最新版授权签字人申请表

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2019版授权签字人汇总表及授权签字人基本信息表

表5-1
授权签字人汇总表
检验检测机构地址：第页，共页
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
注：①多场所的检验检测机构，应按照不同场所分测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。
表5-2
授权签字人基本信息表
检验检测机构地址：
姓名：性别：出生年月：
职务：职称：文化程度：
部门：
电话：传真：电子邮件：
申请签字的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
从事检验检测工作的经历：
授权签字人签名：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：每位授权签字人填写一张表格。

授权签字人评审记录表

附件5任务编号：
授权签字人评审记录表
申请人基本情况姓名性别出生（年月）
学历/学位
岗位
职称
电话
传真
电子邮件
申请认可签字的领域：
评审内容
评审意见
具有相应的职责和权利,对检验结果的完整性和准确性负责
□符合 □基本符合 □不符合
与检验技术接触紧密，掌握有关的检验项目及限制范围
□符合 □基本符合 □不符合
熟悉有关检验/校准/质控标准、方法及规程
□符合 □基本符合 □不符合
有能力对检验/校准/质控结果进行评定，了解测试结果的不确定度
□符合 □基本符合 □不符合
了解有关设备维护保养及定期校准的规定，掌握其校准状态
□符合 □基本符合 □不符合
十分熟悉检验申请、采样要求、记录、报告及其核查程序
□符合 □基本符合 □不符合
熟悉实验室生物、化学、放射性等危险因素的来源及预防控制措施
□符合 □基本符合 □不符合
了解CNAS的认可条件、实验室义务及认可标志使用等有关规定
□符合 □基本符合 □不符合
附加说明
推荐意见
□推荐为认可的授权签字人 □暂不推荐
□推荐认可签字的领域：
评审员：

实验室资质认定管理人员、授权签字人变更备案表

表11：
实验室管理人员变更备案表实验室名称（公章）计量认证证书号有效期限
授权/验收证书号有效期限
变更人员姓名身份证号变更事项
***
*** 法定代表人***变更为***
联系人电话传真
通信地址邮编
设区市级质监部门审批意见
（公章）年月日
批准备案部门意见
（公章）
年月日注：①实验室最高管理者、技术负责人、授权签字人在两次评审之间发生变更的，填写此表；
②实验室最高管理者、技术负责人变更，此表一式三份，审批部门同意后，一份发放给实验室作为备案依据，
一份发证部门存档，一份反馈给实验室所在市质量技术监督局存档；
③授权签字人变更，需经对授权签字人进行考核确认，经发证部门批准后，方可在检验报告上签字，考核表使
用授权签字人评价记录表（见评审报告5.1）。

河北省质量技术监督局编制附件1：
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名：
授权签字人申请表实验室名称：
注：申请人每人填写一张。

评审员/技术专家签名：
5.1
授权签字人评价记录表
第页，共页。

技术负责人变更申请

审核意见
审核人: 日期：
批准意见
批准人: 日期：
注：①申请人需填写技术负责人基本情况登记表（见附件1），并加盖单位复印件；
附件1
技术负责人基本情况登记表
实验室名称
（公章）
姓名
性别
出生年月
政治面貌
参加工作时间
现任工作职务
文化程度
现任专业技术职称
工作经历（从参加工作时起）
技术负责人（授权签字人）变更申请表
实验室名称
（盖章）
联系人
电话/传真
申请人姓名
申请类别
申请授权签字的
检验范围
首次
申请
增加授权签字领域
减少授权签字领域
（注：原授权签字人XXX在变更后，将继续（不再）签发报告）
专家审查
意见
（考核情况详见附件3授权签字人评价记录表）
签名：日期：
经办人员
意见
签名：日期：
起止时间
工作单位
从事何种
专业技术工作
职务
起
止
学习培训经历（从中专开始，包括各类专业技能培训）
起止时间
学习培训内容
地点
证明人
起
止
注：随本表一并附上职称证明、学习培训经历证明复印件。

附表1-2_授权签字人申请表

申请人签字：；日期：
医学实验室负责人推荐意见：
医学实验室负责人签字：；日期：
需说明的事宜（如对授权领域变更的说明）：
附表1-2
授权签字人申请表
No.
姓名
性别
出生(年月)
学历/学位
岗位
职称
电话
传真
电子邮件
申请认可签字的领域
□1一般检查（□A□B□C□Z）；
□2血液学检查（□A□B□C□Z）；
□3生化学检验（□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□L□M□Z）；
□检查（□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□Z）；
□6微生物学检查（□A□B□C□Z）；
□7病理学检查（□A□B□C□D□Z）；
□8其他检查（□A□B□C□Z）。
教育和培训经历
工作经历及从事本岗位工作的经历
本人声明：本人有能力和权力实施所负责的工作，理解所承担的责任，对所提供材料的真实性负责。

填写样板

实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：×××××检测中心主管部门名称（盖章）：×××××局申请日期：××××年×月×日河南省质量技术监督局编制填表须知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况1.1 实验室名称：×××××××检测中心地址：××市（县）××街×××号邮编：450003 传真：×××××××E-mai l：××@××××××负责人:×××职务：中心主任电话:0××-××××××手机:××××××××××联络人:×××职务：业务室主任电话:0××-××××××手机:××××××××××1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-m ail负责人：职务：电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：××××××局地址：××市(县)××路××号邮编：×××传真：E-m ail：负责人：×××职务：×××电话：×××××××1.4实验室设施特点：固定□√临时□可移动□多场所□1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□√企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次□扩项□复查□其他□2.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□2.3计量认证＋验收首次□扩项□√复查□√其他□2.4获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：食品、食品添加剂及食品营养强化剂、食品容器、包装材料及其涂料、食物中毒、水及涉水产品、化妆品、公共场所及公共用品、消毒产品、艾滋病检测等健康相关产品的检测检验。

手术分级授权再授权申请表

莱芜市人民医院手术分级授权再授权申请表
科室：xxx外科
姓名Xx 职称xxxx医师已聘年限xx年
已授权手术等级：一、二级
申请授权手术级别和名称：
1、一、二级手术
2、部分三级手术（xxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术）
申请资质理由（个人能力综合描述，包括：毕业院校、工作经历、晋级情况、学术成就及学术兼职；目前诊治疾病情况；增加申请手术级别理由）不少于100字。

20xx年xx月，本科毕业于xx大学临床医学专业。

20xx年硕士研究生毕业于xx大学，毕业至今在我院一直从事xxx科临床工作，每年平均参加手术量近xx例，主要诊治病种为xx、xx、xxx、xxx。

20xx年晋级主治医师。

20xx年博士毕业于xx大学。

目前熟练掌握一级手术的操作。

熟练掌握xx科常见病、多发病的诊疗原则及方法。

自20xx年xx月专业方向为xx外科。

近年来，在科主任带领下，在全科同事们的支持下，独立完成一、二级手术及操作xxxx多例，在上级医师现场指导下逐步独立完成xx切除术、xxxxx术、xxxxx 术、xxxx术、xxxx术、xxxx术等三级手术xx余例。

所有这些手术，我都严格遵守围手术期管理相关制度，严格掌握手术适应症；手术效果良好，未发生严重并发症，无死亡病例。

现申请三级手术权限，请予以批准。

本人声明上述信息准确，真实。

申请人签字：申请日期：
科室质量与安全管理小组：
共xx 人参与评定，赞成xxx 人，反对xxx 人，弃权xxx 人。

最后评定意见：同意
组长签字：日期：。

增加授权签字人需提供准备的资料

增加授权签字人需提供的资料
1、实验室授权签字人备案表
2、附表2.1：授权签字人申请一栏表
3、附表2.2：授权签字人申请表
4、相关专业工程师证复印件及批准部门的批准文
件复印件。

5、学历证书复印件（相关专业）
6、公安部、国家质监总局《关于加强和改进机动车检验
工作的意见》(公交管[2014]138号)中规定：检验机构的技术负责人、质量负责人、报告授权签字人要具备机动车相关专业大专以上学历或者中级以上工程技术职称或者技师以上技术等级，有3年以上机动车检验工作经历。

7、申请人医疗保险，养老保险以及和单位的合同复印件
8、申请人如有原单位，原单位及人事部门开具的不属于
原单位的职工的证明（辞退、辞职等）
9、收回原证书附表，重新打印新附表
晋表18：
实验室授权签字人备案表
实验室名称（盖章）计量认证证书号有效期限
授权/验收证书号有效期限
人员姓名事项
***
增加***为我单位授权签字人,同时取消***为授权
签字人
联系人电话传真
通信地址邮编
承办人
意见承办人：日期：年月日认证处
意见负责人：日期：年月日
注：①实验室授权签字人在两次评审之间发生变更的，填写此表；②授权签字人变更，经考核确认后，此表予以备案。

山西省质量技术监督局编制
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名：
附表2.2：
授权签字人申请表实验室名称：。

(最新)2023年手术医师资格分级授权申请及评估考核表

同意（□是口否）
对其授权（口一级口二级）手术权限及（口三级手术权限中的所申请手术名称口四级手术权限中的所申请手术名称）权限
科主任签字：
年月日
医务科审核意见：
同意（□是口否）
医务科（盖章）：
年月日
医疗技术临床应用管理委员会意见：同意（口是口否）
医疗技术临床应用管理委员会（盖章）：
年月日
注：本表一式两份，一份医务科备案，一份科室留存。
三级
序号
手术名称
序号
手术名称
四级
序号
手术名称
序号
手术名称Байду номын сангаас
5年内有无医疗责任事故
3年内有无因手术操作导致的医疗纠纷及次数
科室手术分级管理工作小组考核评定意见：（申请人所填项目是否属实、能力评价及意见）
申请人所填项目是否属实（口是口否）
从手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等几个方面进行考评（口合格口不合格）
江阳市人民医院
2023
科室
姓名
性别
出生年月
最高学历
职称及受聘时间
获现职称后从事临床工作时间
年月
医师资格证号
医师执业证号
执业范围
执业范围
申请授权项目：
手术口申请授权等级：一级口二级口三级口四级口
腔镜和内镜□申请授权等级：一级口二级口三级口四级口
介入口申请授权等级：一级口二级□三级口四级口
如申请三、四级手术权限，请在下方表格中填写具体的手术名称

授权签字人考核表(刘德寨)

9．授权签字人考核表
共页第页
被考核人姓名
刘德寨
序号
考核内容及要求
考核记录
1
具有相应的职责和权力
质量手册中对授权签字人职责规定明确，经交谈，本人清楚自己的职责和权利并能够履行。
2
具有相应的工作经历
毕业于长沙炮兵学院，通讯专业，专科学历，从事专业工作6年，工作经历和能力基本满足要求。
3
熟悉相应的检验管理程序及记录、报告的检查程序
通过交谈，证实本人熟悉检验管理程序及记录、报告的检查程序。
4
掌握有关的检验项目的限制范围
通过交谈，证实本人掌握了授权签字检验项目范围及有关的检验项目的限制范围。
5
掌握有关仪器设备的校准/检定状态
通过交谈，证实本人掌握授权签字检验项目范围有关仪器设备的校准/检定状态。
6
具有对相关检验结果进行评定的能力
10．授权签字人及Biblioteka 字识别共页第页序号
姓名
职务/职称
授权签字领域
备注
正体
签名
1
刘德寨
技术负责人
通过资质认定的全部项目
实验室负责人签名：
评审员/技术专家签名：评审组长签名：
通过现场考核，证实本人具有对授权签字检验项目范围内相关检验结果进行评定的能力。
7
熟悉实验室资质认定评审准则及管理要求。
通过考核，证实本人熟悉实验室资质认定评审准则及管理要求。
评
定
意
见
经评审组对名人员的考核,确认
共名，具有相关领域签字的
资格，详见下页。
，共名，
不具备相关领域签字的资格。
评审组长签字：年月日

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