小儿压疮评估量表

压疮的最新定义压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

压疮也叫褥疮。

易发生在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。

常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。

压疮的分期及临床表现1.第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。

此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。

2.第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。

3.第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡医学教.育网搜集整理形成，疼痛加剧。

4.第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。

如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。

压疮发生的原因1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。

（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。

（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪切力：与体位密切相关。

是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。

3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。

营养不良是发生压疮的内在因素。

4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。

压疮评估与预防1 压疮的评估1.1 对全身皮肤进行评估护理人员对每一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对皮肤损伤危险的患者每天进行评估，评估的部位应该包括头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟以及其他受压部位的皮肤。

儿童压力性损伤风险评估量表的比较分析唐绪容，周蓉，屈虹，高迅，钟茜Comparative analysis of pressure injury risk a ssessment scales for children Tang Xurong,Zhou Rong,Qu Hong,Gao Xun, Zhong Qian摘要：目的比较分析国内外儿童压力性损伤风险评估量表，为不断改进儿童压力性损伤评估内容提供参考$方法计算机检索国内外数据库、相关网站，检索时限均从建库至2019年1月，纳入已发布的儿童压力性损伤风险评估量表，对纳入量表的相关内容进行分析$结果共纳入15个量表，其中2个中文量表$量表条目3〜11个，涵盖29个评价项目，均给出明确的评判标准或对应护理措施，5个量表进行了信效度检验，6个量表给出了敏感性和特异性结果$被较多评估量表纳入的评价项目为移动能力、营养状况、组织灌注/氧合、医疗设备、体质量等$结论本研究纳入的15个量表都存在不同程度的局限性$可参考应用较多的评价项目，结合我国临床实际，进一步构建信效度高、敏感性和特异性好的儿童压力性损伤评估工具$关键词：儿童；压力性损伤；评估；量表；比较研究中图分类号：R471文献标识码：B DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.2019.18058压力性损伤（Pressure Injury,PI）发生率已经成为衡量护理质量的重要指标之一⑴，而评估作为预防压力性损伤的第一步，已经受到广泛关注。

与成人相比，儿童的解剖、生理发育特点及疾病因素等均有不同，其压力性损伤的评估重点也存在差异研究指出，目前我国儿科应用较多的Braden-Q量表的预测效度一般［34］，需改善或研发更具预测性的量表。

在此情况下，全面了解国内外已有的儿童压力性损伤风险评估量表，分析各量表特点与优劣势具有重要意义。

因此,本研究旨在通过全面检索儿童压力性损伤评估的相关研究，分析各量表内容，以期为不断改进儿童压力性损伤评估内容提供参考。

DVT风险评估量表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
Autar DVT风险评估量表
评估要求：
1.新病人入院时评估，评分记录于入院评估单“其他”栏。

2.病人病情变化、术后返回病房即刻评估，评分≥11分护理记录单上记录分值
及干预措施。

儿童康复科发育筛查测验
（0~6岁发育筛查测验）
门诊号：编号：
儿童姓名性别（1）男（2）女家庭地址
词汇*：信封、睡衣、烧焦、休息、眼睫毛、关心智力原结分MI
原始总分DQ
测试者
格拉摩根小儿压疮危险评估量表
危险因素(如无法得到血浆蛋白或血红蛋白等数据，填NK—未知及给0分)
格拉摩根量表使用说明
小儿压疮形成的风险评估在入院当时即需评估每天及患儿病情发生明显变化时重新评估。

小儿压疮评估量表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）格拉摩根小儿压疮危险评估量表危险因素(如无法得到血浆蛋白或血红蛋白等数据，填NK—未知及给0分)格拉摩根量表使用说明小儿压疮形成的风险评估在入院当时即需评估每天及患儿病情发生明显变化时重新评估高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表表:2科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要:压疮伤口评估: 压疮部位大小(cm xcm)深度(cm xcm)压疮分期潜行分泌物伤口颜色□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h更换一次体位。

移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。

2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。

3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期高危人群压疮评估表表:1科室：床号：病人姓名：性别年龄：住院号：诊断：入院日期：难免压疮发生评估压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。

最新压疮防治一压疮处理原则1 期压疮用赛肤润按摩，水胶体敷料，透明薄膜粘贴，特别消瘦的病人适用泡沫敷料；2 期处理原则是保护皮肤，避免感染。

水疱大于 5 mm 者，消毒，水疱低位剪，抽吸渗液，涂安而碘，每天或隔天更换，2 ～3 天后消毒后贴水胶体敷料或泡沫敷料，5 ～ 7 天更换，创面渗液渗液多者，贴藻酸盐敷料、泡沫敷料，2 ～ 7 天更换。

3 期、4 期压疮创面处理，遵循 TIME 原则。

所以说，并不是处理压疮就不能用碘伏了，而是要具体情况具体分析。

原则上 1 期 2 期未破溃的皮肤是用生理盐水或抗菌敷料处理，破溃、感染伤口才会用碘伏消毒后贴水胶体敷料或泡沫敷料。

二何为 TIME 原则？TIME 原则：T：清除坏死组织，尽快清除黑痂或腐烂组织，清洗，用刀片在焦痂上划 V 形痕迹，贴水胶体，达到自溶性清创。

清洗，剪除黄色腐烂肉，贴贴藻酸盐敷料或泡沫敷料。

I：控制感染，使用银离子敷料。

M：促进肉芽生长，新的观点认为，伤口湿性愈合 = 适度湿润的环境+密闭的环境，因此不主张每天换药和使用烤灯。

E：促进上皮爬行，使用水胶体或透明薄膜，保护新生的上皮组织。

压疮预防原则：风险评估；减轻局部和全身受压；避免摩擦力和剪切力；管理失禁和控制潮湿；改善营养；对患者和家属的健康教育。

体位摆放原则：分散压力、维持解剖位置、感觉舒适。

临终关怀（姑息）患者压疮预防原则：重要的是要根据患者实际情况执行压疮预防治疗措施，且要考虑到患者的总体健康状态。

姑息性伤口护理的目的在于提高舒适度，减少伤口对生命质量的影响，伤口愈合排在其次。

三总结梳理：压疮防治的其他相关知识1. 压疮术语有调整？再不知道你就 OUT 啦！最早人们称之为「褥疮」，根据 2016 年 NPUAP（美国压疮委员会）的意见，将「压力性溃疡」更名为「压力性损伤」。

压疮分期中的Ⅰ—Ⅳ罗马数字，被 1 ～ 4 阿拉伯数字取代。

原来的「可疑深部组织损伤」，在新分期中，将「可疑」去除。

压疮预防与管理自我效能量表是一个用于评估个体对压疮预防和管理的自我效能的工具。

该量表通常包含以下方面的问题：
1.对压疮预防和管理的了解程度。

2.对压疮发生原因和影响因素的认识。

3.对个人在压疮预防和管理中的角色和责任的认知。

4.对压疮预防和管理的信心和态度。

使用该量表可以帮助个体了解自己的压疮预防和管理能力，发现自己在该方面的不足之处，并制定相应的改进计划。

同时，也可以用于评估不同干预措施对个体压疮预防和管理自我效能的影响。

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精选范本儿童压疮风险评估表
项目/分值 1 2 3 4
移动能力完全不能非常受限轻度受限不受限
活动能力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如
感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害
潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿
营养严重不良不良中等良好
摩擦力和剪切力明显问题存在问题潜在问题无问题
组织灌注与氧合非常受限受限充足良好
注：评分在22-25分提示为轻度风险；评分在17-21分提示为中度风险；评分在14-16分提示为高度风险；评分≤13分提示为极度风险；评分≤16分需要上报护理部。

【评估要点】
使用bradenQ 量表对所有住院儿童进行评估，根据分值判断其发生压疮的风险性。

评分17-25分的患者，病情稳定者每周一、四评估记录一次，病情变化时随时评估记录；评分≤16分的患者，每天至少评估记录一次，病情变化随时评估记录。

评分≤25分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

评估量表dst
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儿童康复科发育筛查测验
（0~6岁发育筛查测验）
门诊号：编号：
（9）中枢神经系统疾病史（脑炎、脑膜炎、脑外伤、癫痫）（10）智能低下家族史（11）其它
词汇*：信封、睡衣、烧焦、休息、眼睫毛、关心智力原结分MI
原始总分DQ
测试者
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
斜线阴影标示疼痛部位
简要查体：
格拉摩根小儿压疮危险评估量表
姓名：性别: 年龄：科室：床号：住院号：
危险因素(如无法得到血浆蛋白或血红蛋白等数据，填NK—未知及给0分)
格拉摩根量表使用说明
小儿压疮形成的风险评估在入院当时即需评估每天及患儿病情发生明显变化时重新评估。