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创伤性膈疝的MSCT诊断韩礼良【期刊名称】《《中国CT和MRI杂志》》【年(卷),期】2018(016)001【总页数】3页(P105-107)【关键词】膈疝; 创伤性; X线; 体层摄影术; 计算机【作者】韩礼良【作者单位】河南省南阳市桐柏县人民医院CT/MR科河南南阳474750【正文语种】中文【中图分类】R256.45创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia，TDH)是由于胸腹部严重外伤所致膈肌破裂引起的疝，在胸腹部外伤患者中，TDH的发生率约为5%，临床上易被合并伤的症状掩盖而出现误诊或漏诊[1]。
随着多层螺旋CT(Multi-slice spiral CT，MSCT)的广泛应用，TDH的检出率得到了明显提高。
本文回顾性分析15例经手术证实的TDH的MSCT资料，旨在探讨MSCT对TDH的诊断价值。
1 资料与方法1.1 一般资料收集2012年6月至2016年9月创伤性膈疝15例。
男性12例，女性3例，年龄16～72岁，平均40.6岁。
左侧11例，右侧4例。
钝性闭合性损伤13例，锐气损伤2例。
临床表现主要为不同程度的呼吸困难、胸闷，上腹部疼痛，部分伴有恶心、呕吐。
主要体征有伤侧呼吸运动减弱，呼吸音减低或消失。
其中9例于MSCT平扫后立即行增强扫描检查。
合并伤主要为胸腹部积血、骨折、肺、肝脏、脾脏、肾脏挫伤、破裂等。
1.2 扫描技术采用PHILIPS Ingenuity Core 128 CT机或PHILIPS Brilliance 64排CT机连续容积扫描。
所有患者无论行胸部或腹部检查均包括上腹部或下胸部。
扫描条件：120KV，300MA，层厚5mm，探测器准值宽度64×0.625mm，螺距1.014，0.75s/r，矩阵512×512.增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇，浓度350mg/ml，对比剂用量1.0～1.5ml/kg体重。
采用双筒高压注射器对比剂智能跟踪阈值触发技术，经右前臂静脉用18G静脉留置针预注射生理盐水30ml，感兴趣区设在腹腔干上下层面腹主动脉，阈值100Hu，团注速率4.5ml/s，注药完成后加注30ml生理盐水冲管。
膈肌破裂(专业知识值得参考借鉴)一概述膈肌破裂并不少见，闭合伤或开放伤均可引起。
由枪弹或锐器刺入引起的膈肌损伤多为胸腹联合伤，常于手术时发现，并进行修补。
而胸腹挤压伤、减速伤或撞伤引起的膈肌破裂，由于缺乏典型的临床征象，加之有合并伤存在，受伤早期往往不易及时做出正确诊断，是所有胸部创伤中最易漏诊的损伤。
临床上凡低于第4前肋骨、侧胸第6肋和后背第8肋的胸部贯通伤或盲管伤均应想到膈肌损伤的可能。
二病因钝性伤所致膈肌破裂左侧明显多于右侧，其原因一般认为与肝及肾对右半膈肌有一定缓冲及保护作用，而对左半膈肌的保护作用较小有关；也有人认为是左半膈肌比右半膈肌薄弱所致。
钝性伤引起的膈肌破裂，大多数裂口较大，常超过10cm。
穿透伤所致膈肌破裂，左侧与右侧发生率相近，膈肌破口较小，大多数长度在2cm以内。
小的膈肌破裂，其裂口有时被网膜堵塞，可以暂时不出现症状。
膈肌裂口难以自然愈合，当腹内压增高时，可以使膈肌裂口扩大，更多的腹内脏器进入胸腔。
进入胸腔的腹内脏器以胃最多见，其次依次为脾、结肠、小网膜、大网膜、小肠及肝脏等。
三临床表现膈肌破裂的临床表现主要与膈肌破裂的大小，进入胸腔内脏器的种类及多少以及是否发生梗阻及绞窄等有关。
临床上可分为三种类型：1.急性型伤后早期，腹内脏器进入胸腔，使同侧肺萎陷，纵隔被推向健侧，引起患者呼吸与循环功能紊乱。
临床上表现为呼吸困难、发绀、心率加速，甚至出现休克。
检查时可见伤侧胸部膨隆，纵隔向对侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱，有时可听到肠鸣音。
如进入胸内的胃或肠管遭受膈肌裂口的压迫，可出现胃肠梗阻的症状。
2.迁延型指经过抢救伤情平稳或趋于恢复阶段者。
若膈肌裂口不大，为大网膜封闭，可完全不出现症状。
若部分腹腔脏器进入胸腔内而又未形成梗阻或绞窄，患者可仅表现为腹部不适，亦可有恶心、呕吐、胸骨后疼痛，疼痛可放射至肩部，在饱食后症状加重，可被误诊为溃疡病、胆道疾病，甚至心肌梗死等。
3.梗阻或绞窄型进入胸腔的脏器（主要是胃及肠）可发生梗阻或绞窄，出现严重的胸痛、腹痛、呕吐等症状，可在伤后数小时、数月，甚至若干年后发生。
膈肌损伤的临床表现有哪些？多久可恢复？膈肌损伤在日常生活中并不是很常见，多数是由于枪弹、锐器刺入造成的，有些则是在手术过程中发现的。
一旦胸腹遭受到挤压或是撞伤时，也有可能产生膈肌破裂，但由于此种情况下缺乏了典型的临床特征，并不容易进行诊断。
由此可见，膈肌损伤是较为严重的症状，具有较大的危害性，需要及时针对症状实施手术，为患者的生命保驾护航。
那么膈肌损伤的临床表现有哪些呢？多久可以恢复正常呢？以下将从此方面进行科普，让更多人认识膈肌损伤，实施针对性的治疗。
1.膈肌损伤临床表现？膈肌损伤一般在临床上，可以分化成急性型、迁延型、梗阻或绞窄型等三种类型，不同的类型在临床上的表现各不一样。
（1）急性型膈肌损伤。
此种损伤是在临床上最为常见的一种类型，在创伤早期，腹腔脏器进入到胸腔中，会直接导致同侧肺萎陷，纵隔被推向对侧，造成呼吸循环功能出现障碍。
在临床的表现为呼吸困难、发绀等症状，严重的话甚至还会导致患者陷入到休克状态中。
通过在临床实施检查时，能发现患者受伤的一侧胸部肿胀，纵隔向对侧移位，叩诊时能听到鼓音，听诊过程中能听到呼吸音明显减弱，甚至有时还能听到肠鸣音。
（2）迁延型。
膈肌损伤在经过抢救之后，患者的伤情会逐渐恢复稳定，且相关症状也会明显减轻。
如果膈肌的裂口不大，被大网膜所封闭，那么患者可能不会出现相对应的症状。
如果部分腹腔脏器进入到胸腔内，但没有出现相关的梗塞现象，患者则只会出现腹部的不适、恶心呕吐等症状。
而患者一旦食饱后，则会明显的胸骨后疼痛，甚至疼痛感会迁移到肩部，从而会被误诊为胃溃疡、肠道疾病甚至是心肌梗死的现状。
（3）梗阻或是绞窄型。
腹腔内的脏器进入胸腔之后，一旦出现梗阻或是绞窄的现象，严重的话患者会在伤后的数个小时、数月、数年之后出现胸痛、腹痛、呕吐等症状。
此为较为严重的类型，甚至患者还有可能会出现气胸、大量胸腔积液、全身中毒等症状，需要及时地进行治疗，否则可能会导致死亡。
因此，一旦患有胸腹外伤史的肠梗阻患者，需要综合考虑到膈肌破裂的可能性。
急性膈肌破裂漏诊病例作者：曹翔魏峰陈瑞来源：《中国医药导报》2009年第08期[关键词]膈肌破裂；漏诊；分析[中图分类号]R64[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）03（b）-113-01将我院2例急性膈肌破裂漏诊病例报道如下：1 临床资料例1：患者，男，45岁。
10余天前，患者左胸部被车撞伤，当时诊断为：左侧血气胸，肋骨骨折，脾被膜下血肿，行左侧闭式引流术。
伤后10余天转入我院，查体：体温37.9～38℃，胸引每日100～150 ml，为血性。
左上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛。
胸片示：左膈肌抬高，左肋膈角变钝。
肺CT：左肺下叶局限性不张。
腹部B超:脾被膜下血肿。
血WBC:13×109/L。
手术指征：胸腔内活动性出血，脾挫伤合并感染。
全麻下行经胸脾切除术。
术中探查见：膈肌破裂，破口约3.5 cm×2.0 cm，位于膈肌后部，破裂口与脾被膜粘连，切除脾，以人工材料修补膈肌裂口，术后患者体温正常，3 d后拨胸引管。
例2：患者，男，20岁，以“左胸部被车撞伤，胸痛，呼吸困难1 h”为主诉入院，查体：左胸前壁压痛，无骨擦感。
左胸部听诊可闻气过水声，全腹无压痛。
胸片：左胸腔见局限性液气平，左肺下叶局限性不张，左肋膈角消失。
下胃管后胸透见，胃管住于左胸腔内，确诊为左侧膈疝。
行剖胸探查术，术中见左膈肌中心腱处一陈旧破裂口，约5.0 cm×4.5 cm，胃底部及部分大网膜疝入胸腔，破口边缘与胃及大网膜粘连，疝入组织血运良好，分离粘连，还纳腹腔脏器，以7号线间断褥式缝合，术后复查胸片正常。
追问病史：该患半年前胸部有外伤史，自述当时摄胸片时无异常。
半年来无不适症状。
2讨论以上2例膈肌破裂均为急性期未被确诊的病例，且均为左侧，Esters(1979)根据尸检报告左右膈肌损伤发生率相同，但是临床报告膈肌损伤左侧比右侧更多，这可能因为右侧更难诊断，一些病例单靠X线诊断较为困难。
