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农村留守儿童情况调查表1、我留守原因：（）A、父母外出打工；B、父母一方外出打工；C、父母一方去世；D、父母双方去世。
2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄3、与父母的联系（）。
A、我们双方经常通话；B、父母经常给我打电话；C、我经常给父母打电话。
D、不常联系。
4、和父母联系方式（）。
A、父母的电话；B、家里的电话；C、父母打工的地址；D、打公用电话。
5、父母与我联系的内容（）。
A、学习问题最多；B、生活问题最多；C、学习、生活较多；D、了解祖父母外祖父母身体健康。
6、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？( )A:不敢。
a、他们几年回来一次；不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解；c、因为我在学校没有认真读书；d、家里困难如果让父母知道了，父母更难过、更担心、伤心、失望；e、怕父母吵；f、因为我说出来后怕他们不答应。
B:能把真实想法告诉父母。
理解父母。
7、您知道什么是留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚8、平时你是否有零花钱? （）A 有B 没有9、是否明白父母外出打工的原因? （）A 明白B 不明白10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? （）A 想B 不想11、你父母在外打工,多久回来一次? （）A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上12、平时学习上是否有困难? （）A 有B 没有13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决14、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导C客观原因 D自己本来就不行15、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做18、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样19、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心20、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心 B很少关心 C不关心。
留守儿童安全教育小组活动后测表请根据留守儿童安全教育小组活动的内容和目标，设计以下测评表：1. 你认为留守儿童是指什么样的孩子？a) 父母长期在外工作，孩子长时间独自在家或由其他亲属照顾；b) 某一方父母长期在外工作，留下一个孩子由另一方照顾；c) 孩子长期在外地或外国留学，由其他人照顾。
2. 在你看来，留守儿童可能面临的安全问题有哪些？请勾选所有适用的选项。
a) 孤独和孤独感；b) 缺乏父母陪伴和关爱；c) 客观上放任自由；d) 被其他人欺负或虐待；e) 没有人照看和照顾。
3. 以下哪种情况可能导致留守儿童产生心理问题？a) 缺乏父母关爱；b) 长期独自面对困境；c) 经历欺凌或虐待；d) 缺乏社交交往；e) 孤独感和不安全感。
4. 你认为如何保障留守儿童的安全？请根据你在教育小组活动中所学到的知识回答此问题。
5. 留守儿童常常面临的心理问题可以通过以下哪些方式来解决？请勾选所有适用的选项。
a) 提供心理咨询和支持服务；b) 增加社交活动，提供机会与同龄人交流；c) 加强教育和培训，提高自我保护能力；d) 正确引导家长的关爱和教育方式；e)加强留守儿童的自我认知和情绪管理。
6. 在参加这个小组活动之前，你是否了解留守儿童的安全问题和心理需求？a) 是；b) 否。
7. 在完成这个小组活动之后，你对留守儿童的安全问题和心理需求是否有了更深入的了解？a) 是；b) 否。
8. 你觉得参加这个小组活动对你有何帮助？请简要说明。
9. 你对留守儿童的安全教育还有哪些想要了解的问题或主题？请写下你的问题。
留守儿童问卷调查表姓名: 性别：年级：民族：年龄：亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与!1、父母外出打工，你和谁生活在一起? ( ）A （外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾？（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理？( ）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄4、平时你是否有零花钱? ( ）A 有B 没有5、每个月生活费是多少？（)A 少于50B 50C 100D 100以上6、是否明白父母外出打工的原因? （)A 明白B 不明白7、你多久和父母联系一次? ( ）A 平均一周一次B 平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系8、你是否担心父母在外打工的人生安全？（)A很担心B有点担心C不担心9、你父母在外打工,多久回来一次？（)A 一个月B半年C一年D.一年以上10、平时学习上是否有困难? （）A 有B 没有11、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决12、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的？（）A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D自己本来就不行13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯B有点气愤，但只在心里想C无所谓,听完就算D当面顶撞，对着干14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （)A 很多B 一般C 很少D 没有16、平时吃饭是否荤素搭配？（)A 荤多素少B 荤少素多C 全是素的D 全是荤的17、平时经常生病吗？( )A、经常生病B 、偶尔生病C 、不生病18、你平时做家务吗?( )A 经常做B 偶尔做C 不做19、你会做饭吗？（)A 会B不会21、你觉得身边的人关心你吗？（)A 很关心B 很少关心C 不关心22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？（）A 变了B 没变23、你觉得学校,社会对你的关心程度如何？( )A很关心B很少关心C不关心24、你放学回家先做的第一件事是( ）A、吃东西B、做作业C、看电视D、玩25、当你和别人发生矛盾是，你会（）A、和对方较量B、主动谦让C、找老师帮忙调解26、当你遇到困难时,你会找谁帮忙( )A、伙伴B、老师C、邻居D、家长27、当你取得成功时，想与（)分享快乐.A、父母B、老师C、同学28、当别的同学遇到困难向你求助时,你会（）A、热心帮助解决B、拒绝C、勉强应付29、是否经常吃的可口的饭菜？A 经常吃到B 偶尔吃到C基本吃不到30、你觉得学习是一件快乐的事吗？（)A、是B、不是31、你会时常感到孤独吗？（)A、会B、不会32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？( ）A、是B、否33、当你有心事时，是否会找人倾诉？( ）A、是B、否34、你会自己洗衣服吗？（）A、会B、不会35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？（）A、是B、否36、你愿意和老师成为朋友吗？（)A、愿意B、不愿意37、你觉得父母对你的学习是否关心？（）A、是B、否38、你是否愿意主动与老师交谈？（）A、愿意B、不愿意。
留守儿童帮扶记录表1. 儿童信息•姓名：[姓名]•性别：[性别]•出生日期：[出生日期]•年龄：[年龄]•班级：[班级]•监护人姓名：[监护人姓名]•监护人联系方式：[监护人联系方式]2. 家庭情况2.1. 家庭成员成员姓名年龄与儿童关系工作情况健康状况[姓名1] [年龄] [与儿童关系] [工作情况] [健康状况] [姓名2] [年龄] [与儿童关系] [工作情况] [健康状况] [姓名3] [年龄] [与儿童关系] [工作情况] [健康状况]2.2. 家庭经济状况•家庭收入：[家庭收入情况]•生活水平：[生活水平情况]•是否享受低保：[是否享受低保情况]•是否享受助学金：[是否享受助学金情况]•是否有其他补助：[是否有其他补助情况]3. 学习情况3.1. 学习成绩考试科目：[科目]成绩：[成绩]3.2. 学习进步情况•[学科1]：[进步情况]•[学科2]：[进步情况]•[学科3]：[进步情况]4. 日常生活4.1. 饮食情况•早餐：[早餐情况]•午餐：[午餐情况]•晚餐：[晚餐情况]4.2. 作息情况•起床时间：[起床时间]•睡觉时间：[睡觉时间]•是否规律：[是否规律作息]4.3. 兴趣爱好•[兴趣爱好1]•[兴趣爱好2]•[兴趣爱好3]5. 社交情况5.1. 同学关系•[同学1]：[关系描述]•[同学2]：[关系描述]•[同学3]：[关系描述]5.2. 社区关系•[邻居1]：[关系描述]•[邻居2]：[关系描述]•[邻居3]：[关系描述]6. 心理状况6.1. 心理健康•是否存在心理问题：[是否有心理问题]•是否参与心理辅导：[是否参与心理辅导情况]6.2. 学习压力•学习压力程度：[学习压力程度描述]7. 志愿者评价•志愿者姓名：[志愿者姓名]•评价时间：[评价时间]•评价内容：[评价内容]以上为留守儿童帮扶记录表。
注：以上信息仅供帮助对留守儿童进行关注和帮扶，并保证信息的安全和机密性。
留守儿童个案观察分折表 1. 基本信息：
孩子姓名：
年龄：
性别：
家庭住址：
父母工作地点：
父母联系方式：
2. 家庭情况：
父母婚姻状况：
父母工作情况：
父母对孩子的关注程度：
孩子与父母的沟通频率：
孩子与其他亲属的关系： 3. 学校情况：
学校名称：
年级：
学习成绩：
是否参加课外活动：
是否有良好的师生关系： 4. 心理健康状况：
孩子是否表现出情绪问题：
是否有焦虑、抑郁等心理疾病症状：
是否有自卑、自尊心受损等问题：
是否有逃避现实、沉迷网络等行为： 5. 行为表现：
孩子是否有违法犯罪行为：
是否有逃学、旷课等问题：
是否有过度依赖他人的倾向：
是否有社交障碍或孤立行为：
6. 社会支持：
孩子是否有亲朋好友的支持：
是否有社区或学校的关怀项目：
是否有心理咨询或帮助的机会：
7. 其他问题：
孩子对自己的未来有何期望：
孩子是否有自己的兴趣爱好：
孩子是否有良好的生活习惯：
孩子是否有健康饮食和作息时间：
以上是一个留守儿童个案观察分折表的示例，可以根据具体情况进行调整和补充。
这样的个案观察分折表可以帮助了解留守儿童的家庭、学校、心理健康等方面的情况，从而为他们提供更好的支持和帮助。
