胸部损伤

4、食管破裂
5、膈肌损伤
6、胸壁大块缺损
7、胸内存留较大的异物
先抢救再诊断
边治疗边诊断
早抓主要矛盾 始终全局观念
第二节 肋骨骨折
rib fracture
概
述 临床表现 治 疗
一、致伤原因
（一）暴力或钝器撞击—直接暴力
（二）胸部挤压—间接暴力
（三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏 （四）病理性骨折 4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：
大多短期内死亡
分类 小量血胸 中量血胸 大量血胸 0.5L 0.5∼1.0L ≧1L
临床表现:内出血表现，胸闷、 气促、休克
等 低血容量表现；胸膜腔积液体征
X线检查：胸膜腔积液表现
胸腔穿刺：可明确诊断
多在中量以上血胸时出现
进行性血胸的判定：
①持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血 容量血压仍不稳定 ②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续 3小时 ③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积 进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细 胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固
抗休克，胸腔闭式引流，
抗菌素预防感染
进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血
凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜
下凝固性血胸清除术
感染性脓胸：按急性脓胸处理
第五节 创伤性窒息
traumatic asphyxia
定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏
膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害
机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 —声门紧闭—胸
胸部损伤
(chest or thoracic trauma)
合川区人民医院胸外科 牟兵
一、概论 二、肋骨骨折 三、气胸 四、血胸 五、创伤性窒息 六、肺损伤 七、心脏损伤 八、膈肌损伤
1、 概 述 2、分 类 3、紧 急 处 理 4、急诊室开胸手术
胸部解剖：
软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压--呼气时 -3∼-5cmH2O，吸气时 -8∼-10cmH2O，之间差约为5cm 胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、 主动脉、 肺动脉、上下腔静脉和胸导管等
自发性气胸
（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏,
胸膜腔内积气则为气胸
（二）发生率：仅次于肋骨骨折
（三）气体来源：
1、肺组织裂伤
2、气管、支气管断裂 3、食管破裂 4、胸壁穿透性伤口
一、闭合性气胸 (closed pneumothorax)
定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压 病理生理： 1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸 面积小--肺通气减 少；换气功能减少--通气血流 比率失衡 2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺 也受压--侧肺通气也产生障碍
迅速转运
现场施行特殊急救处理
2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图
急诊室 创伤中心
伤情稳定
完成体检 辅助检查
伤情不稳定
低血压
CVP下降 对扩容反应 不佳 CVP上升 颈静脉怒张 心音遥远
气管移位 颈静脉怒张
呼吸窘迫
胸壁反常运动 颈部创伤 喘鸣 吸气困难 胸部吸吮伤
进行性 血胸
闭式胸腔引流 血量>300ml/h
血胸类型
• • •
•
血气胸：与气胸并存 进行性血胸：胸内出血不止 凝固性血胸：出血快而量大 迟发性血胸
形成血块
纤维胸
机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入
•
感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖 脓血胸
胸膜腔积血的来源
1、肺组织裂伤
出血少而慢，易自行停止
2、肋间及胸廓内血管出血
出血量多，需手术
3、心脏、大血管裂伤
心脏 压塞
心包穿刺 心包探查
张力性 气胸
穿刺减压
严重 连枷胸
气管插管
急性 气道梗阻
环甲膜切开
开放性 气胸
封闭伤口 胸腔闭式引流
开胸手术
开胸手术
闭式胸腔引流
急诊开胸探查的指征 ：
emergency room thoracotomy
1、胸膜腔内进行性出血
2、心脏大血管损伤
3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤
胸部创伤的分类
闭合性胸部创伤 开放性胸部创伤
钝性伤
blunt injury
穿透伤
penetrating injury
平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％ 战时：绝大多数为开放性伤。
1、院前急救处理：
内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理
原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱
2、稳定胸壁
（1）大敷料加压包扎
（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）
（2）牵引固定
（3）气管插管或切开
呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）
(4)内固定
（四）开放性肋骨骨折
胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定
第三节
概述 闭合性气胸
气胸
pneumothorax
开放性气胸
张力性气胸
局限性气胸
X 线：胸腔严重积气表现 肺完全萎陷 纵隔移位气肿 (mediastinal emphysema)
张力性气胸治疗☆
1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）
清创缝合胸壁伤口→后送
2、胸腔闭式引流
3、持续漏气→开胸探查
4、抗感染治疗
三种气胸比较
闭合性气胸 病因 肋骨骨折 开放性气胸 锐器火器弹片 张力性气胸 肺大疱肺裂伤支气 管破裂 胸膜腔压力 <大气压 特点 不再继续发展 =大气压 继续漏气 >大气压 进行性呼吸困难
其他心脏损伤
冠状动脉损伤：
细小分支可结扎；主干需在体外循环下 行吻合或冠状动脉搭桥手术 室间隔穿孔： 后期处理(2-3个月) 瓣膜、腱索或乳头肌损伤： 瓣膜成形术或瓣膜置换术
第八节 膈肌损伤
diaphragmatic injury
包括穿透性、钝性膈肌损伤 下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，无论
（四）胸部拍片：骨折、血气胸
治疗
（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，
预防并发症，治疗合并症 （二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好——可不作固定 3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用
（三）闭合性多根多处肋骨骨折
1、首先按单处肋骨骨折处理
X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
开放性气胸治疗原则★
1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性
气胸，按闭合性气胸处理
2、抗休克，给氧
3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织，
胸腔闭式引流
疑有胸内脏器损伤或进行性出血--开胸探查
4、抗生素应用
三、张力性气胸 (tension pneumothorax)
cardiac injury
钝性心脏损伤

方向盘伤最常见 心电图可见ST-T改变 CPK及LDH可预示转归 症状可轻可重 心电监护，注意心律失常
穿透性心脏损伤（心脏破裂）
任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏 裂伤 临床表现为快速失血和心包填塞 Beck三联征：血压下降，静脉压升高以及 心音遥远 诊断：胸穿，心包穿刺，B超 治疗：开胸手术 时间就是生命
发生率 平时约10～25％
战时约6～8％ 居第三位 仅次于四肢伤和颅脑伤 创伤致死原因的第一位 现场死亡和阵亡中胸伤占1/4
特点
（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架
斗殴;战时受伤概率更高
（二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分
（三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖
（四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解
血胸并发感染
①有畏寒、高热等感染的全身表现 ②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出 现混浊或絮状物 ③红细胞白细胞比例达到100：1 ④积血涂片和细菌培养发现致病菌
血胸治疗原则
1、清除胸膜腔积血 2、控制继续出血 3、纠正休克和防治感染
非进行性血胸
1、小量血胸 无需特殊处理
2、中量以上血胸
肺大疱破裂 伤侧肺萎陷 呼吸衰竭 吸吮性胸壁伤 活瓣机制—胸腔压力 对侧肺受压
持续升高
大而深肺裂伤
纵隔移位
严重缺氧 回心血量↓→ 心律失常
食管破裂
纵隔、皮下气肿
循环衰竭
临床表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓
查体：望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 皮下气肿 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失
胸部生理：
骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸 胸 膜 腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀 膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸
病理生理：
肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲脏器挫伤功能不全 胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气 纵隔移位 血管：肋间动脉出血
上半身毛细血管破裂
膈肌：破裂腹腔脏器疝入
内压剧增—上腔静脉系统血逆流—末梢毛细血管过度充盈 扩张并破裂出血 常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭 踩踏
临床表现: 皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血 视力障碍 听力障碍 脑内出血和水肿
熊猫眼
治疗：观察经过 对症治疗 预后：皮下瘀癍 2-3周自行吸收 取决于承受压力大小、持续时间长短 和有无并发症
疼痛
分泌物贮留 肺挫伤 两侧胸腔压力失衡→纵隔摆动 肺膨胀受限→表面活性物质再吸收 缺氧+二氧化碳贮留 摆动气体（呼吸道阻塞） 骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜→血、气胸，休克，呼吸困难