授权签字人一览表

表5-1
授权签字人汇总表
检验检测机构地址：第 页，共 页
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
注：①多场所的检验检测机构，应按照不同场所分测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。
表5-2
授权签字人基本信息表
检验检测机构地址：
姓 名：性 别：出生年月：
职 务：职 称：文化程度：
部门：
电话：传真：电子邮件：
申请签字的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
从事检验检测工作的经历：
授权签字人签名：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：每位授权签字人填写一张表格。

主考评审员/技术专家签名：
年月日
注：被考核的授权签字人每人一张
授权签字人评价记录表
第1页共1页
考核的主要内容：
1.工作经历；2.职责权限；3.检验检测技术及管理；4.承担签字领域的技术标准方法；5.检验检测报告或证书审核签发程序；6.评价检验检测结果的能力；7.《检验检测机构资质认定评审准则》及其相关的法律法规技术文件。
序号
被考核人姓名
职务及职称
经考核后所确认的签字领域
1
/工程师
此次计量认证扩项和2016年06月27日通过范围内的检测报告
给予评价意见：
被考核人年月毕业于学院系专业，学历。
。
1992.7-2005.4室历任。
2Байду номын сангаас05.4-2010.4历任。
2010.4-2011.4。
2011.4至今。
经考核，被考核人相应的工作经历和职责权利；检测技术及检测机构体系管理程序；所承担签字领域的相应技术标准方法；检测报告审核签发程序；检测结果做出相应评价的判断能力；《检验检测机构资质认定评审准则》及其相关的法律法规技术文件的要求。具备授权签字人的任职条件，建议批准其在天津诚顺达建筑材料检测有限公司授权签字人资格和经考核后所确认的签字领域。

2.在“申请类型”栏内填写增加授权签字人、签字范围变更、取消授权等。
3.变更申请/审批表一式三份，一份实验室作为授权签字人执业依据，一份自治区质监局存档，一份实验室所在地盟市质监局存档。
内蒙古自治区质量技术监督局编制
实验室资质认定授权签字人变更申请/审批表
申请实验室名称
计量认证证期限
变更人员姓名
申请类型
变更原因/授权签字领域
最高管理者意见
（签字）：日期：年月日
联系人
电话
传真
通讯地址
邮编
评审组长或专家确认意见
年月日
审批部门意见
（公章）
年月日
注：1.办理授权签字人变更时，请实验室将所有变更人员（包括增加和减少人员）的姓名和变更原因填写在此表中，并将新增人员《授权签字人申请表》一并报上。

表11：
实验室管理人员变更备案表实验室名称（公章）计量认证证书号有效期限
授权/验收证书号有效期限
变更人员姓名身份证号变更事项
***
*** 法定代表人***变更为***
联系人电话传真
通信地址邮编
设区市级质监部门审批意见
（公章）年月日
批准备案部门意见
（公章）
年月日注：①实验室最高管理者、技术负责人、授权签字人在两次评审之间发生变更的，填写此表；
②实验室最高管理者、技术负责人变更，此表一式三份，审批部门同意后，一份发放给实验室作为备案依据，
一份发证部门存档，一份反馈给实验室所在市质量技术监督局存档；
③授权签字人变更，需经对授权签字人进行考核确认，经发证部门批准后，方可在检验报告上签字，考核表使
用授权签字人评价记录表（见评审报告5.1）。

河北省质量技术监督局编制附件1：
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名：
授权签字人申请表实验室名称：
注：申请人每人填写一张。

评审员/技术专家签名：
5.1
授权签字人评价记录表
第页，共页。