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口腔病历模板.doc
*患者情况*
患者为XX岁男性，不育症史，未接受过口腔治疗。
患者因不满意口腔美观度而到此就诊，主因是牙齿间距过大，缺牙，牙龈凸露而显露出蓝白色瘢痕形成牙龈胶质缺损。
*口腔检查*
口腔检查发现，患者牙周健康，未见牙龈炎症反应。
口腔颜色正常，情况良好，口唇形状正常，棱角分明，未见发炎症反应。
牙齿间距较大，缺牙2颗，牙冠凹陷，牙龈凸露多处显露出蓝白色瘢痕形成牙龈胶质缺损。
口腔其他部位未异常发现。
*初步诊断*
拟诊断牙齿间距过大，缺牙，牙龈胶质缺损。
*治疗方案*
1.先行拔除临时性牙，及拔除迹象牙，腔内洁治和填充自髓治疗；
2.不适当的牙齿过度角磨，平整或翻修，牙齿正畸，采取倾斜正畸和牙周组织形态调节；
3.缺损段牙义齿性缺损缺牙修复；
4.牙齿抛光，牙体表面处理，以消除牙龈胶质缺损；
5.牙龈种植植骨和安置种植体，充填牙体缺损，修复牙体，完善牙齿褶皱。
6.牙齿美白，改善口腔视觉效果。
口腔修复治疗中实行期间总体卫生、抗菌、抗感染，并按时行健康检查。
男性不育症门诊病历姓名：；年龄：；民族：；婚龄：；职业：籍贯：；住址：电话：（住宅）（单位）手机：主诉：现病史：过敏史：既往史：糖尿病、高血压、结核、慢性肾炎、慢性肝炎、儿童期后腮腺炎、青春期后中毒性疾病、高热（﹥40℃）、慢性呼吸道病（支气管扩张、慢性鼻窦炎、慢性支气管炎）、补充说明：生殖器官外伤或手术史：严重睾丸外伤、尿道、前列腺、疝修补术、鞘膜积液、输精管结扎、腹部淋巴清除术、睾丸活检、附睾穿刺。
补充说明：生殖泌尿系统疾病：附睾结核、淋病性尿道炎、睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、遗尿补充说明：生活习惯：吸烟、喝酒、热浴、久坐、紧身内裤、经常长途骑车、精神状态不佳、营养不良、食用棉籽油补充说明：环境因素：接触放射线、工业污染物（铅、砷、锌、铝、苯胺）、有毒化学试剂、有机农药、高温作业补充说明：婚育史：近亲结婚：否是；先天性遗传病：无、有（夫、妻）；婚后避孕：无、有补充说明：性生活：性欲（正常、低下）；性交次数（次/周；次/月）；使用润滑剂：无、有补充说明：妻子情况：正常、不详、尚在检查中、异常（卵管因素、排卵障碍、子宫异常）补充说明：家族史：父母亲和其他近亲：是、否有先天性遗传病；兄弟姐妹健康及生育状况：补充说明：特殊用药史：体格检查：胡须：；喉结：；乳房过度发育: 无有；泌乳: 无有；腋毛：正常稀少阴毛：量：正常，稀少；分布：正常异常阴茎：长： cm，直径： cm；包皮过长：无有；包茎：无有；硬结：无有补充：睾丸：左： mL、正常、软、硬、触痛、肿块；补充：右： mL、正常、软、硬、触痛、肿块；补充：附睾：头部左：正常、触不清、饱满、硬结、压痛；补充：右：正常、触不清、饱满、硬结、压痛；补充：尾部左：正常、触不清、饱满、硬结、压痛；补充：右：正常、触不清、饱满、硬结、压痛；补充：输精管：左：正常、缺如、增粗、串珠样改变、压痛；补充：右：正常、缺如、增粗、串珠样改变、压痛；补充：精索:左：正常、异常；精索静脉丛：可见、不可见但可触及、只有Valsalva法时可触及；右：正常、异常；精索静脉丛：可见、不可见但可触及、只有Valsalva法时可触及；前列腺：大小质地补充补充说明：生殖系统B超：实验室检查：精液检查：量 ml，颜色：粘稠度 pH：液化时间：密度×106/ml，活率 %，凝集：无有，畸形 % ，活动力 a级 %，b级 %，c级 %，d级 %WBC 个/HP内分泌检查：FSH mIU/ml，LH mIU/ml，T ng/ml，E2 pg/ml，PRL ng/ml前列腺液检查：颜色：，量 ml；卵磷脂小体LP ，白细胞，红细胞：，其他血型：型女方血型：型抗精子抗体：阳阴，抗子宫内膜抗体：阳阴，抗心磷脂抗体：阳阴本人及配偶既往检查治疗情况：初步诊断：西医：中医：治疗方案：A方案 B方案１诊疗过程化验单粘贴２。
生殖医学病历书写范文英文回答：English Answer:Reproductive Medicine Medical Record Writing Example.Introduction:Hello, my name is [Your Name], and I am a reproductive medicine specialist. Today, I would like to share with you an example of a reproductive medicine medical record. This record is important for documenting and tracking the patient's medical history, diagnosis, treatment, and progress. Let's get started!Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Visit: [Date of Visit]Chief Complaint:The patient presented with the following chief complaint: [Describe the patient's primary reason for seeking reproductive medicine treatment]. For example, the patient may complain about difficulties in conceiving a child.History of Present Illness:The patient reported a history of infertility for [duration]. They have been trying to conceive for [duration] without success. The patient has not used any contraception methods and has been having regular intercourse. They have not experienced any previous pregnancies or miscarriages.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. They have not undergone any previous reproductive medicine treatments or surgeries.Family History:The patient's family history is unremarkable for reproductive disorders or infertility.Social History:The patient is a non-smoker and does not consumealcohol excessively. They have a healthy lifestyle and exercise regularly.Physical Examination:General physical examination findings are within normal limits. The patient's vital signs, including blood pressure, heart rate, and body temperature, are all within normalranges.Diagnostic Tests:The patient underwent a series of diagnostic tests to evaluate their reproductive health. These tests included a semen analysis for the male partner and hormonal tests, such as follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), and estradiol levels for the female partner. Additionally, a transvaginal ultrasound was performed to assess the uterus and ovaries.Diagnosis:Based on the patient's history, physical examination, and diagnostic tests, the diagnosis is [Provide the diagnosis]. For example, the patient may be diagnosed with male factor infertility or female factor infertility.Treatment Plan:The patient will undergo [Specify the treatment plan].This may include fertility medications, intrauterine insemination (IUI), or in vitro fertilization (IVF). The treatment plan will be tailored to the patient's specific needs and diagnosis.Follow-up:The patient will return for a follow-up visit on [Specify the date]. During this visit, we will assess the patient's response to treatment and make any necessary adjustments to the treatment plan.Conclusion:In conclusion, this is an example of a reproductive medicine medical record. It is essential for documenting the patient's medical history, diagnosis, treatment, and progress. By maintaining accurate and detailed medical records, we can provide the best possible care for our patients.中文回答：中文回答：生殖医学病历书写范文。
董大夫浅谈无精症病因病理治疗方药及病例董大夫浅谈无精症病因病理治疗方药及病例三次精液检查均未发现精子者为无精子症，无精子症又分为“先天性无精子症”和“阻塞性无精子症”两种，前者指睾丸生精细胞萎缩、退化，不能生成精子；后者指睾丸能产生精子，但输精管阻塞而不能排出精子。
无精子症的原因有以下几方面：（l）有的人先天无生精能力，这种异常是在研究染色体和遗传基因中发现，或通过活检而得知的。
（2）由于睾丸炎而无法制造精子，多因患流行性腮腺炎所致，其他感染也会引起此症。
（3）精子经过的通路出现障碍，造成射出的精液无精子，例如淋病有时会造成输精管的阻塞。
（4）没有睾丸或患隐睾症、附睾囊肿或损伤。
（5）高龄造成睾丸制造精子的能力下降。
但因人而异，也有人70多岁仍有生育能力。
（6）其他因素，如营养障碍、工业危害、放射线接触、发热性疾病、变态反应及嗜烟酒等不良习惯。
现代医学分析龟鹿生精汤系列方剂治疗作用机制为：（1）改善睾丸血供：改善血液流变功能，睾丸动、静脉管腔内径缩小，增加动脉血流量，降低静脉回流速度，以达到提高睾丸组织中的血流量；（2）促进睾丸生精细胞生长发育：使曲细精管内生精细胞、精子细胞和精子生长发育活跃，细胞数大量增加。
曲细精管横径变长、管腔内细胞层数增多，生精细胞增殖活跃，初级精母细胞减数分裂增多，精子畸形数减少，精子密度增加、活力提高；（3）促进雄性激素睾酮的分泌：促进睾丸Leydig细胞生长发育、分泌睾酮增多，而睾酮增加促进生精细胞发育成熟，促进精子的生长；（4）通过调节神经递质促进精子发育：机体内神经递质中DA恢复正常生理水平；间接调节睾丸生殖细胞生存的生理环境，以适应精子生长发育；（5）促进前列腺和精囊腺分泌功能增加；（6）作用于前列腺和精囊腺，使其腺腔扩大，功能旺盛。
分泌物增多。
董大夫根据临床经验，多见于精气不足（伴有阳痿、早泄、性欲淡漠、舌淡苔薄、脉沉迟细弱等），阴精不足（伴有头晕耳鸣、多梦盗汗、无心烦热、舌红少苔、脉细或数），精室湿热（伴有睾丸胀痛、阴部及阴囊湿痒，小便短赤、舌红苔黄腻、脉弦滑细数）。
五子衍宗丸合六味地黄丸治疗男性不孕不育案例男性不孕不育主要从肾脾下功夫，西医检查结果一般常见有少精证，无精证、精子活性差等。
之前有个患者，男，35岁，已婚是有过孩子的，现在二婚求子，检测到精.液质量差，西医诊断为不孕不育。
患者腰疼，脸色暗黑，舌苔红，舌苔中间裂纹凹陷。
有白痰。
尺脉沉细弦。
中医诊断为肾虚痰阻。
处方用的是六味地黄丸合五子衍中丸，再加浙贝、鹿角片。
浙贝以化痰，鹿茸片是有情之品，对强肾生精有很好的效果，是治疗男性不孕不育的一个基础药。
相对于女性不孕不育，其中一个常用药就是紫河车。
患者连服半月，再去做精.液常规，精子质量提高不少。
中医还是重点在辩证，辩证正确了，小方治大病。
下面讲讲五子衍宗丸和六味地黄丸。
五子衍宗丸是有由五种中药种仁药构成，分别是：菟丝子，五味子，枸杞子，覆盆子，车前子。
方中菟丝子补肾阳，枸杞子色红益精血，五味子和覆盆子补肾涩精。
五子衍宗丸的最早雏形出现在唐朝的《悬解录》的五子守仙丸。
五子守仙丸中是还有其他一些药。
后面明朝《摄生众妙方》中明确记载这个个方子。
原文记载功效为：男服此药，填精补髓，种子。
而且西医研究，五子衍宗丸能够促使睾丸生精。
立方原理大概就是以子求子。
以子补子，同气相求。
古人认为这五个药放入水中，容易黏，像精.液一样。
所以用来生精。
五子衍宗丸被认为是种子第一方。
在临床用的时候，不一定全用五味药，可以只部用菟丝子和枸杞子，起到补肾阳和肾阴。
这个药现在也是有中成药，很方便购买。
六味地黄丸大家都比较熟悉，第一次出现在钱乙《小儿药证直诀》里。
六味地黄丸是化裁自《伤寒论》的肾气丸。
六味地黄丸有六味药组成，分别是：熟地黄、熟地黄、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮共6味药组成。
传统认为有三补三泻，三补为：熟地黄、山药、山茱萸。
这三味中熟地对治肾，补肾精，山药对治脾，补脾精，山萸肉对治肝，补肝阴。
三泻为：泽泻、茯苓、丹皮。
泽泻对治肾，泻肾湿，茯苓对治脾，泻脾湿，丹皮对治肝，泻肝。
同时对治肝脾肾三脏，但重点还是在肾，因为山药和山茱萸都是入肾的。
生殖科病历-文书模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述生殖方面的主要问题及持续时间，如“婚后未孕2 年”“月经不调半年”等。
]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。
例如：“2年前结婚后未采取避孕措施，一直未怀孕，无明显诱因。
”2. 主要症状特点：女性患者：月经情况：月经周期、经期、经量、颜色、有无痛经等。
“月经周期30 天，经期5 天，经量中等，暗红色，有轻度痛经。
”白带情况：白带量、颜色、性状、有无异味等。
“白带量正常，白色，无异味。
”有无腹痛、腹胀等不适。
“无腹痛、腹胀。
”男性患者：性功能情况：勃起功能、射精情况等。
“勃起正常，射精无异常。
”有无阴囊坠胀、疼痛等不适。
“无阴囊坠胀、疼痛。
”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。
如：“近半年来月经周期不规律，有时提前，有时推后。
”4. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。
如：“曾在其他医院做过妇科B 超检查，未见明显异常。
自行服用中药调理月经，效果不佳。
”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。
2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。
例如：“既往体健，无慢性疾病史，无传染病史，无手术史、外伤史、输血史。
”3. 生殖系统疾病史：女性患者有无盆腔炎、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等疾病史；男性患者有无前列腺炎、附睾炎、精索静脉曲张等疾病史。
“无生殖系统疾病史。
”4. 药物过敏史：对何种药物过敏。
如：“对青霉素过敏。
”五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。
例如：“无吸烟、饮酒史。
”2. 职业史：职业性质，有无接触有害物质。
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012191科别：妇科病房：10房床号：27床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：结婚2年，未避孕，未孕。
现病史：患者平素月经周期规律，6 /20-26。
2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。
丈夫精液检查示：不能液化。
1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。
今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。
发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，于洛阳经商两年，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。
婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。
月经生育史:13 7/20-26天末次月经（2012-6-26）量中等，色暗红，不伴有痛经史，无腰骶部坠胀感及乳房胀痛，未生育。
家族史：父母均体健，1弟体健，无子女，否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.1℃P：76次/分R：18次/分Bp：92/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻内无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。
心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双肾区及输尿管走向无叩击痛。
妇科情况见专科检查。
脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。
男性不育症门诊病历
姓名：；年龄：；民族：；婚龄：；职业：
籍贯：；住址：
电话：（住宅）（单位）手机：
主诉：
现病史：
过敏史：
既往史：糖尿病、高血压、结核、慢性肾炎、慢性肝炎、儿童期后腮腺炎、青春期后中毒性疾病、高热（﹥40℃）、慢性呼吸道病（支气管扩张、慢性鼻窦炎、慢性支气管炎）、
补充说明：
生殖器官外伤或手术史：严重睾丸外伤、尿道、前列腺、疝修补术、鞘膜积液、输精管结扎、腹部淋巴清除术、睾丸活检、附睾穿刺。
补充说明：
生殖泌尿系统疾病：附睾结核、淋病性尿道炎、睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、遗尿
补充说明：
生活习惯：吸烟、喝酒、热浴、久坐、紧身内裤、经常长途骑车、精神状态不佳、营养不良、食用棉籽油补充说明：
环境因素：接触放射线、工业污染物（铅、砷、锌、铝、苯胺）、有毒化学试剂、有机农药、高温作业补充说明：
婚育史：近亲结婚：否是；先天性遗传病：无、有（夫、妻）；婚后避孕：无、有补充说明：
性生活：性欲（正常、低下）；性交次数（次/周；次/月）；使用润滑剂：无、有补充说明：
妻子情况：正常、不详、尚在检查中、异常（卵管因素、排卵障碍、子宫异常）
补充说明：
家族史：父母亲和其他近亲：是、否有先天性遗传病；兄弟姐妹健康及生育状况：
补充说明：
特殊用药史：
体格检查：胡须：；喉结：；乳房过度发育: 无有；泌乳: 无有；腋毛：正常稀少阴毛：量：正常，稀少；分布：正常异常
阴茎：长： cm，直径： cm；包皮过长：无有；包茎：无有；硬结：无有
补充：
睾丸：左： mL、正常、软、硬、触痛、肿块；补充：
右： mL、正常、软、硬、触痛、肿块；补充：
附睾：头部左：正常、触不清、饱满、硬结、压痛；补充：
右：正常、触不清、饱满、硬结、压痛；补充：
尾部左：正常、触不清、饱满、硬结、压痛；补充：
右：正常、触不清、饱满、硬结、压痛；补充：
输精管：左：正常、缺如、增粗、串珠样改变、压痛；补充：
右：正常、缺如、增粗、串珠样改变、压痛；补充：
精索:左：正常、异常；精索静脉丛：可见、不可见但可触及、只有Valsalva法时可触及；
右：正常、异常；精索静脉丛：可见、不可见但可触及、只有Valsalva法时可触及；
前列腺：大小质地补充
补充说明：
生殖系统B超：
实验室检查：精液检查：量 ml，颜色：粘稠度 pH：液化时间：
密度×106/ml，活率 %，凝集：无有，畸形 % ，
活动力 a级 %，b级 %，c级 %，d级 %
WBC 个/HP
内分泌检查：FSH mIU/ml，LH mIU/ml，T ng/ml，
E2 pg/ml，PRL ng/ml
前列腺液检查：颜色：，量 ml；卵磷脂小体LP ，白细胞，
红细胞：，其他
血型：型女方血型：型
抗精子抗体：阳阴，抗子宫内膜抗体：阳阴，抗心磷脂抗体：阳阴
本人及配偶既往检查治疗情况：
初步诊断：西医：中医：
治疗方案：A方案 B方案
１
诊疗过程化验单粘贴
２。
