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连枷胸并肺挫伤26例治疗体会赵云鹏陈应楷乌家美连枷胸并肺挫伤是一种严重的胸外伤，积极采取综合治疗措施防止并发症发生，才能提高救治率，现将1982～1998年我院收治的26例此病例的临床资料报告如下。
临床资料本组26例，男23例，女3例；年龄17～65岁，平均41岁。
受伤原因：交通事故伤21例，高处坠落伤3例，挤压伤2例。
其中左侧连枷胸11例，右侧连枷胸15例。
26例均伴有休克、血胸及肺挫伤，其中双肺挫伤者6例。
合并其他部位损伤者13例，其中肝破裂3例、左膈肌破裂并脾破裂2例，左肾破裂1例、颅脑损伤4例，脊柱或四肢骨折3例。
本组发生ARDS 7例。
连枷胸加压包扎固定5例，巾钳悬吊牵引15例，钢丝或克氏针内固定6例。
肋间神经阻滞镇痛 10例，硬膜外置管镇痛16例。
气管切开造口术19例。
胸腔闭式引流26例。
机械通气10例。
全部病例均应用广谱抗生素及肾上腺皮质激素。
合并伤13例分别由相应专科手术治疗。
结果全组死亡3例，死亡率11.5%，均为初期病例，其中1例因合并严重脑挫伤、脑复苏失败死亡，另2例死于ARDS，其余病例痊愈。
讨论连枷胸并肺挫伤在临床诊断上并不困难，借助胸部受伤史，呼吸困难伴咳血痰或泡沫痰，胸部反常呼吸运动的体征及肋骨骨折和肺实质的X线表现就可诊断。
但其所产生的病理变化却往往是致命的，特别是并发ARDS时，死亡率可达60%〔1〕。
因此预防并发症的发生是成功抢救的关键。
笔者将伤后12小时内的综合治疗措施定义为"早期治疗"，并总结出以下经验：(1)及时有效地纠正休克，并通过CVP或PCWP监测血容量，保证晶体与胶体的适当比例，防止在抗休克中加重肺水肿；(2)合理固定连枷胸壁，以前所用的加压包扎、防止反常呼吸，这实质是违反其生理状况的，加压包扎限制了伤者的呼吸运动，使通气量大大减少，不利于伤者呼吸要求，死亡的3例病人中都用加压包扎，此后本组病例不再用加压包扎固定。
笔者采用巾钳悬吊牵引固定，既方便又有效，手术治疗用钢丝、双10号丝线及克氏针固定3 根以上的肋骨骨折也是有效的，手术方式尽量简便有效，减少不必要的损伤。
外伤性膈疝34例麻醉方法作者：柴长青邱阳程宝清来源：《中外医疗》2011年第15期【摘要】 对于外伤性膈疝患者,麻醉处理的关键是要维持循环的稳定和保证充分的氧供,术中要常规监测ECG、HR、SPO2、NIBP,有条件还可进行中心静脉压监测,要及时发现问题,迅速地进行有效的处理。
【关键词】 外伤性膈疝麻醉处理【中图分类号】 R614.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-0742(2011)05(c)-0103-01膈疝症状轻重不一,主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度,腹腔内脏器疝入胸内而发生的功能变化如饭后饱胀、嗳气、上腹部或胸骨后烧灼感和反酸,这由于贲门机制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎症或食管溃疡,严重时甚至可出现呕血和吞咽困难。
胃肠道部分梗阻可产生恶心呕吐和腹胀,严重时发生肠胃道完全性梗阻或绞窄性梗阻时出现呕血、便血、腹痛和腹胀,甚至脏器坏死、穿孔呈现休克状态。
胸内脏器因受压而引起呼吸循环功能障碍腹腔脏器疝入胸内患侧肺受压和心脏被推向对侧,轻者病人说话胸闷、气急,重者可出现呼吸困难、心率加快和紫绀。
笔者依据自己多年的实际工作经验,对外伤性膈疝修补术的麻醉方法报道分析如下。
1资料与方法1.1一般资料2008年5月至2010年8月间我院对34例外伤性膈疝患者行急诊手术抢救治疗,其中男性患者26例,8例女性患者,平均年龄43.6岁,最大年龄68岁,最小12岁,14例患者左侧膈疝、20例右侧膈疝,4例患者合并颅脑外伤,肝破裂2例,肠破裂2例,脾破裂8例,4例患者多发性肋骨骨折。
经胸修补30例患者,4例经腹修补,4例膈疝修补术后又做了开颅探查,8例开腹做了腹腔损伤脏器的处理。
1.2麻醉方法1.2.1诱导用药咪唑安定0.1～0.15mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,维库溴胺0.1～0.15mg/kg。
1.2.2呼吸管理控制呼吸,潮气量设定为10～12mL/kg,呼吸频率11～13bpm。
成人膈肌膨出症的诊断和治疗(附26例报告)刘慧峰;周乃康;梁朝阳【摘要】目的总结成人膈肌膨出症的诊断及治疗特点.方法对1988-2009年解放军总医院收治的26例成人膈肌膨出症患者进行叫顾性分析.26例患者中男14例,女12例,年龄26～66(44.0±5.7)岁,病程8个月～17年;左侧膈膨出25例,右侧膈膨出1例;完全型膈膨出24例,局限型膈膨出 2例;无症状、由查体发现者2例,其余24例中进食后胸闷不适18例,活动后气急8例,呃逆、呕吐伴腹部不适14例,多数患者有两种以上的症状.所有患者均在全麻下经胸路径进行于术,其中24例采用切开膈肌双层褥式缝合术,2例采用不切开膈肌折叠缝合术治疗.结果术后早期24例患者症状消失或减轻.18例患者术后获1年随访,其中13例术后1年胸片示膈肌化置正常,2例膈肌相对升高,另外3例未复查胸片;18例中术后1年症状完全消失者10例,减轻或部分消失者6例,复发者2例.结论成人膈肌膨出症外科治疗效果较好,尤以切开膈肌双层褥式缝合术效果为佳.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2010(035)003【总页数】2页(P314-315)【关键词】膈膨出;胸外科手术;治疗结果【作者】刘慧峰;周乃康;梁朝阳【作者单位】100853,北京,解放军总医院胸外科;100853,北京,解放军总医院胸外科;100853,北京,解放军总医院胸外科【正文语种】中文【中图分类】R565膈肌膨出症是一种少见疾病,发病率约万分之一。
小儿患者由于症状明显且出现较早,多数能得到及时治疗;成人患者早期症状往往比较隐匿,容易被忽视,且病程迁延漫长,病情不断加重,呼吸、消化和心血管系统并发症的发生率也较高,不及时治疗会严重影响患者的生活质量。
解放军总医院胸外科1988年1月-2009年5月共收治成人膈肌膨出症患者26例,现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组26例患者,男14例,女12例,年龄26～66(44.0±5.7)岁,病程8个月～17年,左侧膈膨出25例,右侧膈膨出1例。
腹部创伤的CT诊断及其临床意义作者：曹文彬来源：《现代仪器与医疗》2013年第06期摘要目的探讨螺旋CT在腹部创伤中的诊断价值及临床意义。
方法随机选取2010年1月至2013年1月入我科行CT检查的178例腹部创伤患者，将其CT检查结果与临床随访和外科剖腹探查证实的诊断结果进行对比分析。
结果肝脏损伤19例，脾脏损伤13例，空腔脏器及系膜血管损伤共26例。
与随访和手术探查诊断结果比较，发现肝脏损伤假阳性4例，假阴性2例，敏感性为88.23%，特异性为97.65%；脾脏损伤假阳性2例，假阴性2例，敏感性为84.62%，特异性为98.82%；空腔脏器及系膜血管损伤假阳性7例，假阴性为6例，敏感性为76%，特异性为95.88%。
结论腹部CT检查对肝脾等器官具有较高诊断价值，有高敏感性，对空腔脏器及系膜血管等敏感性较低。
关键词 CT诊断腹部创伤在临床上腹部创伤较为常见，在创伤中所占比例为0.4%～4.2%[1]。
其中的闭合性创伤由于诊断困难，很难及时发现内部脏器是否受损，判断受损的严重程度，为治疗方案制定带来困难，同时也增加该创伤的死亡率。
据统计，腹部创伤死亡率在创伤死亡率中占据的比例高达10%[2]。
因此越早、越清地确定患者具体伤情是减少腹部创伤患者并发症及死亡率的关键[3]。
CT检查的引进使其成为腹部创伤的重要诊断方式之一，它能清晰展示患者受到创伤的部位及创伤性质，为治疗方案的确定提供准确信息[4]。
本文以患者CT检查的结果与临床结果进行对比，研究CT对腹部创伤诊断的准确率、敏感性等指标，具体报告如下：1 资料与方法1.1 临床资料顺序选取2010年1月至2013年1月入我科行CT检查的178例腹部创伤患者，男性116例，女性62例，年龄在6～77岁之间，平均年龄为（28.2±2.7）岁。
患者致伤原因为：122例车祸致伤，26例坠落致伤，16例为利器致伤，14例为人力致伤。
创伤至就医时间为1～24h不等。
78创伤性膈肌损伤26例的诊断与治疗分析向毅1，杜成华2，郑军2，肖春明1，／b)t11，罗桂林1(1．四川省第四人民医院普外科，四川成都610016；2．四川I省达州市中心医院外科，四川达州635000)【摘要】目的探讨创伤性膈肌损伤(t raum at i c di aphr a gnm r upt ur e，TD R)的早期诊断与治疗。
方法对2005年9月至2010年1月收治的26例T D R患者的I临床资料进行回顾性分析。
结果26例T D R患者，其中钝性TD R l9例(73．07％)，穿透性TD R7例(26．93％)；经胸手术12例，经腹手术9例，胸腹联合切口手术5例；术后并发脓胸3例，死亡2例，死亡率7．69％，死亡原因为严重刨伤所致多系统、器官功能衰竭。
结论T D R早期诊断困难，胸部X射线检查是首要的、最可靠的诊断方法；TD R一经诊断或怀疑其可能时，应及早手术治疗。
【关键词】创伤性膈肌损伤；诊断；治疗【中图分类号】11587．1【文献标识码】A【文章编号】1672-6170f2010}04-0078-03D i a gnosi s a nd t reat m ent of t r aum at i c di aphr agm a r upt ur e X I A N G H1。
D U C heng．hua2。
Z HE N G-J u2，X I A N G C hun．m i n91。
G U O X i ao-c huanl。
L U O G ui l i nl(1．D e par t m e nt of G ener al S u r ge r y，T h e Four t h P eo pl e's H os pi t al of Si-chuan Pr ovi nc e。
C hengdu610016，C hi n a；2．T he D azhou C e nt r al H ospi t a l，S i c hua n，D a zhou610036，C hi na)【Abst r act l O bj ect i ve To expl or e t he ear l y di agnos i s a nd t r eat m en t of t r aum at i c di aphr agm a r upt ur e(TD R)．M e t h-ods W e col l ect ed and r et r ospect i vel y an al yse d t he cl ini cal dat a of26ca s髓of du odena l t r aum a f r o m Sept e m ber2005t o Janu ar y 2010．R es ul t s T he di agnos i s of T D R w a s m ade bef or e oper at i o n i n12ca se s(46．15％)。
and i nt r aope r at i on i n10(38．46％)。
a nd m i sdi agn ose d i n4eas es(15．38％J．A l l t he26pat i ent s unde r w e nt ope r at i o n．O f t he26pat i ent s。
t he oper at i o n W as per-form e d vi a t hor ax app r oa ch i n12pat i ent s-vi a a bdom i nal app r oa ch i n9．a nd vi a t hor ax abdom i nal ap pr oac h i n5．E m pyem a0c-cur r ed aft er oper at i o n i n3pat i ent s．2cas鹤(7．69％)dead of m ul t i pl e or gans f ai l ur e．C o ncl u si on T he ear l y di agnos i s of T D R m ay be di f l i i cu h．C hes t r adi og r aphs ar e t he pr ini ei p al and t he m os t r eli ab l e m et hod for m aki n g a di agno si s．O nc e t he di agnos i s i s m ade or suspect ed。
t he oper at i o n shou l d be t aken鹪e ar l y as poss i bl e．【K e y w or ds】Tr aum at i c di ap hr a gm a r upt ar e；D i agnosi s；T r eat m ent创伤性膈肌损伤(t r aum at i c di aphr agm a r up t ur e，TD R)为外科急、重症之一，在严重胸腹联合伤中约占3％…，患者常常伤势重、伤情复杂，如处理不及时，易致严重并发症而危及生命，故早期诊断治疗尤为重要，是影响治愈率的关键。
2005年9月至2010年1月我们收治TD R患者26例，现报道如下。
1资料与方法1．1一般资料本组26例T D R，男23例，女3例，年龄15—66岁，年龄中位数41．2岁。
致伤原因：交通伤16例，挤压伤5例，锐器伤5例。
患者伤后均出现不同程度胸腹部疼痛、胸闷、呼吸困难；查体气管向健侧移位，患侧呼吸运动度减弱，呼吸音减弱或消失，6例胸部闻及肠鸣音，8例出现创伤性休克。
1．2T D R诊断及创伤评分标准以手术所见作为TD R诊断的金标准，创伤评分根据简明损伤定级(A I S-90版)和损伤严重度评分(I S S)标准。
1．3分析方法对26例T D R患者的临床资料进行回顾性分析。
2结果【基金项目】四川省卫生厅科研课题(编号：070288)2．I临床表现与诊断本组患者伤后均出现不同程度胸腹部疼痛、胸闷、呼吸困难；查体气管向健侧移位，患侧呼吸运动度减弱，呼吸音减弱或消失，6例胸部闻及肠鸣音，8例出现创伤性休克。
行x射线检查(含钡餐检查)32例，术前确诊22例；行胸腹部超声检查19例，术前确诊9例；行C T检查12例，术前确诊5例。
26例T D R患者均以手术所见确诊，其中钝性T D R19例(73．07％)，穿透性T D R7例(26．93％)；合并胸腰椎骨折3例，合并骨盆骨折2例。
I SS评分为(25．1±10．5)分。
术前24小时内确诊9例，术前24～72小时确诊8例，术前大于72小时诊断2例，均为将立位胸片改为头低脚高位卧位胸片后，发现疝内容物突人胸腔而诊断T D R；术中确诊10例；漏诊4例，漏诊为血胸行胸腔闭式引流后，发现引流物内食物残渣，从而考虑T D R之诊断。
2．2手术路径、方法及损伤情况26例患者均手术治疗，其中经胸手术12例、经腹手术9例、胸腹联合切口手术5例。
膈肌破裂长度l～18cm，l例穿透伤有2处破裂。
左侧膈肌损伤22例(84．61％)，右侧膈肌损伤3例(11．53％)，双侧膈肌损伤l例(3．84％)；腹腔内脏器疝人胸腔19例，疝入器官依次为胃l l例、大网膜9例、空肠8例、结肠4例、脾2例；单纯膈肌损伤7例，合并血气胸10例，合并多发肋骨骨折11例，合并肺挫裂伤12例，合并肝、脾损伤9例，合并胃、肠破裂7例，单纯性膈肌损伤7例，合并肺修补1l例，肝修补4例，脾修补2例，脾切除3例，胃修补5例，肠修补2例。
术中均以褥式或“8”字缝合修补膈肌至满意。
2．3预后腹腔脏器疝入胸腔19例，均未出现绞窄。
术后并发脓胸3例，经再次行胸部廓清及纤维板剥除术后治愈。
全组治愈24例，治愈率92．3％；死亡2例，死亡率7．69％。
死亡原因为合并多脏器损伤致多系统、器官功能障碍综合征(M ul t i pl e O r gan D s yfl i nct i on Syn．dr om e，M O D S)。
3讨论TD R患者临床表现常常缺乏特异性，其受伤机制和阳性体征多不能表明膈肌受到损伤[2，3】，但其常合并存在的呼吸困难、胸腹部疼痛、患侧呼吸音减弱伴腹膜炎体征等临床表现多有重要提示作用，故我们认为出现下述情况时应考虑T D R的可能：①严重胸腹部外伤，尤其是下胸部及腹部闭合性损伤，出现胸闷、呼吸困难、呕吐等症并进行性加重时；②胸腔闭式引流或胸腔穿刺吸出液体性质与呕吐物相似时；③X射线检查疑似“气胸”，胸腔闭式引流困难或有明显阻力时；④胃肠减压管插入困难或进入胸腔时，以及x射线检查提示膈肌抬高，膈上胃泡影、液气面，或头低脚高位吞钡见膈上钡剂时。
本研究以手术所见作为TD R诊断的金标准，发现术前漏诊4例，其中2例术前出现呼吸困难被误认为血气胸所致，当胸腔闭式引流管引流出胃内容物后方考虑诊断TD R。
TD R通常分为钝性膈肌损伤和穿透性膈肌损伤两大类。
钝性膈肌损伤由于膈肌裂口长、有腹腔内容物(如网膜、胃、空回肠及实质脏器)疝入胸腔，多易通过x射线、C T、消化道造影等影像学检查得以诊断；而穿透性膈肌损伤则常因膈肌裂口小，受伤后缺乏特有体征，早期诊断较为困难，易漏诊，此类患者损伤后常数月甚或数年无症状生存【4J。
本组膈肌钝性损伤19例(73．07％)，穿透性损伤7例(26．93％)均得以及时诊断、治疗。
T D R患者胸部x射线检查常表现为膈肌影像模糊，轮廓不清，有团块状阴影和膈肌明显抬高；而当胸腔内出现胃肠影像时可即刻明确T D R之诊断。
故B er ger o n E等H1曾报道术前胸部x射线检查对创伤性膈肌损伤确诊率高达74．4％，是诊断TD R最有价值的法。
但多情况下TD R患者胸部x射线表现呈非特异性改变，尤其见于仅有膈肌损伤(多见于右侧)而没有腹腔内脏器疝人胸腔时，故仅依伤后一次胸片结果79往往难以诊断TD R【6j。
而当合并血气胸或肺不张时，这些非特异性影像学表现又常常被遮盖，从而影响对膈肌的判断。
A r a k T报道最初的胸片可能50％表现未见异常，所以多次胸片复查常常是必要的¨J。
B oul ange r B R等忙1则认为，胸片诊断创伤性膈肌损伤的价值有限，他所报告的一组病例中，胸片对左、右侧膈肌损伤的诊断正确率仅为37％和0。
本组10例合并血气胸者，7例经胸穿或闭式引流后，复查胸片或C T检查确诊为膈肌损伤。
经胃管注人造影剂，观察胃和肠管有无疝入胸腔，是诊断刨伤性膈肌损伤的有效方法。
