小细胞肺癌nccn指南(ppt)

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NCCN 指南小细胞肺癌2020 版

4. 脑转移患者应接受全脑放射治疗（WBRT）
” 在放疗期间和放疗后，考虑加用美金刚（WBRT 的第 1 天开始，每天清晨口服 5 mg，持续 1 周；第 2 周开始，每天清晨和夜晚各服用 5 mg；第 3 周开始，每天清晨口服 10 mg，夜晚口服 5 mg；第 4-24 周，每天清晨和夜晚各服用 10 mg）。
9
2. 病理学评估中新增 1 条「复合型 SCLC 的定义」：复合型小细胞肺癌含 SCLC 和 NSCLC 两种组织学（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或大细胞）成分。
病理学评估
不要求说 NSCLC 组织学成分的百分比最少需要多少；当有任何 NSCLC 与 SCLC 一起出现时，就可称为复合型 SCLC。
4. 增加/修订之后的系统治疗方案
5、系统性治疗
5、系统性治疗

PART
放射治疗原则
6
放射治疗原则
1. 局限期 SCLC
2、广泛期 SCLC
3、预防性脑照射（PCI）修订内容
关键词
4. 脑转移患者应接受全脑放射治疗（WBRT）
1. 局限期 SCLC，新增两点：
1) 已经接受肺叶切除术，并且最终病理发现有区域淋巴结转移的临床 I-IIA 期（T1-2,N0,M0）患者：pN2 期建议行术后放疗；pN1 期考虑行术后放疗。放疗与化疗可以序贯进行或者同步进行。建议遵循 NSCLC 术后放疗的原则（包括靶区和剂量）。 2）从历史角度看，放疗靶区内包含了未受累的纵隔淋巴结，一般不包含未受累的锁骨上淋巴结。目前正在逐渐形成选择性淋巴结照射（ENI）的共识。一些更新的研究（包括回顾性和前瞻性）显示：因未行选择性淋巴结照射而导致孤立淋巴结复发的机率较低（0%-11%，大部分<5%），尤其是当联合 PET 分期/靶区确定时复发率更低（复发率为 1.7%-3%）。

小细胞肺癌-ppt课件

益气养阴健脾补肾益气养血
扶正—补法
通过药物和其他方法，并配合适当的营养和功能锻炼，增强体质，提高机体的抵抗力。扶正的方法适用于以正虚为主的肿瘤患者。扶持正气不仅是“补”其虚弱不足，还应包括对失去正常活动的生理机能的调整。
祛瘀
主要有益气活血化瘀法、理气活血化瘀法。前者针对气虚导致的血瘀，后者针对气滞导致的血瘀。前者针对虚证，以补气为主；后者针对实证，以行气为主。有是证，用是药。
治疗原则
EP、CP方案化疗联合胸部同步放疗是局限期小细胞肺癌患者的标准治疗方案
化疗早期合并放射治疗有利于生存率的提高
治疗原则
EP方案、TP(顺铂+托泊替康)方案和IP(顺铂+ 伊立替康)方案为广泛期小细胞肺癌一线治疗的标准方案。
➢ 小细胞肺癌患者接受4－6周期初始化疗后，增加化疗周期数并未延长生存，且毒副作用增加。
治疗原则
约有80﹪的局限期和几乎所有的广泛期病人的病情将会复发或进展。复发或一线治疗后病情进展的患者生存期较短（大约4至7个月）。治疗敏感者和难治者的预后还是有差异的。最近的研究表明，二线治疗如单药拓扑替康能显著改善并发症并延长生存期，该药也是目前唯一在世界上被批准用于复发性小细胞肺癌的药物。
小细胞肺癌内科治疗
流行病学
中国每年癌症新发病人数近200万人, 死因在疾病谱中排序第一位。中国2005年肺癌发病50万人，在全部肿瘤中发病率、死亡率均排第一位。过去的30年，中国肺癌发病率增加了5倍。
流行病学
小细胞肺癌每年新发病人数占肺癌的20%左右（15%~25%）。
在肺癌所有组织类型中，小细胞肺癌的发病与吸烟的关系最为密切，只有3%无既往吸烟病史。吸烟与sclc的关系：小细胞肺癌病人90%以上与吸烟有关，发病风险与吸烟的持续时间和强度有关。

NCCN指南(2015.V1)：小细胞肺癌的化疗ppt课件

治疗方案选择
单药或者（EP）方案是最常用的初始联合化疗方案
该方案取代了烷化剂/蒽环类为基础的方案，基于其在局限期疾病中疗效和不良反应的优势。
EP同步胸部放疗推荐用于治疗局限期SCLC病人（1级）
同步放化疗的风险
在联合胸部放疗时，EP使食管炎、肺部毒性和血液学毒性的风险增加。
注：如无特殊注明，推荐等级为2A。
详解各种化疗方案
初始化疗或者辅助化疗：
广泛期（最多4-6个周期）：
顺铂（75mg/m2 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3）顺铂（80mg/m2d1）和依托泊苷（80mg/m2 d1,2,3）顺铂（25mg/m2 d1,2,3）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3）卡铂（AUC 5-6 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3）顺铂（60mg/m2 d1）和伊立替康（60mg/m2 d1,8,15）顺铂（30mg/m2 d1 ）和伊立替康（65mg/m2 d1,8）卡铂（AUC 5 d1）和伊立替康（50mg/m2 d1,8,15）
维持治疗或者巩固化疗作用怎样？
在4-6个周期后维持治疗或者巩固化疗可以轻微延长缓解期，但是不改善生存，毒性风险还增加。
抗血管生成治疗
对于局限期SCLC患者，一项II期研究探索了伊立替康、卡铂和贝伐珠单抗同步放疗，之后贝伐珠单抗维持治疗的疗效，该研究提前终止了，因为气管食管瘘的发生率很高。在广泛期SCLC患者中，两项II期试验考察了铂类为基础的化疗联合贝伐珠单抗的疗效，发现缓解率和生存数据的希望。一项III期研究正在进行，确定贝伐珠单抗的加入是否能提高广泛期SCLC患者的疗效。目前，NCCN指南还不推荐贝伐珠单抗的使用。

NCCN指南小细胞肺癌的化疗ppt课件

有哪些优秀的联合化疗方案？
有很多联合方案在广泛期SCLC中进行评估，但支
持其优于EP方案的证据都很少一致。
伊立替康和铂类药物的联合对EP方案提出了最大
的挑战。
以上被认为是两个标准方案。
有哪些优秀的联合化疗方案？
一项日本进行的III期研究表明伊立替康+顺铂带来的中位生存期为12.8个月，
后续化疗：优选临
床试验
复发>6个月：
原始方案
注：如无特殊注明，推荐等级为2A。
请多加指导
而EP方案为9.4个月（p=0.002）
一项III期试验（n=220）发现伊立替康+卡铂相比于卡铂+口服依托泊苷对
于OS（overall survival ，总生存期）有轻微的改善（8.5 vs 7.1个月， p=0.04）
美国进行的两个大型III期研究也是比较了伊立替康+顺铂对比EP方案，并未
在广泛期SCLC患者中，两项II期试验考察了铂类为基础的化疗联合贝伐珠
单抗的疗效，发现缓解率和生存数据的希望。
一项III期研究正在进行，确定贝伐珠单抗的加入是否能提高广泛期SCLC
患者的疗效。
目前，NCCN指南还不推荐贝伐珠单抗的使用。
期望与现实
总而言之，目前试图通过
添加更多药物使用剂量加强化疗方案维持治疗（增加疗程维持或巩固）换到非交叉耐药化疗方案（抗血管生成）
维持治疗或者巩固化疗作用怎样？
在4-6个周期后维持治疗或者巩固化疗可以轻微
延长缓解期，但是不改善生存，毒性风险还增加。
抗血管生成治疗
对于局限期SCLC患者，一项II期研究探索了伊立替康、卡铂和贝伐珠单抗

小细胞肺癌指南解读幻灯片课件

疗原则
7
LD-SCLC诊断和治疗原则
8
LD-SCLC治疗原则
LD-化放同步方案推荐用EP方案 (1类共识)
DDP： 60mg/m2
d1
VP-16：120mg/m2 d1、2、3
●放疗可以和第1周期化疗同时进行，或与第2周期化疗同步进行
* 放疗最晚应用不超过化疗 30 天

照射剂量：
DT 30-50Gy/3-5w
25
预防性全脑照射(PCI)

适应症：
①目前PCI用于LD并获CR的病人(1类) ②获得CR/PR的ED-SCLC 注：根治性切除术后的患者推荐在辅助化疗结束后行PCI

禁忌症：
①较多并发病，一般状况差 ②身心功能障碍者
26
预防性全脑照射(PCI)

照射剂量：DT25GY/10f
板
电解质，肝功，血钙，血尿素氮，肌酐
12
13
复发后的二线治疗

首选临床试验复发＜2-3 个月，PS 0-2：紫杉醇、多西他赛、拓扑替康口服 / 静点、伊立替康、替莫
唑胺、吉西他滨、异环磷酰胺、苯达莫司汀。

复发＞2-3 个月到 6 个月：
拓扑替康口服 / 静点（1 级）、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、
32
SCLC预后因素
局限期良好预后因素

PS评分好女性，70岁以下 LDH 正常
广泛期良好预后因素

LDH正常和单一转移灶是预后良好因素
33
SCLC治疗小结

LD-SCLC患者CR后推荐PCI
ED-SCLC患者CR后(或CT示病灶瘢痕
化或病变治疗后≤10％)推荐PCI

NCCN_小细胞肺癌ppt课件

谢谢
ห้องสมุดไป่ตู้
苯达莫司汀作为后续治疗的一种选择（2B）
小细胞肺癌分期原则和治疗策略
T1-2N0M0治疗策略（唯一适合手术）临床分期T1-2N0M0，病理无纵膈淋巴结转移，进行肺叶切除（推荐）淋巴结清扫或取样术后病理仍（N0）进行术后辅助化疗术后病理为（N+）则同步化疗+纵膈放疗
小细胞肺癌分期原则和治疗策略
小细胞肺癌分期原则和治疗策略
其他分期治疗策略（所有患者除T1-2N0M0）不能手术者，主要推荐放化疗
方案依托泊苷+顺铂/卡铂或伊立替康+顺铂/卡铂化疗周期4-6
小细胞肺癌治疗策略
初始化疗推荐方案和剂量局限期（最多4-6个周期）顺铂60mg/m2d1+依托泊苷120mg/m2 d1,2,3 顺铂80mg/m2d1+依托泊苷100mg/m2 d1,2,3 卡铂AUC 5-6 d1+依托泊苷100mg/m2 d1,2,3 化疗+放疗期间，推荐顺铂/依托泊苷（1级）放疗最晚不超过化疗30天同步放化疗时不推荐使用粒细胞生长因子
复发后的二线治疗
复发后的二线治疗首选临床试验复发<3-3月，PS=0-2 紫杉醇、多西他赛、拓扑替康、伊立替康、替莫唑胺、吉西他滨、异环磷酰胺、苯达莫司汀复发超过2-3月-6个月拓扑替康（1级）、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、依托泊苷口服、替莫唑胺、环磷酰胺/阿霉素/长春新碱、苯达莫司汀复发>6个月：应用原方案
小细胞肺癌放射剂量原则
放射剂量原则局限期，最佳放射剂量未统一 45Gy/3周优于45Gy/5周超分割时，如一日两次，应隔6小时如每天放疗一次，应60-70Gy 广泛期：胸部放疗耐受性良好，减少复发延长患者2年生存期

小细胞肺癌指南解读ppt课件

EP
EPX 2
IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII
45Gy 30次同期
IIII IIIII IIII IIIII
IIIII I IIIII I
化疗 EP
EP EP EP
Takada M,et al. J Clin Oncol 2002,20:3054-3060
®
局限期SCLC的放疗方式：序贯VS同步
广泛期SCLC的化疗方案： IP对比EP
JCOG 9511研究结果
P = 0.002
Noda,K. et al. N Engl J Med 2002;346:85-91.
广泛期SCLC的化疗方案： IP对比EP
推荐与争议
• 推荐：基于日本JCOG9511及两项Meta分析显示伊立替康可改善OS；
2、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期（如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期）
（2）、纵隔镜或纵隔分期阳性者、医学上无法手术、决定不行手术：
PS(0-2)
PS(3-4)，肿瘤所致
PS(3-4)，非肿瘤所致
化疗＋同步胸部RT(1类) 化疗±RT
个体化治疗，包括BSC
局限期SCLC的初始治疗
（二）、T1-2、N0以外的局限期小细胞肺癌
根据患者PS评分进行治疗
PS(0-2)
PS(3-4)，肿瘤所致
PS(3-4)，非肿瘤所致
化疗＋同步胸部RT(1类) 化疗±RT
个体化治疗，包括BSC
局限期SCLC的初始治疗
（二）、T1-2、N0以外的局限期小细胞肺癌
根据患者PS评分进行治疗
T1-2、N0的患者可行外科切除术，
术后进行4周期以上辅助化疗 PS(0-2)

医院小细胞肺癌NCCN指南培训课件

总生存期
Slotman BJ.et al.JCO;2009,27(1): 78-84
Slotman BJ.et al.JCO;2009,27(1): 78-84
。
难治
初始治疗疗效≥PR 缓解时间＞3个月
有效率大约为25%
初始治疗无效缓解时间＜3个月
对大部分药物和方案不敏感（≤10%）
*现和美新推荐剂量为 * 敏感疾病的定义为一线化疗完成后不小于3个月内复发 1.25mg/m2 * 如果一线化疗完成后小于3个月内复发则为难治型疾病 * 本试验入组标准：对一线治疗敏感，完成一线方案治疗后不小于60天内出现疾病进展 * 和美新III期临床研究的界限为60天而不是3个月
* 每组的中位总中位生存时间为：和美新：25.0周（5.7个月）；CAV：24.7周（5.7个月） * 和美新组的6个月及1年生存率为46.7%和14.2% * CAV组的6个月及1年生存率为45.2%和14.4%
天，30分钟静脉输注（i.v.），连续
随
5天
机
分
组
CAV组（n=104）：环磷酰胺
1000mg/m2，阿霉素 45mg/m2，长
春新碱 2mg，每个疗程的第1天使用
治疗时间：完全或部分缓解的患者继续接受治疗直到出现疾病金、进展，或不可耐受的毒性，或出现最佳缓解情况后6个疗程
主要有效性指标：缓解率和缓解时间
244(57.5) 180(42.5)
126(29.7) 289(68.2) 9(2.1)
225(53.1) 199(46.9)
拓扑替康 N=213 N(%) 61 30-81 74(34.7)
127(59.6) 86(40.4)
72(33.8) 137(64.3) 4(1.9)

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中国发病率略低于北美（9.5-18%；20-25%）小细胞肺癌在肺癌中的比率，各国报道不一致
美国癌症研究院欧洲我国港台地区 18%
20-25% 14%
大陆地区

10-15%
美国>30000例新病例/年

发病和吸烟量、职业接触史有关
－几乎均为吸烟者，通常是重度吸烟者

恶性程度高、预后恶劣、病程发展迅速

美国退伍军人肺癌协会（VALSG）局限期定义为：肿瘤位于一侧胸腔，即便发生局部转移或同侧锁骨上淋巴结转移，只要这些病灶和原发病灶能够在 1 个放射野里进行有效治疗，也属于局限期。

国际肺癌研究会（JASLC）提出了改进分期法，建议局限期应包括局限于一侧胸腔病灶伴有区域淋巴结转移；肺门、同侧或对侧纵隔淋巴结转移；同侧或对侧锁骨上淋巴结转移，以及同侧胸腔积液都属于局限期。
T3~4期肺内多发结节）
小细胞癌的分期与治疗（2014年NCCN指南）
分期
进一步检查
－可就诊时绝大部分为进展期，易早期转移
－倍增时间（TD）短75.9天,90%SCLC诊断时已有胸内器官、组织侵犯、淋巴道、远道转移，局限期：30—40%，广泛期；60-70%
－平均自然生存期仅3-6月，预后差，5年生存率平均约5%左右

好发部位
－以支气管为中心播散，仅5%为外周孤立小病灶
Байду номын сангаас
小细胞癌的分期与治疗（2014年NCCN指南）
知功能受损的患者不建议预防性头颅放射。”同时建议对于脑转移
患者的全脑放射剂量为30 Gy。
在小细胞肺癌分期章节中，小细胞肺癌依旧分为2期，即局限期和广泛期，但是在其定义方面纳入了美国癌症联合会（AJCC）第 7 版 TNM 分期内容。局限期2013 版指南定义为：病变局限于单侧胸腔并可纳入 1 个放射野进行治疗。（Tany，Nany，M0 ；除外 T3 ～ 4 期因肺内多发结节而无法纳入 1 个放射野）。 2014 版指南修订为：AJCC（第 7 版）Ⅰ～Ⅲ期（Tany，Nany， M0）病灶可以有效地在1个放射野中得到治疗，除外 T3～4由于肺内多发结节；或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到1个放射野计划中完成。
2014 版指南将“PET/CT 或骨扫描显示有异常同位素浓聚但无法确定是否有潜在骨转移时，可考虑做 MRI 检查”，修改为“如果 PET/CT 不能确定是否有骨转移存在，可考虑做骨扫描或 MRI 检查”。
在 2014 版指南中重新肯定了骨扫描和MRI的作用，在PET/CT 无法确诊的时候建议做骨扫描或 MRI检查，这一点和 2013 版指南在概
难以耐受的不良反应。
2013 版指南在外科手术原则中第四点的原文：“对于完全或部分缓解的患者，预防性脑放射可以改善无病生存期和总生存期。因此，对于手术完全切除并接受辅助化疗的患者，Ⅰ类推荐给予预防性全脑照射”。2014 版指南将“Ⅰ类推荐”作了删除，改为推荐。
在 2013 版指南中，高度强调了手术后患者的全脑预防性放射治疗，

TNM分期法被引入才使小细胞肺癌的分期更加完善。
比较 2013 和 2014 两版指南，二者虽然在表述上有一定差异，但 TNM 分期上并没有很大修改，只是把 TNM 分期的概念直接加入分期定义里，并且增加对瘤体体积的描述。
M1a 对侧肺叶出现分散的单个或多个瘤结节；胸膜结节或恶性
胸腔（或心包）积液
在化疗原则一节中，将“化疗作为主要治疗方法”改为“化疗作为主要治疗或辅助治疗方法”，但是化疗方案及疗程未作任何修改。
放射治疗原则一节中，将原有“同中心多野放射治疗时必须大于
4个照射野”删除了“必须大于4 个照射野”。在放射治疗原则“预防性头颅放射”一节中新增了“在初始治疗不良反应缓解后方可施行预防性头颅放射，对于 PS 评分差或神经认
念上有了较大的修订。
在复发或原发性进展期疾病、PS 评分为 0～2分的患者后续治疗中，删除了“临床试验”。在 2013 版指南对于进展期小细胞肺癌患者，如果PS评分为0～2分者，以采用单药维持化疗、临床试验性治疗或局部放射治疗以缓解
症状。经过多中心的研究和观察，使用托泊替康维持治疗可以有效
地延长患者生存时间，因此托泊替康被作为Ⅰ类推荐药物，至少维持 2个疗程，将患者的疾病控制在最佳状态，直至病情进展或出现
在小细胞肺癌分期章节中，小细胞肺癌依旧分为2期，即局限期和广泛期，但是在其定义方面纳入了美国癌症联合会（AJCC）第 7 版 TNM 分期内容。
广泛期 2013 版指南定义为：病变超出单侧胸腔，可以合并有恶性胸腔积液、心包积液或血行转移（Tany，Nany，M1a/b； T3 ～ 4 期肺内多发结节）。 2014 版指南修订为：AJCC（第 7 版）Ⅳ期（Tany，Nany，M1a/b）或 T3 ～4肺内多发结节；或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到1个放射野计划中完成。
但是“对于手术完全切除并接受辅助化疗的患者”，这种治疗可能会给患者带来其他的伤害或成为一种过度治疗，主要表现在中枢神
经系统损害和神经不良反应。
在支持性治疗原则一节中将“戒烟辅导和干预”具体修改为“戒烟劝告、辅导和药物治疗”，并且提出了“5A”模式
在 2013 版指南中对吸烟患者只建议戒除，并未具体阐述所采取的策略。2014 版指南则细化为戒烟劝告、措施辅导，甚至于可以用药物协助戒烟。并且提出了“5A”模式：即询问（Ask）、劝告（Advise）、评估（Assess）、协助（Assist）、戒烟安排（Arrange），具体到每一项可实际操作的行为，以此来完善戒烟的具体内容，达到戒烟的效果。
诊断
基线评估
分期
小细胞肺癌或者
小细胞和非小细胞混合癌
的原发病灶或转
移病灶活检病理或细胞学病理
病理评估血常规，生化、胸部/肝脏/ 肾上腺静脉增强CT 头颅MRI或头颅增强CT（必要时）局限期考虑行 PETCT 检查建议戒烟
局限期（任何T，任何N，M0；除外T3~4期因肺内多发结节而无法纳入1个放射野）广泛期d（任何T，任何N，M1a/b