小细胞肺癌指南2016_第一版

Sundstrøm S, et al. J Clin Oncol 2002;20:4665-4672.
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
广泛期SCLC的化疗方案： IP对比EP
JCOG 9511研究结果
P = 0.002
Noda,K. et al. N Engl J Med 2002;346:85-91.
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
TNM分期与生存关系
Inoue M,et al. Ann Thorac Surg 2000;70:1615–9
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
术后化疗与生存关系
Inoue M,et al. Ann Thorac Surg 2000;70:1615–9
PS(3-4)，非肿瘤所致
化疗＋同步胸部RT(1类)
化疗±RT
个体化治疗，包括BSC
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
局限期SCLC的初始治疗
（二）、T1-2、N0以外的局限期小细胞肺癌 根据患者PS评分进行治疗
T1-2、N0的患者可行外科切除术， 术后进行 4周期以上辅助化疗 PS(0-2) PS(3-4)，肿瘤所致 PS(3-4)，非肿瘤所致
化疗＋同步胸部RT(1类) 化疗±RT 个体化治疗，包括BSC
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
局限期SCLC的化疗方案
• 方案选择：
EP：顺 铂 80 mg/m²d1
依托泊苷 100mg/ m²d1,2,3 EP：顺 铂 60 mg/m²d1
依托泊苷 120mg/ m²d1,2,3 EC：卡 铂 AUC 5-6 d1
（三）、脑转移的广泛期小细胞肺癌 1、无症状者 先给予化疗，再给予全脑放疗
2、有症状者
先全脑RT后化疗(除非化疗必须先行，否则先RT后化疗)
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
广泛期SCLC的化疗方案： EP对比CAV
所有人群
EP方案mOS:10.2月 CAV方案mOS：7.8月 P = 0.0004
PS(0-2)
PS(3-4)，肿瘤所致
PS(3-4)，非肿瘤所致
化疗＋同步胸部RT(1类)
化疗±RT
个体化治疗，包括BSC
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
局限期SCLC的初始治疗
（二）、T1-2、N0以外的局限期小细胞肺癌 根据患者PS评分进行治疗
PS(0-2)
PS(3-4)，肿瘤所致
NCCN •
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
临床分期
简易分期
(1) 局限期：AJCC（第7 版）Ⅰ—Ⅲ期（任何T、任何T、M0）病灶可以有效地在 一个放射野中得到治疗，除外T3～4 由于肺内多发结节；或瘤体/ 结节体积过大而 不能够纳入到一个放射野计划中完成。 (2) 广泛期：AJCC（第7 版）Ⅳ期（任何T、任何N、M1a/b）或T3～4 肺内多发结 节；或瘤体/ 结节体积过大而不能够纳入到一个放射野计划中完成。
PS(0-2)；或由于SCLC导致PS(3-4)
PS(3-4)，并非由于SCLC导致
联合化疗，包括BSC
个体化治疗，包括BSC或化疗
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
广泛期SCLC的初始治疗
（二）、局部症状性病变的广泛期小细胞肺癌 1、上腔静脉压迫综合征、阻塞行肺炎、骨转移 化疗±症状病灶RT。 如存在骨结构破坏导致骨折的高风险，考虑整形稳定或姑息RT 2、脊髓压迫 先局部RT后化疗(除非化疗必须先行，否则先RT后化疗)
JCOG 9104研究设计
组别 治疗
化疗 序贯 45Gy 30次
W1
EP
W2
W3
W4
EP
W5
//
EPX 2
W13 W14 W15
IIIII IIIII IIII IIIII IIIII I
IIIII IIIII
IIIII IIIII
同期
45Gy 30次
IIII
EP
IIIII
IIIII
I
EP EP EP
依托泊苷 100mg/ m²d1,2,3
• 应用周期：最多4-6周期 • 与放疗同步是建议EP方案（1类证据 ）
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
局限期SCLC的放疗时机：早VS晚参与
Fried, D B, et al. J Clin Oncol 2004,22:4837-4845.
NCCN
大小 (size) 侵润 (invasion)
局限（local) 区域(regional) 器官(organ) 无 （被肺或脏层胸 （侵及脏层胸膜， （壁层胸膜PL3、 （纵隔、心脏、 胸壁、横隔、膈 大血管、气管、 PL1或PL2） 膜包绕） 神经、纵隔胸膜、 食管、椎体） 心包）
肺不张 (ateletasis)
小细胞肺癌（SCLC）2016年NCCN V1 指南解读
NCCN NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
概 述
• 小细胞肺癌 (SCLC) 占所有肺癌的 20% 。几乎所有病例归因于吸烟。 • 与NSCLC相比， SCLC普遍倍增时间快，增殖比高且更早发生广泛 转移；大部分患者出现血行转移，仅1/3患者表现为局限于胸腔的病 变。 • SCLC对化疗和放疗高度敏感，然而大部分患者最终死于肿瘤复发。 • 在局限期患者（约40%），化疗联合胸部放疗目的为获得治愈。 在广泛期患者（约60%），单纯化疗可延长大部分患者的生存期， 但极少达到远期生存。
化疗
Takada M,et al. J Clin Oncol 2002,20:3054-3060
NCCN
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小细胞肺癌指南 2011年 第一版
局限期SCLC的放疗方式：序贯VS同步
JCOG 9104研究结果
OS
PFS
Takada M,et al. J Clin Oncol 2002,20:3054-3060
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
术后化疗与生存关系
T1-2、N0的患者可行外科切除术， 术后进行4周期以上辅助化疗
Inoue M,et al. Ann Thorac Surg 2000;70:1615–9
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
局限期SCLC的初始治疗
T1-2、N0的局限期小细胞肺癌（＜5%SCLC） 1、行PET检查以除外远处病变及评价纵隔淋巴结情况（如之前未做）。
多发结节 (mutiple)
局限一个叶内
局限一侧肺内
局限一个叶内 局限一侧肺内
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
N (Lymph Node：淋巴结)
Leabharlann BaiduN1
描述 局限肺门内 （Local) 同侧的肺内淋巴结
N2
区域淋巴结 (reigional) 局限于中线或同侧 的纵膈淋巴结
N3
远处淋巴结 (advanced) 对侧的肺内和/或纵 隔淋巴结，和/或同 侧或对侧斜角肌或 锁骨上 IASLC定义的同/对 侧1组、对侧2、4、 5、6、8、9、1014组
局限期SCLC的放疗靶区：ENI对比IFR
• 多项回顾性研究： 不进行ENI单纯的淋巴结复发概率低（0%-11%，大部分＜5%）， 采用PET进行分期/靶区定义时更低（1.7%-3%）； • 前瞻性研究SYSU 02-02： 参考化疗后病灶（试验组）和化疗前病灶（对照组）勾画靶区，
放射野内外复发的概率及生存率相似，但毒性降低
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
广泛期SCLC的化疗方案： IP对比EP
2、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期（如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期） （1）、纵隔镜或纵隔分期阴性者：
肺叶切除（首选）＋纵隔淋巴结清扫或取样 阴性者 化疗 阳性者 同步化疗＋纵隔放疗
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
一、局限期SCLC的初始治疗
1、SCLC是否可以手术治疗？指征如何？ 2、不能手术者一线化疗方案？何时放疗？ 序贯/同步？ENI/IFI？
Sundstrøm S, et al. J Clin Oncol 2002;20:4665-4672.
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
广泛期SCLC的化疗方案： EP对比CAV
ED-SCLC
EP方案mOS:8.4月 CAV方案mOS：6.5月 P = 0.21
LD-SCLC
EP方案mOS:14.5月 CAV方案mOS：9.7月 P = 0.0001
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
局限期SCLC的初始治疗
（一）、T1-2、N0的局限期小细胞肺癌 1、行PET检查以除外远处病变及评价纵隔淋巴结情况（如之前未做）。
2、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期（如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期） （2）、纵隔镜或纵隔分期阳性者、医学上无法手术、决定不行手术：
NCCN
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小细胞肺癌指南 2011年 第一版
局限期SCLC的放疗靶区：ENI对比IFR
传统靶区：ENI（选择性淋巴结照射） • • • • 化疗前原发灶 同侧肺门 双侧纵隔 双侧锁骨上区
目前推荐：IFR（受累野照射） • 化疗后原发灶 • 化疗前淋巴结
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小细胞肺癌指南 2011年 第一版
• 正在进行的研究： CALGB30610/RTOG0538及EORTC08072（CONVERT研究）均不进行ENI
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
局限期SCLC胸部放疗原则
• 时间：同步放化疗是标准治疗，且同步放化疗优于序贯放化疗。 第1或第2周期开始（1类证据）；
• 剂量：首选45Gy/1.5Gy/bid/3w（1类证据），间隔应至少6小时 以便正常组织修复；如采用一日一次，应使用剂量更高的 60-70Gy/ 1.8-2.0Gy ；
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小细胞肺癌指南 2011年 第一版
局限期SCLC的放疗时机：SER与OS
SER: 从放/化疗治疗到放疗结束的天数
Ruysscher D,et al. J Clin Oncol 2006,24(7):1057-1063
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小细胞肺癌指南 2011年 第一版
局限期SCLC的放疗方式：序贯VS同步
T1a（＜2cm）
ⅠA
T1b（＞2-3cm） T2a（ ＞3-5cm ） T2b（ ＞5-7cm ） T2c（ ＞7cm ） T3
T4 M1a M1a M1b
ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB ⅡB
ⅢA Ⅳ Ⅳ Ⅳ
ⅡA ⅡA
ⅡB
ⅢA ⅢA
ⅢA Ⅳ Ⅳ Ⅳ
ⅢA ⅢA ⅢA ⅢA ⅢA
ⅢB Ⅳ Ⅳ Ⅳ
ⅢB ⅢB ⅢB ⅢB ⅢB
ⅢB Ⅳ Ⅳ Ⅳ
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
一、局限期SCLC的初始治疗
1、SCLC是否可以手术治疗？指征如何？ 2、不能手术者一线化疗方案？何时放疗？ 序贯/同步？
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
一、局限期SCLC的初始治疗
1、SCLC是否可以手术治疗？指征如何？ 2、不能手术者一线化疗方案？何时放疗？ 序贯/同步？
区域
名称
IASLC定义的10-14 IASLC定义的2-9组 组淋巴结 淋巴结
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
M (Metastasis：转移)
M1a 胸膜结节 胸水 心包积液 对侧肺内单个或多个结节
M1b 远处脏器
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
第7版TNM 分期
N0 N1 ⅡA N2 ⅢA N3 ⅢB
• TNM分期
美国癌症分期委员会(AJCC) 第7版（ 2010年出版）
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
T (Primary Tumor：原发肿瘤)
T2 T3 累及主支气管， 距离隆突<2cm >7 cm T4 隆突 (carina)
T1 纤支镜
累及主支气管， 叶内支气管 （未累及主支气 但距离隆突>2cm 管） 0-2-3 cm (a, b) 3- 5-7 cm (a, b)
• 靶区：根据化疗后CT勾画原发灶靶区，参考化疗前CT勾画淋巴结 区域，不进行ENI
NCCN
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
二、广泛期SCLC的初始治疗
治疗选择？化疗方案？
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
广泛期SCLC的初始治疗
（一）、无局部症状性病变或脑转移的广泛期小细胞肺癌 根据患者PS评分进行治疗
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小细胞肺癌指南 2016年 第一版
副瘤综合症
• 神经副瘤综合症：包括肌无力综合征、脑脊髓炎以及 感觉神经异常。
肌无力综合征常表现为下肢近端无力。
• 内分泌副瘤综合症：SCLC细胞能分泌多种多肽激素，包括促肾上 腺皮质激素 (ACTH) 和抗利尿激素 (ADH)，从而分别引起库欣氏综 合症和恶性低钠血症。