膈肌病变

[影像学表现]

X线：X线检查可见患侧胸部密度增高，其 密度增高影的大小取决于疝入胸腔脏器的 多少，若为胃肠道疝入胸腔则表现密度不 均匀，其内可见不规则气体影，且可伴有 气-液平面。消化道钡餐造影可明确是否为 胃肠道疝入。
[影像学表现]
心脏纵隔向健侧移位，患侧肺发育不全或因 受压而膨胀不全。患侧膈肌部分或完全不 能见到，腹部肠曲减少或缺如。小的胸腹 裂孔疝内容物多为腹膜后脂肪组织，也可 包括肾脏上极，主要表现膈顶后方局限性 突出影，呼吸运动时其大小无明显变化。
膈肌主要有三大裂孔： 主动脉裂孔、食管裂孔、腔静脉裂孔。 有四个膈孔： 两个在前称胸骨旁裂孔 ，两个在后称胸 腹裂孔。 是膈的薄弱环节，由疏松结缔组织构成， 也是膈疝的好发部位。 膈肌主要由膈神经与肋间神经支配。
膈肌改变注意要点：

位置的改变：下降见于肺气肿、胸部占位较大的
病变。升高可由任何原因腹腔张力增高引起（胃 肠道胀气、腹水、妊娠、各腹部占位较大的肿瘤） 形态的改变：局限性毛糙不规则（胸膜炎），广 泛性毛糙不规则（肺、胸膜纤维化所致，常见于 某些尘肺晚期）幕状改变（胸膜粘连） 膈肌运动的改变：减弱或受限（肺炎、胸膜炎、 膈下脓肿、肝脓肿、胆囊炎、腹膜炎等）
[诊断与鉴别诊断]

本病有明确的外伤史，影像学表现有一定 的特征性，多可作出明确诊断。少数从外 伤到检查间隔数年的病人，易误诊为先天 性膈疝，因此追问病史尤为重要。
二、膈膨升

膈膨升系指膈因先天性发育不良，膈肌层 变薄弱而上抬凸入胸腔。
[临床与病理]



膈膨升分局限性和弥漫性，多数位于一侧， 局限性膈膨升以右侧多见，而弥漫性膈膨 升则以左侧多见。 发生原因：1）膈发育异常；2）膈神经损 伤；3）突然剧烈的腹内压升高。 多数无自觉症状，但膈肌升高达第3前肋水 平时，可出现呼吸困难、胸痛、上腹部憋 胀不适、食欲不振;新生儿可出现呼吸困难、 发绀。


内容

一、膈疝 二、膈膨升 三、膈麻痹


一、膈疝



定义：腹部脏器穿过膈突入胸腔者称 为膈疝。 膈疝可从多个方面分类，如可分为先 天性和后天性、外伤性和非外伤性、 真性与假性及嵌顿性和滑动性。 主动脉裂孔与腔静脉裂孔对膈疝发病 无重要意义。
（一）胸腹裂孔疝

胸腹裂孔疝系婴儿最常见的先天性膈疝。
[诊断与鉴别诊断]


膈膨升主要表现为膈位置升高，并可伴活 动受限或消失，甚至矛盾运动。 需要与膈麻痹、膈疝鉴别：1）膈麻痹的膈 肌升高不如膈膨升显著，但膈的矛盾运动 幅度大。2)膈疝时膈的高度及整体活动度 正常，多表现为局限性升高，另外腹腔内 容物在膈水平以上，而膈膨升时则在膈水 平以下，结合消化道造影可鉴别。
[影像学表现]


X线：局限性膈膨升表现为右膈前内方半圆 形密度增高影向胸腔膨出，吸气时明显， 呼气时可稍变平，密度均匀，边缘光整。 弥漫性膈膨升变现为：1）膈升高，可达第 3、4前肋，但形态大致正常。2）膈活动减 弱或消失。3）心影受压移位，且随呼吸摆 动。4）邻近肺组织继发感染或肺不张。 5）由于左膈升高使胃体上移可致胃扭转。 CT：一般认为膈膨升不需行CT检查，只有 怀疑膈下病变时才行其检查。
[诊断与鉴别诊断]

胸腹裂孔疝为最常见的先天性膈疝，大的 胸腹裂孔疝可有胸闷、气短、发绀及腹胀 反酸、吞咽困难等。影像学检查可明确疝 入胸腔的内容及显示膈肌缺损的部位，诊 断不难。
（二）外伤性膈疝

外伤性膈疝系外伤引起膈肌破裂，腹腔脏 器疝入胸腔。
[临床与病理]

膈因刀伤或钝器伤而发生破裂，引起腹腔 内脏器疝入胸腔。闭合性膈外伤多见于车 祸，腹部挤压伤可是腹腔内压骤然增大， 内脏冲击膈肌导致膈肌破裂，常发生于左 膈。右膈其下因有肝脏保护和缓冲，故不 易发生破裂。开放性膈外伤多见于下胸部 刀刺伤或枪伤。
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三、膈麻痹

膈麻痹系指膈神经受损伤导致由膈神经下 行的冲动不能达膈肌，使膈松弛而上抬， 呼吸时无活动或出现反常运动。
[临床与病理]
引起膈神经麻痹的原因很多： ① 胎儿产伤 ② 颈部外伤：膈神经发源节或分支起始段 ③ 感染 ④ 肿瘤：压迫、侵蚀 ⑤ 手术：不慎损伤 ⑥ 人为切断
[影像学表现]

X线：患侧膈神经麻痹的主要表现为膈的升 高和矛盾运动，其特点为膈的升高不很明 显，但矛盾运动幅度很大。膈肌麻痹并非 在膈神经损伤后立即发生。在临床上若膈 麻痹是膈神经切断引起，数日内膈肌仍大 致维持正常活动，而随时间推移以后则逐 渐表现为异常。观察矛盾运动可拍吸气相 与呼气相。
[影像学表现]

CT表现：可显示经膈疝入胸腔的疝内容物， 在右膈前内侧，可见腹膜后脂肪或肾脏疝 入胸腔。增强检查更易明确疝入胸腔的脏 器。采用薄层扫描有可能显示膈肌缺损的 部位。扫描前口服阳性对比剂更有利于明 确胃肠道的疝入。同时CT可以观察是否合 并其它异常，如是否合并肺的膨胀不全等。
[临床与病理]

胸腹裂孔左右各一，在膈的后方，在胚胎 时期是开放的，出生时为结缔组织封闭。 闭合不全时可发生膈疝，若伴先天性膈肌 局部发育不全可以较为严重，多发生于左 侧，胃、结肠、小肠甚至脾均可疝入。

[临床与病理]


小的胸腹裂孔疝可无任何临床症状，常在 体检时偶然发现。 大的胸腹裂孔疝由于心肺受压，可产生严 重的循环、呼吸障碍，出现胸闷、气急、 心率加快和发绀。同时可伴有胃肠道功能 改变，出现腹胀、反酸、吞咽困难等。胃 肠道梗阻则出现呕吐，需急诊手术。
[临床与病理]



通常开放性膈损伤的范围比钝性暴力造成 的膈肌裂口小。疝入胸腔的脏器可以是除 直肠和泌尿生殖器以外的任何腹腔内脏器。 如疝环小则易阻断所疝入脏器的供血，而 发生嵌顿或绞窄。 临床上如膈肌的损伤严重，疝入胸腔的脏 器多而压迫心肺，可出现呼吸困难、发绀 以及休克等症状。
[影像学表现]

X线：胸腹壁外伤后，膈面部分消失或不能 见到；胸腔内密度不均之异常阴影，其内 有时可见含气液平面的肠袢。其大小、形 态随体位改变，甚至消失，提示内容物为 滑动性。消化道钡餐造影可显示胃及肠袢 的移位情况。心脏纵隔向健侧移位，患侧 肺受压膨胀不全。
[影像学表现]

CT：CT扫描，尤其是可疑区薄层扫描可见 膈不连续。膈疝形成者胸部扫描可见胃、 肠曲和网膜结构。扫描前口服造影剂可明 确疝入胸腔的胃肠结构性质。同时CT还可 以了解腹部实质性脏器及胸壁结构等损伤 情况。CT矢状面、冠状面重建可进一步显 示膈肌损伤的区域。
膈肌病变
袁梅 2015年1月1日
膈肌解剖
纤维膜。 膈肌在胸廓上附着点：前内侧附着于胸骨剑突， 后内侧成为膈肌脚，附着于L1-3椎体前外侧，外 围附着于第7-12肋骨。 正常膈肌高度与体型有明显关系，常规后前位胸 片，一般体型在第6前肋或第10后肋。肥胖者在 第5前肋，瘦长者在第7前肋。 右侧膈肌比左侧高1-2cm，这与心脏在左侧有密 切关系。（先天性右位心者反之） 在透视下，正常成人平静呼吸膈肌运动幅度约为 1-2.5cm，深呼吸为3-6cm。