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的 一组临床病状
• 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管 痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征
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急性冠脉综合征（ACS）的分类
溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1% • 对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血
性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓 • 无溶栓禁忌症年龄＞７５岁的老年患者，若无法立即
进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗．（每1000例 可多救活10例）
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急性冠脉综合症的溶栓治疗
• 非ＳＴ段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗
• 抗血栓治疗 • 抗缺血治疗 • 调脂治疗 • 介入治疗 • 二级预防
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急性冠脉综合症的抗血栓治疗
• 溶栓治疗 • 抗凝治疗 • 抗血小板治疗
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急性冠脉综合症的溶栓治疗
• 用于ST段抬高的AMI早期（６-12小时内） • 溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h~6h内，
• 拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血 小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化 酶的活性
• 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而 持久通常停药后再持续7-10天。
• 由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的 血小板血栓能产生去聚集作用。
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ADP受体拮抗剂：抵克力得
• 通过其代谢产物起作用，服药需48-72小时才起效 • 通常每日250mg,每日2次 • 主要副作用包括：恶心、皮疹、腹泻其发生率可达20% • 最严重的副作用是白细胞减少（2%），及血栓性血小板减少
性紫癜（0.03%），后者虽发生率低但死亡率高达25-50% • 抵克力得目前主要用于冠脉内支架植入术后 • 因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。
匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和 二级预防以75-150mg/d长期应用 • 禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严 重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危 及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）
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ADP受体拮抗剂
• 冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血 管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发 生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死．
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急性冠脉综合症干预策略
• ＳＴ段抬高的ACS
尽快，充分，持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命
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急性冠脉综合征抗血小板治疗总结
• 对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗 • 首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷 • 对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯
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急性冠脉综合症的抗血小板治疗
• 抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法 • 目前主要有三种抗血小板药物
环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗环氧化酶抑制剂：阿斯匹林
• 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用 • 阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少 • ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司
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ADP受体拮抗剂：血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
• 血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路 • GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集 • 与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡
率降低25% • GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未应用临床
（800~1000U/h） – 停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一 – 通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程
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急性冠脉综合症的抗凝治疗
• 低分子肝素
其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物
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ADP受体拮抗剂：氯吡格雷
• 通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰 • 与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低 • 患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用 • 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林不耐受的ACS的替代疗法 • 对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用 • 首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月
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ＳＴ段抬高的ＡＭＩ开通“罪犯”血管的方 法
• 溶栓药物 • ＰＣＩ • 急诊ＣＡＢＧ
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急性冠脉综合症干预策略
• 非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ
– 抗栓不溶栓 – 危险分层：根据症状，胸痛发作时ＥＣＧ，ＴnＴ分层 – 高危病人早期干预，低危病人保守治疗
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急性冠脉综合症的综合治疗