授权签字人申请表doc

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2019版授权签字人汇总表及授权签字人基本信息表

表5-1
授权签字人汇总表
检验检测机构地址：第页，共页
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
注：①多场所的检验检测机构，应按照不同场所分测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。
表5-2
授权签字人基本信息表
检验检测机构地址：
姓名：性别：出生年月：
职务：职称：文化程度：
部门：
电话：传真：电子邮件：
申请签字的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
从事检验检测工作的经历：
授权签字人签名：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：每位授权签字人填写一张表格。

检验检测机构资质认定授权签字人变更审批表

②变更类型包括：新增、撤销、授权签字领域调整；新增时原授权签字领域可填“无”，撤销时变更后的授权签字领域可填“无”；
③授权签字人变更时，需同时提供申请书中的附表2-1授权签字人基本信息表，必要时，资质认定部门可派员现场考核，经批准后，可签发检验检测报告或证书。
④需一并提交本表的电子版。
表6
检验检测机构资质认定授权签字人变更审批表
检验检测机构名称
（印章）
年月日
授权签字人
原授权签字领域
变更后的授权签字领域
变更类型
自我承诺
本机构自我承诺，变更后的授权签字人符合《检验检测机构资质认定评审准则》的要求，并对真实性负责。
联系人
手机
通信地址
及邮编
传真
资质认定
部门意见
（印章）
年月日
注：①此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；

现场工程授权申请单样本

现场工程授权申请单样本[公司名称][公司地址][申请日期]致：现场工程部门申请人：[申请人姓名]工号：[工号]我是[公司名称]的员工，现就以下工程项目向贵部门申请授权:工程名称：[工程名称]工程地点：[工程地点]工程规模：[工程规模]该项目是我们公司的重点项目，涉及技术要求较高，因此在此向贵部门申请授权，详细申请事项如下：1.工程责任人：本次工程的责任人将由我担当，我具备相关的工程经验和技术能力，愿意承担相应的责任。

2.人员配备：为保证工作的顺利进行，我申请调用以下人员参与工程项目：-[人员姓名1]：负责[具体任务]-[人员姓名2]：负责[具体任务]-[人员姓名3]：负责[具体任务]-[人员姓名4]：负责[具体任务]以上人员均具备相关的技能和经验，在之前的工作中表现出色，能够有效地完成各自的任务。

3.设备和材料：为确保工程的顺利进行，我们需要调用以下设备和材料：-[设备1]：数量：[数量]，用途：[用途]-[设备2]：数量：[数量]，用途：[用途]-[设备3]：数量：[数量]，用途：[用途]-[材料1]：数量：[数量]，用途：[用途]-[材料2]：数量：[数量]，用途：[用途]-[材料3]：数量：[数量]，用途：[用途]以上设备和材料均为我们公司的固定资产，因此请贵部门给予批准，并在工程结束后进行相应清点和归还。

4.工期安排：预计该工程的工期为[工期]，具体工作安排如下：-[日期1]：[具体任务]-[日期2]：[具体任务]-[日期3]：[具体任务]-[日期4]：[具体任务]-[日期5]：[具体任务]5.安全与质量保障：在工程进行过程中，我们将严格按照相关的安全和质量要求进行操作，确保工程的顺利进行，并最大程度地降低工程风险。

如有需要，我们也将配备相应的安全防护措施和检测设备。

6.其他申请事项：[其他申请事项]我郑重承诺，本次工程将严格按照要求进行操作，并保证在规定的工期内完成工作。

我相信，在贵部门的支持和授权下，我们一定能够顺利完成工程任务，并取得优异的成绩。

申请表(完整版)

海洋石油专业设备检测检验机构资质申请书申请机构：申请日期：国家安全生产监督管理总局制申请须知1.本申请书适用于海洋石油专业设备检测检验机构资质初次、增项、变更和换证申请。

2.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章方才有效。

3.本申请书打印件、复印件大小为A4尺寸，装订整齐（采用无线胶装）。

4.申请材料应真实、准确。

文书、表格应以本申请书样式为准。

内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。

签名处由本人签字。

5.本申请书统一编制页码，有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编排页码。

6.本申请书及相关资料报送一式一份。

7.本申请书中的租用设备是指由申请机构的人员进行操作并对租用的设备进行维护，能控制其校准状态。

申请机构与设备出租机构是合作关系的,视为分包关系。

8.受理部门：国家安全监管总局海洋石油作业安全办公室联系地址：邮政编码：机构承诺声明本机构自愿申请海洋石油专业设备检测检验机构资质，并做如下承诺：一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》等法律法规及规章制度，依法从事检测检验活动。

二、本机构及所有检测检验从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。

三、本机构按照国家安全监管总局对于资质申请的相关要求进行准备，达到资质申请条件，愿意接受并积极配合对本机构申请条件的审查。

四、本机构如能获得资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展检测检验活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受海洋石油作业安全办公室及其分部、监督处监督管理，并对作出的检测检验结果承担法律责任。

法定代表人：（签名）（机构盖章）年月日一、申请机构概况二、申请类型及资质状况五、申请的检测检验能力范围1.“产品/产品类别”泛指被检测对象，不仅限于产品。

2.“项目”指检测检验活动所针对的被检测对象属性，可包含若干参数，填表时可进行概括性的描述，如“防爆性能”、“物理性能”、“化学性能”及“外形尺寸”等。

授权签字人评审记录表

附件5任务编号：
授权签字人评审记录表
申请人基本情况姓名性别出生（年月）
学历/学位
岗位
职称
电话
传真
电子邮件
申请认可签字的领域：
评审内容
评审意见
具有相应的职责和权利,对检验结果的完整性和准确性负责
□符合 □基本符合 □不符合
与检验技术接触紧密，掌握有关的检验项目及限制范围
□符合 □基本符合 □不符合
熟悉有关检验/校准/质控标准、方法及规程
□符合 □基本符合 □不符合
有能力对检验/校准/质控结果进行评定，了解测试结果的不确定度
□符合 □基本符合 □不符合
了解有关设备维护保养及定期校准的规定，掌握其校准状态
□符合 □基本符合 □不符合
十分熟悉检验申请、采样要求、记录、报告及其核查程序
□符合 □基本符合 □不符合
熟悉实验室生物、化学、放射性等危险因素的来源及预防控制措施
□符合 □基本符合 □不符合
了解CNAS的认可条件、实验室义务及认可标志使用等有关规定
□符合 □基本符合 □不符合
附加说明
推荐意见
□推荐为认可的授权签字人 □暂不推荐
□推荐认可签字的领域：
评审员：

技术负责人变更申请

审核意见
审核人: 日期：
批准意见
批准人: 日期：
注：①申请人需填写技术负责人基本情况登记表（见附件1），并加盖单位复印件；
附件1
技术负责人基本情况登记表
实验室名称
（公章）
姓名
性别
出生年月
政治面貌
参加工作时间
现任工作职务
文化程度
现任专业技术职称
工作经历（从参加工作时起）
技术负责人（授权签字人）变更申请表
实验室名称
（盖章）
联系人
电话/传真
申请人姓名
申请类别
申请授权签字的
检验范围
首次
申请
增加授权签字领域
减少授权签字领域
（注：原授权签字人XXX在变更后，将继续（不再）签发报告）
专家审查
意见
（考核情况详见附件3授权签字人评价记录表）
签名：日期：
经办人员
意见
签名：日期：
起止时间
工作单位
从事何种
专业技术工作
职务
起
止
学习培训经历（从中专开始，包括各类专业技能培训）
起止时间
学习培训内容
地点
证明人
起
止
注：随本表一并附上职称证明、学习培训经历证明复印件。

附表1-2_授权签字人申请表

申请人签字：；日期：
医学实验室负责人推荐意见：
医学实验室负责人签字：；日期：
需说明的事宜（如对授权领域变更的说明）：
附表1-2
授权签字人申请表
No.
姓名
性别
出生(年月)
学历/学位
岗位
职称
电话
传真
电子邮件
申请认可签字的领域
□1一般检查（□A□B□C□Z）；
□2血液学检查（□A□B□C□Z）；
□3生化学检验（□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□L□M□Z）；
□检查（□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□Z）；
□6微生物学检查（□A□B□C□Z）；
□7病理学检查（□A□B□C□D□Z）；
□8其他检查（□A□B□C□Z）。
教育和培训经历
工作经历及从事本岗位工作的经历
本人声明：本人有能力和权力实施所负责的工作，理解所承担的责任，对所提供材料的真实性负责。

委托签名的委托书

委托签名的委托书
一、委托人信息
委托人姓名：[填写委托人姓名] 身份证号码：[填写委托人身份证号码] 电话号码：[填写委托人电话号码] 地址：[填写委托人地址]
二、受托人信息
受托人姓名：[填写受托人姓名] 身份证号码：[填写受托人身份证号码] 电话号码：[填写受托人电话号码] 地址：[填写受托人地址]
三、委托事项
根据《中华人民共和国法律》相关规定，委托人特此授权受托人代理并签署以下事项： 1. [填写委托事项1] 2. [填写委托事项2] 3. [填写委托事项3]
四、委托授权
1.委托人特此授权受托人行使委托人的权利，代表委托人进行必要的法
律行为。

2.受托人应当按照委托人的意愿行事，并在事先得到委托人的明确授权
的情况下，履行代理行为。

3.委托人保证受托人在代理期间行使的权利有效、合法，对受托人的行
为及其后果负全部责任。

五、委托期限
本委托书自日期起生效，至[填写委托期限]止。

六、其他事项
1.本委托书一式两份，受托人和委托人各执一份，具有同等法律效力。

2.委托人或受托人如需变更本委托书内容，需经双方书面同意。

七、附言
本委托书内容真实有效，委托人和受托人均已仔细阅读并同意所有条款。

委托人签名： [填写委托人签名]
日期： [填写签署日期]
以上为委托签名的委托书文档，委托人和受托人应在签署前仔细阅读并确认所有内容无误，签署后具有法律效力。

医务人员授权申请审批表

□ 毒麻药品处方；□ 抗生素处方调剂；□ 毒麻药品调剂资格；□执业学习资格；□ 其年月日
医院意见
签字：年月日
备注信息
医务人员授权申请审批表
姓名
性别
年龄
科室
最高学历
执业类别
最高职称
取得时间
资格证书
执业证书
联系电话
身份证号
本人级别
□ 低年资住院医师； □ 高年资住院医师； □ 低年资主治医师；高年资主治医师；
□ 低年资副主任医师；□ 高年资副主任医师；□ 主任医师；□ 其他：
申请内容
□ 普通药物处方；□非限制级抗生素处方；□ 限制级抗生素处方；□ 特殊级抗生素处方；

实验室授权签字人一览表

附表1-1实验室授权签字人一览表名称:山东省计量科学研究院地址:千佛山东路28号Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryLab：Shandong In sititute of MetrologyAdd: 28 Qianfoshan East Road附表1-1实验室授权签字人一览表名称:山东省计量科学研究院地址: 济南市经十东路8168Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryLab：Shandong In sititute of MetrologyAdd: 8168 Qingshi East Road附表1-1实验室授权签字人一览表名称：深圳实验室地址: 深圳市罗湖区贝丽北路20号Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryLab:Shenzhen LabAdd: 20,Beilibei Road,Louhu District,Shenzhen附表1-1实验室授权签字人一览表名称：昌乐实验室地址: 昌乐县中国宝石城Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryLab: Changle Lab.Add:Jewellery City,Changle Shandong附表1-1实验室授权签字人一览表名称：山东国际珠宝交易中心实验室地址:济南市燕山立交桥南山东国际珠宝交易中心Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryL ab：Jewelry Exchange center lab Add: Shandong International Jewelry Exchange Center, South of Yanshan Crossroads in Jingshi Road, Jinan。

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授权签字人申请表
试验室名称：
姓名：性别：女出生年月：
职务：技术负责人职称：工程师文化程度：大专
部门：检测室
电话：传真：电子邮件：
申请签字的领域：签发试验报告单
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
工作经历及从事实验室工作的经历：
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
授权签字人申请表
实验室名称：
姓名：性别：男出生年月：
职务：技术负责人职称：工程师文化程度：
部门：检测室
电话：传真：电子邮件：
申请签字的领域：签发试验报告单
何年作的经历：
申请人签字：