钝性胸部损伤诊断和治疗进展
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肺挫伤研究现状及治疗摘要:肺挫伤是主要的胸部钝性伤,严重肺挫伤死亡率较高,是胸部创伤的主要死亡原因之一。
笔者收集了近几年有关肺挫伤基础研究及临床救治的文献报道,对肺挫伤后的病理生理、影像学研究及治疗进展作了重点介绍。
关键词:肺挫伤;胸部损伤;病理生理;机制;治疗肺挫伤(pulmonary contusion)是主要的胸部钝性伤,发生率在平时占胸部钝性伤的30%~70%,肺挫伤发生后,病情复杂,死亡率达10%~20%[1],如不及时有效地处理会发展成急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),后果更为严重。
1 肺挫伤的病理生理肺挫伤是一种实质细胞损伤。
早期的病理改变主要是肺泡内出血、肺不张、水肿、实变和实质破坏,这些改变在早期是可逆的,在伤后12~24小时内呈进行性发展;如果病变不能有效控制,可进一步发展成ARDS[2]。
肺挫伤后的主要病理生理改变是肺的通气/血流失调引起组织缺氧。
肺挫伤时,外力破坏了细胞的脂质双分子层,引起细胞膜的通透性增加,组织液外溢。
血浆自肺泡上皮膜流出,引起肺间质含水量的增加,而过多液体聚集引起了肺水肿,造成肺通气障碍。
肺小血管收缩和肺间质水肿时,肺泡膜的弥散功能发生障碍,最终引起通气/血流失调。
肺挫伤后的原发或继发炎症反应又进一步引起健康肺组织的损伤,进而引发全肺损伤,造成全身组织缺氧[1,3]。
2 肺挫伤发生机制肺挫伤发生时,外力作用于胸壁,使胸腔容积缩小,胸内压力升高压迫肺脏引起肺实质出血及水肿;当外力消除,变形的胸廓弹回,在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。
严重肺挫伤常常在早期发生急性肺损伤,肺损伤一方面是外力直接作用于肺组织引起,另一方面是原发和继发的炎症反应的结果,后者在肺损伤的发展中起着关键作用,也是肺挫伤后病情复杂的主要原因。
2.1 肺挫伤后的肺损伤是气道及肺实质炎症反应的结果肺挫伤后肺损伤是细胞和体液免疫介导的多种炎性细胞向肺部迁移、聚集,炎性介质释放,促炎因子和抗炎因子作用失衡导致肺泡毛细血管急性损伤的结果。
外科学-第二十六章-胸部损伤(DOC)第二十六章胸部损伤【第一节概述】根据损伤暴力性质不同胸部损伤分为钝性伤和穿透伤,根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为开放性胸部创伤和闭合性胸部创伤治疗原则:①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能②保持呼吸道通畅③补充血容量和止血④解除胸膜腔和心包腔内的压力⑤适时进行剖胸探查、手术。
紧急处理:胸部的紧急处理包括入院前急救处理和入院后急救处理1)、院前急救处理:内容:基本生命支持、严重胸部损伤处理原则:维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱(尤其颈椎)迅速转运现场施行特殊急救处理2)、院内急救处理:胸部损伤处理流程示意图急诊室开胸探查的指征:1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤4、食管破裂5、膈肌损伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物【第二节肋骨骨折】一、致伤原因(一)暴力或钝器撞击—直接暴力(二)胸部挤压—间接暴力(三)老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏(四)病理性骨折4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因:1-3肋肩胛带保护8-10肋不连胸骨11-12肋游离状态连枷胸:多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动,即吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外突。
临床表现症状:* 疼痛最主要,随深呼吸、咳嗽而加重。
* 气促、呼吸困难。
* 咯血。
* 休克、发绀。
体征:* 局部肿胀、压痛、胸廓挤压征阳性。
* 可扪及骨折端或骨擦感。
* 反常呼吸运动、纵隔摆动。
* 可伴有积气、积血体征、皮下气肿。
治疗(一)原则:1.镇痛:药物、肋间神经阻滞、硬膜外置管。
2.清理呼吸道分泌物:咳痰、化痰药物、气管切开等。
3.固定胸廓:胸带、宽胶布、牵引外固定、内固定。
4.防治并发症:主要是呼吸系统并发症:肺部感染、肺不张等。
(二)闭合性单处肋骨骨折治疗1、止痛——口服或肌注止痛药,肋间神经阻滞2、胸部稳定性良好——可不作固定,若固定可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌素的使用(三)闭合性多根多处肋骨骨折1、首先按单处肋骨骨折处理2、稳定胸壁,(1)大敷料加压包扎(胸壁软化范围小)(2)牵引固定(3)气管插管或切开:呼吸机辅助呼吸+呼气末正压(PEEP)(4)内固定(四)开放性肋骨骨折1、清创缝合(胸部伤口清创,用不锈钢丝固定肋骨断端)2、胸膜腔引流术(胸膜穿破者)3、内固定(不锈钢丝或记忆合金环抱器)4、应用抗生素【第三节气胸】(一)定义:胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏,胸膜腔内积气则为气胸(二)气体来源:1、肺组织裂伤2、气管、支气管断裂3、食管破裂4、胸壁穿透性伤口一、闭合性气胸病因:多为肋骨骨折的并发症。