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最新版授权签字人申请表

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2019版授权签字人汇总表及授权签字人基本信息表

2019版授权签字人汇总表及授权签字人基本信息表
表5-1
授权签字人汇总表
检验检测机构地址：第 页，共 页
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
注：①多场所的检验检测机构，应按照不同场所分测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。
表5-2
授权签字人基本信息表
检验检测机构地址：
姓 名：性 别：出生年月：
职 务：职 称：文化程度：
部门：
电话：传真：电子邮件：
申请签字的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
从事检验检测工作的经历：
授权签字人签名：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：每位授权签字人填写一张表格。

检验检测机构资质认定授权签字人变更审批表

检验检测机构资质认定授权签字人变更审批表
②变更类型包括：新增、撤销、授权签字领域调整；新增时原授权签字领域可填“无”，撤销时变更后的授权签字领域可填“无”；
③授权签字人变更时，需同时提供申请书中的附表2-1授权签字人基本信息表，必要时，资质认定部门可派员现场考核，经批准后，可签发检验检测报告或证书。
④需一并提交本表的电子版。
表6
检验检测机构资质认定授权签字人变更审批表
检验检测机构名称
（印章）
年 月 日
授权签字人
原授权签字领域
变更后的授权签字领域
变更类型
自我承诺
本机构自我承诺，变更后的授权签字人符合《检验检测机构资质认定评审准则》的要求，并对真实性负责。
联系人
手机
通信地址
及邮编
传真
资质认定
部门意见
（印章）
年 月 日
注：①此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；

医院医师处方权授权申请表(简化版)

医院医师处方权授权申请表(简化版)
签字留样： 签章留样：
科室审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
审批人： 日期：
分管院长审批
意见
审批人： 日期
注：本表一式两份，分别于医务科、药剂科存档。
XX医院医师处方权授权申请表
医师姓名
医师性别
出生年月
所在室
已聘职称
工作年限
执业证书编号
执业类别
医师申请
处方权类别
请在申请类别□里画“√”并签名确认。
普通药物处方权
申请人签名
抗菌药物处方权
□ 非限制使用级
申请人签名
□ 限制使用级
申请人签名
□ 特殊使用级
申请人签名
麻醉和第一类精神药品处方权
申请人签名
本人签字留样（或签章）

技术负责人变更申请

技术负责人变更申请
审核意见
审核人: 日期：
批准意见
批准人: 日期：
注：①申请人需填写技术负责人基本情况登记表（见附件1），并加盖单位复印件；
附件1
技术负责人基本情况登记表
实验室名称
（公章）
姓名
性别
出生年月
政治面貌
参加工作时间
现任工作职务
文化程度
现任专业技术职称
工作经历（从参加工作时起）
技术负责人（授权签字人）变更申请表
实验室名称
（盖章）
联系人
电话/传真
申请人姓名
申请类别
申请授权签字的
检验范围
首次
申请
增加授权签字领域
减少授权签字领域
（注：原授权签字人XXX在变更后，将继续（不再）签发报告）
专家审查
意 见
（考核情况详见附件3授权签字人评价记录表）
签名： 日期：
经办人员
意 见
签名： 日期：
起止时间
工作单位
从事何种
专业技术工作
职务
起
止
学习培训经历（从中专开始，包括各类专业技能培训）
起止时间
学习培训内容
地点
证明人
起
止
注：随本表一并附上职称证明、学习培训经历证明复印件。

附表1-2_授权签字人申请表

附表1-2_授权签字人申请表
申请人签字：；日期：
医学实验室负责人推荐意见：
医学实验室负责人签字：；日期：
需说明的事宜（如对授权领域变更的说明）：
附表1-2
授权签字人申请表
No.
姓 名
性 别
出生(年月)
学历/学位
岗 位
职 称
电 话
传 真
电子邮件
申请认可签字的领域
□1一般检查（□A□B□C□Z）；
□2血液学检查（□A□B□C□Z）；
□3生化学检验（□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□L□M□Z）；
□检查（□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□Z）；
□6微生物学检查（□A□B□C□Z）；
□7病理学检查（□A□B□C□D□Z）；
□8其他检查（□A□B□C□Z）。
教育和培训经历
工作经历及从事本岗位工作的经历
本人声明：本人有能力和权力实施所负责的工作，理解所承担的责任，对所提供材料的真实性负责。

技术负责人变更申请

技术负责人变更申请
附件1技术负责人基本情况登记表实验室名称公章姓名性别出生年月政治面参加工作时间现任工作职务文化程度现任专业技术职工作经历从参加工作时起起止时间工作单位从事何种专业技术工作职务学习培训经历从中专开始包括各类专业技能培训起止时间学习培训内容地点证明人
技术负责人（授权签字人）变更申请表
实验室名称
（盖章）
联系人
地点
证明人
起
止
注：随本表一并附上职称证明、学习培训经历证明复印件。
电话/传真
申请人姓名
申请类别
申请授权签字的
检验范围
首次
申请
增加授权签字领域
减少授权签字领域
（注：原授权签字人XXX在变更后，将继续（不再）签发报告）
评价记录表）
签名： 日期：
经办人员
意 见
签名： 日期：
审核意见
审核人: 日期：
批准意见
批准人: 日期：
注：①申请人需填写技术负责人基本情况登记表（见附件1），并加盖单位公章；
②申请时应附上中级以上职称证明和学历证明的复印件；
附件1
技术负责人基本情况登记表
实验室名称
（公章）
姓名
性别
出生年月
政治面貌
参加工作时间
现任工作职务
文化程度
现任专业技术职称
工作经历（从参加工作时起）
起止时间
工作单位
从事何种
专业技术工作
职务
起
止
学习培训经历（从中专开始，包括各类专业技能培训）
起止时间
学习培训内容

检验检测机构资质认定授权签字人变更审批表

检验检测机构资质认定授权签字人变更审批表
检验检测机构名称（印章）
年月日授权签字人原授权签字领域变更后的授权签字领域变更类型
自我承诺
本机构自我承诺，变更后的授权签字人符合《检验检测机构资质认定能力评价检验检测机构通用要求》(RBT214-2017)的要求，并对真实性负责。

机构负责人签名：日期：
联系人手机
通信地址
及邮编
传真
资质认定
部门意见（印章）
年月日
注：①此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；
②变更类型包括：新增、撤销、授权签字领域调整；新增时原授权签字领域可填“无”，撤销时变更后的授
权签字领域可填“无”；
③授权签字人变更时，需同时提供申请书中的附表2-1授权签字人基本信息表及附件（中级及以上技术职称或同等能力证明），撤销不需提供。

必要时，资质认定部门可派员现场考核，经批准后，可签发检验检测报告或证书。

④需一并提交本表的电子版。

⑤复查或扩项时可在申请书中变更相关人员，不需另外提交变更申请表；
⑥凡提供的相关证明材料复印件必须加盖机构公章，并注明“与原件一致”。

实验室授权签字人一览表

附表1-1实验室授权签字人一览表名称:山东省计量科学研究院地址:千佛山东路28号Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryLab：Shandong In sititute of MetrologyAdd: 28 Qianfoshan East Road附表1-1实验室授权签字人一览表名称:山东省计量科学研究院地址: 济南市经十东路8168Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryLab：Shandong In sititute of MetrologyAdd: 8168 Qingshi East Road附表1-1实验室授权签字人一览表名称：深圳实验室地址: 深圳市罗湖区贝丽北路20号Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryLab:Shenzhen LabAdd: 20,Beilibei Road,Louhu District,Shenzhen附表1-1实验室授权签字人一览表名称：昌乐实验室地址: 昌乐县中国宝石城Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryLab: Changle Lab.Add:Jewellery City,Changle Shandong附表1-1实验室授权签字人一览表名称：山东国际珠宝交易中心实验室地址:济南市燕山立交桥南山东国际珠宝交易中心Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryL ab：Jewelry Exchange center lab Add: Shandong International Jewelry Exchange Center, South of Yanshan Crossroads in Jingshi Road, Jinan。

增加授权签字人需提供准备的资料

增加授权签字人需提供的资料
1、实验室授权签字人备案表
2、附表2.1：授权签字人申请一栏表
3、附表2.2：授权签字人申请表
4、相关专业工程师证复印件及批准部门的批准文
件复印件。

5、学历证书复印件（相关专业）
6、公安部、国家质监总局《关于加强和改进机动车检验
工作的意见》(公交管[2014]138号)中规定：检验机构的技术负责人、质量负责人、报告授权签字人要具备机动车相关专业大专以上学历或者中级以上工程技术职称或者技师以上技术等级，有3年以上机动车检验工作经历。

7、申请人医疗保险，养老保险以及和单位的合同复印件
8、申请人如有原单位，原单位及人事部门开具的不属于
原单位的职工的证明（辞退、辞职等）
9、收回原证书附表，重新打印新附表
晋表18：
实验室授权签字人备案表
实验室名称（盖章）计量认证证书号有效期限
授权/验收证书号有效期限
人员姓名事项
***
增加***为我单位授权签字人,同时取消***为授权
签字人
联系人电话传真
通信地址邮编
承办人
意见承办人：日期：年月日认证处
意见负责人：日期：年月日
注：①实验室授权签字人在两次评审之间发生变更的，填写此表；②授权签字人变更，经考核确认后，此表予以备案。

山西省质量技术监督局编制
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名：
附表2.2：
授权签字人申请表实验室名称：。

公章带出申请表

公章带出申请表
注：外出办事需要带公章时，应由董事长或其授权人员签字批准，行政人事部备案后方可带出，但至少有两人携带并监督使用，并在规定期限内归还。

此表用于行政部备案。

公章带出申请表
注：外出办事需要带公章时，应由董事长或其授权人员签字批准，行政人事部备案后方可带出，但至少有两人携带并监督使用，并在规定期限内归还。

此表用于行政部备案。

公章带出申请表
注：外出办事需要带公章时，应由董事长或其授权人员签字批准，行政人事部备案后方可带出，但至少有两人携带并监督使用，并在规定期限内归还。

此表用于行政部备案。

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