备注1：儿童压疮风险评估表使用指南

Braden压疮预测量表压疮风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重Braden量表评估人护士长签名评估日期年月日Braden动态评分表科室：姓名性别年龄床号院号Braden Q儿童压疮危险评估量表压疮风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重Braden-Q量表评估人护士长签名评估日期年月日长治市第二人民医院患者压疮风险知情告知书卧床病人翻身记录科室名称：建卡日期：注：患者后续评估情况记在备注栏内。

科压疮病人床头交接记录表说明：1.压疮部位及使用敷料直接填写序号于格内；创面情况与之前相比好转或无改变打√，有改变(创面变差或恶化）打×，并按部位分行填写改变情况；2.交接对象：压疮及评估为压疮高危患者。

发现一次未交接或交接不到位按“护理质控标准”，扣除相应考核分。

压疮防范措施落实情况查检表 2019年10月修订督查者：月份备注：1、压疮高危患者的风险评估率（100%）=高危病人评估份数/高危病人总数*100%2、压疮防范措施的落实执行率=防范措施落实到位点数/总查检点数*100%临床科室推荐查检频次：每周最少记录3次，检查基数为所有高危病人防范减压敷料及器具代码：①有边泡沫敷料②无边泡沫敷料③减压贴④护理膜⑤润赛恩⑥液体敷料⑦梯形垫⑧减压垫压疮报告单科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重压疮来源：□院外（家庭医院养老院其他：）□科外（注明科室）□科内发生入院时间：年月日高危患者：是□否□Braden评分: 分压疮发生（发现）时间：年月日发现者：压疮确认者（需2人以上）签名患者目前主要病情：报告日期年月日报告人：护士长签名：备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于护理部。

2、科室上报护理部后，由护理部专职人员通知压疮管理小组成员于24小时内查看病人。

3、压疮分4期加两个阶段：（1）1期压疮（淤血红润期）（2）2期压疮（炎性浸润期）（3）3期压疮（浅度溃疡期）（4）4期压疮（坏死溃疡期）（5）深部组织损伤期（6）不可分期4、压疮部位示意图压疮观察记录表（住院发生、院外带来）说明：一、压疮分期标准：1期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印；2期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；3期：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织。

儿童压疮风险评估量表在儿童医疗护理中，压疮是一个需要高度关注的问题。

儿童由于其生理和发育特点，在特定情况下更容易受到压疮的威胁。

为了有效地预防和管理儿童压疮，准确评估其风险至关重要。

儿童压疮风险评估量表就是为此而设计的工具。

压疮，又称压力性溃疡，是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而引起的软组织溃烂和坏死。

对于儿童来说，他们可能因为疾病、手术、长期卧床或身体活动受限等原因，增加了发生压疮的风险。

儿童压疮风险评估量表通常会综合考虑多个方面的因素。

其中，患儿的基本健康状况是重要的一项。

包括是否存在营养不良、贫血、低蛋白血症等，这些健康问题会削弱身体的抵抗力和修复能力，使得皮肤更容易受损。

身体活动能力也是评估的关键因素之一。

对于那些无法自主移动身体、翻身困难或者活动受限的儿童，长时间保持同一姿势会显著增加局部皮肤受到持续压力的时间，从而增加压疮的发生风险。

皮肤状况同样不容忽视。

观察皮肤是否干燥、脆弱，有无水肿、破损或感染等情况。

皮肤本身的健康状况直接影响其承受压力的能力。

此外，医疗器械的使用也会加大压疮的风险。

例如，长时间佩戴呼吸面罩、导尿管、静脉留置针等，可能会对局部皮肤造成压迫和摩擦。

不同的儿童压疮风险评估量表可能会有所侧重，但总体来说，都是为了全面、准确地评估儿童发生压疮的可能性。

目前，临床上常用的儿童压疮风险评估量表有多种。

比如，BradenQ 量表，它从感知能力、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力、潮湿程度等六个方面进行评估。

每个方面根据不同的情况赋予相应的分值，最后将总分相加，根据得分来判断压疮风险的高低。

还有 Norton 量表，主要从身体状况、精神状况、活动能力、灵活程度、失禁情况等方面进行评估。

同样，通过各项得分的总和来确定风险等级。

这些量表在实际应用中都具有一定的价值，但也存在一些局限性。

例如，某些量表可能对于特定年龄段或特定疾病的儿童评估不够准确。

高危因素评估表填表说明
1.总分为23分，评分15～18分为轻度危险； 13～14分为中度危险； 10～12分为高度危险；≤9分为极度危险。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分采取预防压疮的措施。

2.护士长签字要求：≦18分的压疮高危病人首次评估后需护士长在24小时内审阅签名，节假日除外；≦12分者护士长需每周审核一次并签名。

3.测评频度：评分在15-18分每周至少评估一次；评分在13-14分者每周至少评估2次；评分12分以下者每周至少评估3次，病情变化时随时评估。

初次评估病人后，24～48小时后再评估，以后视病人病情而定，病情稳定的慢性病患者（仅指Braden评分15-18分的患者）每月评估一次，重症监护病人需每日评估一次。

4.患者转科时此表随护理记录一并移交新病房。

5.评分≦12分者申报难免压疮。

压疮风险评估与报告流程
一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对入院患者皮肤进行初次评估，评分≤25分的有压疮发生风险患者须将评分记录在患者入院首次护理记录单上，病情变化时随时评估，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项措施。

二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人群评估∕不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评估申报表》），并向护士长报告；对已出现压疮的患者（包括院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评估申报表》，并在24小时内报告护理部。

三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观察记录表》，护士长及时组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改措施。

并将其纳入护理不良事件管理。

四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。

五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继续填写。

六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。

七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改措施，并作出相应的效果评价。

八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。

非预期性压疮适当扣除科室护理质量分。

九、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

压疮风险评估与报告流程。

压疮风险评估、管理制度与流程
1、使用Braden量表对所有住院患者进行评估，根据分值判断其发生压疮的风险性。

2、患者入院首次评分记录在“住院患者护理风险评估表”上，评估在4小时内完成。

分值记录格式为：满分者，可直接记录总分；非满分者，应记为项1分值+项2分值+项3分值+项4分值=总分。

对所有住院患者采取普通预防措施。

Braden评分≤12分，发生压疮后，需采取针对性预防措施
3、患者病情变化告病重（危）时、手术时间超过4小时（以麻醉记录单为准）、他科转入时需要再次评估。

Braden评分12-14分，每3天评估1次，Braden评分14-17分，每周评估1次。

Braden评分＞17分，暂停下一周的压疮风险评估，并记录。

4、一旦发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），按《压疮高危因素上报表》处理。

5、发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的）、Braden 评分≤12分者，病区及时上报到护理部。

压疮风险评估及预防措施单床号：姓名：性别：年龄：科室：诊断：住院号：住院时间：年月日项分值评估日期目完好受限 1 分极度受限 2 分感轻度受限 3 分没有改变 4 分觉长远润湿 1 分特别润湿 2 分潮有时润湿 3 分很少润湿 4 分湿活卧床不起 1 分限制于椅 2 分动有时步行 3 分经常步行 4 分方式活完好不能够 1 分严重受限 2 分动轻度受限 3 分没有改变 4 分能力营特别差 1分可能不足 2 分养充足 3分优异 4分摩存在问题 1 分有潜藏问题 2 分擦和无明显问题 3 分剪切力评估得分预防措施落实（打“√”表示）经过健康教育使患者及家属掌握预防措施保持床单位齐整，皮肤干净、干爽使用气垫床或海绵垫、软枕等行皮肤保护指导患者床上正确搬动，翻身动作轻柔，干防备对皮肤施加压力预床上悬挂警示表记措长远卧床和不能够自主改变体位的保持斜施侧 30 o 体位，床头抬高不高出30 o大小便失禁者保持肛周干净禁止按摩压红部位，受压处可用保护贴膜进行床旁皮肤交接准时调整各管道对局部的压迫恩赐饮食指导，加强营养支持1准时协助翻身局部皮肤恩赐红外线灯照射其他护士签字无异常预防收效局部出现压红皮肤出现水泡患者及家属签字：护士长签字：评分标准：最高23 分， 15-18 分低危， 13-14 分中危， 10-12 分高危险，＜9 分特别危险。

13-18分病情变化时评估，无变化72h 评估 1 次；≤ 12 分每天评估。

18 分作为展望有压疮发生危险的诊断价值；评分＜ 18 分应采用预防压疮的措施；≥18 分停止评估。

备注：若是患者出现红肿热痛、水泡、表皮破溃，请科室填写患者压疮报告单交给护理部。

2。

压疮(Braden）评分标准及预防措施
Braden评分标准：
备注：分值越少，病人发生压疮的危险性越高,必须采取相应的预防措施。

分值在18分以上者，存在的危险因素较少，护理人员可定期观察病人，以减少危险因素隐患：分值在13—18分者，护理人员定时观察，协助病人减少或避免危险因素发生，挂防压疮警示标识，建立翻身卡，每周或病情变化时重新评估,并在住院患者记录单上记录皮肤状况；分值在12分以下者，护理人员应密切观察，针对各项因素随时采取措施做好皮肤护理，需每日观察并在防范患者压疮记录表上记录皮肤状况、预防措施，同时根据条件填报压疮高危病人报告单；分值在9分以下者,护理人员应采取以上所有措施做好皮肤护理，需每班观察并记录皮肤状况、预防措施，同时做好床边交接。

预防措施：
1、保持床单位清洁、干燥，无皱褶。

不可让患者直接卧于橡胶单上.
2、保持皮肤清洁，避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激，大小便失禁者应及时擦洗和更换衣、裤及床单。

3、避免局部长期受压，最大限度活动;必要时使用床垫、软垫、海绵垫等减压设备，保证30度侧卧;Q2h 翻身或增加翻身频率,翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。

4、保护足跟、潮湿的管理,营养、摩擦力和剪切力的管理；长期卧床的患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环,减少压疮的发生。

儿童压疮风险评估表项目/分值 1 2 3 4
移动能力完全不能非常受限轻度受限不受限
活动能力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如
感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害
潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿
营养严重不良不良中等良好
摩擦力和剪切力明显问题存在问题潜在问题无问题
组织灌注与氧合非常受限受限充足良好
注：评分在22-25分提示为轻度风险；评分在17-21分提示为中度风险；评分在14-16分提示为高度风险；评分≤13分提示为极度风险；评分≤16分需要上报护理部。

【评估要点】
使用 bradenQ 量表对所有住院儿童进行评估，根据分值判断其发生压疮的风险性。

评分17-25分的患者，病情稳定者每周一、四评估记录一次，病情变化时随时评估记录；评分≤16分的患者，每天至少评估记录一次，病情变化随时评估记录。

评分≤25分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

压疮风险评定和汇报步骤
一、患者入院后用Norton危险原因量化评定表对入院患者皮肤进行首次评定，评分≤25分有压疮发生风险患者须将评分统计在患者入院首次护理统计单上，病情改变时随时评定，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项方法。

二、对压疮高风险患者，须立即填写《压疮发生高危人群评定∕不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评定申报表》），并向护士长汇报；对已出现压疮患者（包含院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评定申报表》，并在二十四小时内汇报护理部。

三、对院内出现压疮患者，需立即填写《皮肤压疮观察统计表》，护士长立即组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改方法。

并将其纳入护理不良事件管理。

四、对压疮高风险及已出现压疮患者，依据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效预防及处理方法，亲密观察皮肤改变，立即正确统计，严格交接班。

五、病人转科时，《压疮评定申报表》交由转入科室继续填写。

六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。

七、护理部定时或不定时对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改方法，并作出对应效果评价。

八、院内发生压疮，立即汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提
出判定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。

非预期性压疮合适扣除科室护理质量分。

九、发生院内压疮隐瞒不报加倍处罚。

压疮风险评定和汇报步骤。