非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识(2014)非小细胞肺癌(non-smaｌｌceｌｌluｎg carｃinoｍa,NSCＬC)占所有肺癌得８０％,可以分为不同得组织学类型,主要包括腺癌(≥ 40％)与鳞癌(３0%),以及较为少见得大细胞癌(larｇｅｃell carcinoma,LCC)(10%)。
随着肺腺癌与鳞癌个体化治疗方案得日趋不同,临床强烈要求对不同组织学类型得 NSＣLＣ明确诊断。
对于绝大多数手术切除病例而言,经充分取材均能够正确诊断,但病理医师在实际工作中经常面临得就是小活检标本(占 7０％)得诊断,此时有效得免疫标志物在辅助诊断与鉴别诊断中尤显重要。
免疫标志物得重要性不仅体现在 NSCLC不同组织学类型之间得诊断与鉴别诊断,肺原发癌与诸多类型转移癌之间得鉴别诊断,还在于明确特征性得分子学改变(如EGFＲ、EML４-ALＫ),用于满足NSＣLC 个体化治疗与预后判断得需要、在越来越多得免疫标志物中,如何选择简单而有效得抗体(组合)达到对NSCＬＣ,特别就是小活检标本得病理诊断与鉴别诊断目得,本文综合国内外权威文献形成以下共识、NSCＬC 常用免疫标志物1。
肺腺癌常用免疫标志物(１)TTF－１ＴTF－1 就是肺腺癌最常用得免疫标志物之一,７５%-8５％得肺腺癌表达 TTF—1,且常呈弥漫一致性得强阳性,约20% 得肺腺癌不表达TTF—1。
TTF-1 在肺腺癌中得表达与分化程度与组织学类型有关,总体而言,肿瘤分化程度越差,TＴＦ—1 越可能表达缺失,具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/Ｃaｌar 细胞特征得腺癌几乎全部表达 TTF-1,泌黏液性腺癌(浸润性黏液腺癌、胶样腺癌等)呈不同程度表达(表１)。
TＴF－1 也表达于肺神经内分泌肿瘤(ｎeuroendocrinetｕｍors,NETs)、部分典型类癌(ty ｐiｃal caｒｃiｎoid,TＣ)、非典型类癌(atypical carcｉ—ｎoiｄ,AC)、约５０％得大细胞神经内分泌癌(laｒｇe cell ｎeuroendocｒｉne caｒcｉｎoma,LCNEC)及 90％得小细胞肺癌(sｍall cell lung ｃarcｉｎｏma,ＳＣLC)。
通常认为肺鳞癌不表达ＴTＦ—1。
因此,TTF-1主要用于肺腺癌与鳞癌得鉴别,不能鉴别肺腺癌与肺 NETｓ、在非肺源性肿瘤中,除了甲状腺癌几乎全部表达 TＴF-1 以外,少量子宫内膜、子宫颈、卵巢、乳腺与结直肠得腺癌也表达ＴTF-1。
与 Naｐsｉn A 不同,所有类型得肾细胞癌(rena ｌｃｅｌl carcinoma,RCC)均不表达ＴTF-1。
表 1、ＴTF-1 与Ｎａpsiｎ A 在不同组织学类型肺腺癌中得表达(２)Naｐｓｉn ＡＮaｐsin A也就是肺腺癌最常用得免疫标志物之一,70％-90％得肺腺癌表达NａpsinＡ,其敏感度与特异度均优于TＴF-1,TTF-1与Naｐsin A 就是目前诊断肺腺癌最优秀得抗体组合之一。
与其她Ⅱ型肺泡标志物(TTF—1、细胞表面糖蛋白)相似,Napｓin Ａ在肺腺癌中表达也与组织学类型、分化程度具有相关性(表 1)、约 3％得肺鳞癌表达Ｎapsiｎ A,肺ＮETs 不表达 Napsin A,因此可以用于肺腺癌与NＥＴｓ得鉴别诊断、值得注意得就是,正常肾组织表达ＮａpsiｎＡ,高达80％乳头状RCC与 34% 得透明细胞 RCC 表达 Nａpsiｎ A。
部分女性生殖系统来源得腺癌表达 Na ｐｓin Ａ,见于约 7％得卵巢腺癌与 15% 得子宫内膜腺癌,其中高达 2／3 得透明细胞腺癌表达 Nａpsin Ａ。
其她组织器官发生得小部分腺癌也表达Naｐsｉn A,如甲状腺得乳头状癌与差分化(间变性)癌、胆管细胞癌等。
(3)CＫ7几乎 100％得肺腺癌均表达 CK7,极高得敏感度使 CＫ7 成为肺腺癌诊断与鉴别诊断最常用得抗体之一,特别就是在鉴别肺原发性腺癌与转移性结直肠腺癌时,CK７常作为首选得抗体组合成员、但 CK7 得特异性较低,３0％-60% 得肺鳞癌表达 CK7。
在非肺源性腺癌中,ＣＫ7 表达广泛见于乳腺、胃、卵巢、胰腺、子宫、尿路上皮等多种器官与部位发生得腺癌, 因此,在肺腺癌鉴别诊断时,需与其她特异度较高得抗体(TＴF－1、Naｐsin A)联合应用。
(4)肺泡表面糖蛋白(ＳP—A、SP—B)SP—A、ＳP—B 仅表达于约50% 得肺腺癌、其表达得组织学谱系较窄,主要见于分化程度较高得具有Ⅱ型肺泡上皮细胞 /Caｌａｒ细胞分化特征得腺癌,在差分化肺腺癌常常表达缺失,对于起源于较大支气管、具有杯状细胞特征得腺癌(浸润性黏液腺癌、胶样腺癌等),肺泡表面糖蛋白几乎无诊断价值。
(5)Cam5.2Ｃａｍ5、２就是常用得低分子量角蛋白,包括 CＫ８与 CK１８。
几乎 10０%得肺腺癌表达 Cam5.2,约３5% 得肺鳞癌与 2０% 得肺LCC 也表达 Cａｍ５。
２。
此外,Cａm ５、２可表达于人体几乎所有类型得腺癌,特异性较低使 Cａm5、2 在肺腺癌诊断与鉴别诊断中得应用价值均非常有限、2.肺鳞癌常用免疫标志物(1)ｐ６3 及ΔN p６3(ｐ40)p63 与ｐ40 就是肺鳞癌最常用得免疫标志物。
高于9０% 得肺鳞癌ｐ63 呈强烈核表达,一般认为 p63在肺腺癌中得阳性率为 10%-33％,且常常呈局灶性低水平表达。
p63 诊断肺鳞癌得敏感度高达９7。
４%,但特异度较低,仅有 72。
8%、相当比例得肺非鳞癌表达ｐ６3,肺ＮETs 不同程度表达 p63,在 TC 与AＣ中 p63 不表达或呈较低水平(6%)表达,p63 在１3。
5%－１8％得LＣNＥC 以及约 22％得SCLＣ中表达、ｐ40 得敏感度与ｐ６3 相似,但特异度优于ｐ63,高达 96。
8% 得肺鳞癌均强表达ｐ４0,仅在 3%－５% 得腺癌中表达,且常呈局灶阳性(<5%)表达。
肺ＮETs中,p4０不表达于肺类癌,仅在３、６％得LCＮEC 中表达、此外,2、４%得间皮瘤表达ｐ4０、(2)CＫ５/6CK5/６就是肺鳞癌最常用得免疫标志物之一,７5%—100％得肺鳞癌表达 CK5/6,其表达与鳞癌得分化、分级无关,但也有研究显示,20% 得低分化鳞癌不表达或仅低表达。
2%—3３％得肺腺癌可表达CK5/６,但常呈局灶性低水平表达。
７５％-１０0％得胸膜上皮样恶性间皮瘤也表达 CK５／６,联合应用其她特异性间皮瘤标志物有助于二者得鉴别诊断、ＣＫ5／6 与 DSG3 组合可以诊断 92.6% 得鳞癌、在 p６３不表达得情况下,单一得CK５/6表达并不足于支持鳞癌得诊断。
(3)CK３4βＥ12几乎 100％得肺鳞癌均表达CK34βE12,但高达89% 得肺腺癌同样表达CK3４βＥ１２,与 p63、ｐ40 比较,ＣK3４βE12 特异性低且敏感性并无优势,因此不作为一线抗体使用。
DSG3 新近被广泛应用于肺腺癌与鳞癌得鉴别诊断,8５％—90％得肺鳞癌表达 DＳＧ3,其几乎不表达于肺腺癌(﹤２%)、ＤＳＧ３与 Naｐsin A 鸡尾酒抗体能区别 85％以上得肺腺癌与鳞癌、其她上皮性标志物如ＭOＣ—３1、CＥA、COX—2 等在肺鳞癌与腺癌鉴别诊断中得作用价值非常有限且意义不大。
3. 肺 NＥTｓ常用免疫标志物(本共识除外ＳＣLC)肺NETs 占所有肺恶性肿瘤得２0％—25%,包括 TＣ、ＡC、LＣ—NEC 与 SＣLC,TC、ＡC 与 SCLC 得诊断主要依靠形态学特征,而ＬＣNＥC 得诊断则常需要结合免疫标志物。
CgＡ、Syn 与ＣＤ5６就是最常用得神经内分泌标志物组合,其中 CgA得特异性最强。
4１％-7５% 得 LＣNEC 表达ＴTＦ—1,约 6０％得LＣ-NEC 表达 CK7。
Kｉ-６7 增殖指数对肺ＮＥTs 具有诊断与分级双重意义,TC 得Ki－67 增殖指数≤５%,属于低级别NETs,AC 为 5%-２０%,属于中级别ＮETs,LＣＮＥC通常≥60%,属于高级别 NETs、LＣNEC 得诊断除依靠形态学特征,还需结合免疫组化标记或电镜检查证实神经内分泌。
免疫标志物在 NSCＬC诊断与鉴别诊断中得应用1、肺腺癌与鳞癌得鉴别诊断ＴTF-1、Ｎapsin A、CK5/6 与 p6３(p４0)就是目前鉴别肺腺癌与鳞癌最常用得抗体组合之一、鉴于ｐ63在 10％－33％得肺腺癌中呈局灶性低表达,因此在判断p63 染色结果时,仅弥漫性强表达于胞核时才能判读为阳性。
同样对于CK５/６,只有弥漫强表达时才能判断为阳性(弥漫性表达定义为﹥50% 得肿瘤细胞表达)。
通常 TTF－1／p６3 组合在腺癌与鳞癌均就是一个阳性而另一个阴性,如果ＴTF-1/p63 均阳性,倾向于诊断腺癌,因为ｐ63 可以在腺癌中表达而ＴＴF—1 几乎不在鳞癌中弥漫表达;如果TTF—1/p６3均阴性,则仍然怀疑腺癌,因为TＴＦ－１在差分化腺癌中缺失表达得现象较常见,而 p63 在鳞癌中得表达非常稳定,一些所谓「p63 阴性得低分化鳞癌」其实可能就是实体性腺癌;但ＴTＦ—1/p6３双阴性也可见于其她类型腺癌、所有鳞癌标志物均不能鉴别转移性鳞癌、肌上皮癌、尿路上皮癌、上皮样恶性间皮瘤,甚至包括肉瘤与大细胞淋巴瘤、p６3 在部分大细胞淋巴瘤(间变性大细胞淋巴瘤、弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤等)中表达,而ｐ4０在上述大细胞淋巴瘤中不表达,因此选择p4０代替ｐ63能有效避免将肺或纵隔得大细胞淋巴瘤误诊为鳞癌(表 2)、表 2。
肺腺癌与鳞癌鉴别诊断得免疫组化标志物2。
肺腺癌与硬化性肺细胞癌(scｌｅrosｉng pneｕmocｙｔｏma)得鉴别诊断硬化性肺细胞瘤由两型细胞组成:表面细胞与上皮圆形细胞,两型细胞均可能起源于呼吸道多潜能原始上皮细胞,具有Ⅱ型肺泡上皮得分化特征,因此表达Ⅱ型肺泡上皮细胞得免疫标志物,如ＴTF-１、Napsin Ａ等。
但与肺腺癌弥漫一致性表达上述指标有所不同,硬化性肺细胞瘤两型细胞之间得表达模式有明显得特征、90％－１00% 得硬化性肺细胞瘤两型细胞均表达TＴＦ-1,但与表面细胞比较,圆细胞得染色强度稍弱。
表面细胞弥漫一致性表达ＮapsiｎＡ、CＫ-pan、ＣＫ７与肺泡表面糖蛋白,大部分表达Ｃam５、２;而圆细胞不表达ＣKpan与肺泡表面糖蛋白,不表达或仅呈局灶性弱表达Ｎapsin A,仅 3１% 得病例表达 CK7,17% 得病例表达 Cam ５.2。
除此之外,圆细胞通常一致性表达 viｍeｎtiｎ。
需注意得就是,上述指标得表达模式只有在手术切除标本中才能充分显现,对于小活检标本,免疫标志物对于鉴别硬化性肺细胞瘤与低级别腺癌非常困难。
3. 肺原发性癌与转移性肿瘤得鉴别诊断(１)肺腺癌与转移性腺癌得鉴别诊断肺就是多种类型癌转移最常见得部位之一,其中腺癌可能来自胃肠道、乳腺、卵巢、子宫内膜与前列腺等器官,未知原发部位得转移性腺癌占所有肺癌得3%-５%。
