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胰肠吻合的改良术式(附45例报告)王新宇李寿柏周怡南【关键词】胰十二指肠切除术；胰肠吻合；显微外科缝合方式胰十二指肠切除术是目前公认的医治壶腹周围癌的首选方式〔1〕。
该术式操作复杂、切除范围普遍、创伤大、术后并发症及死亡率较高。
术后胰漏是胰十二指肠切除术最严峻的并发症，因此预防胰漏的发生是降低手术病死率的关键所在，而胰漏的发生与术中胰肠吻合处置有直接关系。
为预防胰漏的发生，国内外学者最近几年对各类胰肠吻合方式进行了不断改良〔2，3〕，明显降低了胰漏发生。
笔者2005年5月至2020年12月应用改良胰肠吻合术式行胰十二指肠切除术45例，术中运用显微外科技术对胰肠吻合做了全方位的精细处置，术后无1例胰漏发生，成效良好。
1 临床资料一样资料本组手术患者45例，男32例，女13例，年龄45～78岁。
其中胰头癌15例，壶腹癌12例，胆管下段癌10例，十二指肠癌8例，均行胰十二指肠切除术。
所有病例均有不同程度的黄疸、消瘦、腰背部疼痛、食欲消退、腹痛、乏力等病症，除2例十二指肠癌行胃镜检查的同时经活检获病理诊断外，其余病例经腹部彩色B超、CT、MRI或ERCP取得相应的阳性发觉。
所有病例均经术中或术后病理取得证明。
改良胰肠吻合法胰管处置在胰十二指肠切除术横断胰腺时，找到胰管并插入细硅胶管，硅胶管另一端剪成散条状以预防术后管腔堵塞。
剥离出胰管3～5 mm，应用无损伤血管缝合线将胰管壁、硅胶管壁及少量胰腺实质做精细缝合，固定。
不剪断缝线备与空肠吻合之用。
胰肠吻合在空肠系膜对侧缘戳一小孔，消毒后将小孔周围的肠壁组织用电刀轻度烧灼，将硅胶管和胰管断端置入小孔中，用上述预留无损伤缝线再缝合小肠全层、固定。
将胰管与小肠孔吻合，每针距离约45～60°圆周角，最后应用无损伤缝合线将胰腺边缘和空肠浆膜行中断缝合。
结果45例胰肠吻合口均顺利愈合，术后无1例发生胰肠吻合口瘘，胰肠吻合口瘘的诊断以术后吻合口引流液淀粉酶水平升高为标准。
•专家论坛-胰肠吻合的历史发展及！301"式胰肠吻合的变迁刘荣赵之明姜楠刘荣，全军肝胆外科研究所所长，解放军总医院第一医学中心肝胆外二科主任，主任医师，教授，博士研究生导师。
荣获总后勤部科技银星，荣立二等功、三等功各一次，享受国务院政府特殊津贴。
I国內机器人手术先驱之一，已开展机器人手术4000余例，居世界肝胆胰领域第一。
长期从事肝胆胰I外科临床和基础研究，取得了20余项创新性成果，建立了技术特色鲜明的微创肝胆胰手术技术体系，以第一完成人获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖、军队及北京市多项奖项。
承担包括国I家863项目、军队“十二五”重大专项在內的国家、北京市及军队多项课题。
任中国医学装备协会智能装备技术分会会长、中国医药教育协会肝胆胰外科专委会主任委员、中国研究型医院学会智能医学专业委员会主任委员、亚太肝切除发展委员会副主委、国际临床机器人外科学会执行委员、《中华腔镜外科杂志（电子版）》总编辑等职务。
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy, PD）适用于胰腺头部及壶腹部周围良（恶）性肿瘤的治疗，至今已有100多年的历史，该术式在20世纪40年代获得了精炼和标准化［1-3］&尽管近些年来外科技术和医疗设备都在不断精进，使得PD围手术期病死率已明显下降至2%~4%,但是术后并发症率仍居高不下（30%-50%）,其中罪魁祸首就是胰痿$"5%。
尽管PD的胰腺残端重建技术命名繁多，但从根本上区分，主要包含3大类:①残端闭合，该术式由于术后出现胰痿、胰腺炎及胰腺外分泌功能丧失的概率较高，目前已基本淘汰［6］&②胰腺-胃吻合,该术式被部分学者认为在胰痿方面优于胰-空肠吻合。
但是这些研究结论目前仍存在诸多矛盾与争议现有的文献报道表明，胰胃吻合使用的广泛程度远不及胰肠吻合［10］&③胰腺-空肠吻合，被多数学者认为是“标准化”的重建技术，并且经过几十年的临床实践和研究，胰肠吻合日臻成熟并不断发展，仅2016年之前报道的胰肠吻合方式就多达50种以上。
痛苦之吻----胰肠吻合系列（1）曾兆林六针法胰肠吻合
引言
专家简介
曾兆林
博士学位
主任医师普外六科副主任硕士生导师
1989年毕业于哈尔滨医科大学，毕业后一直从事普外科，1994年外科学研究生毕业，2005年取得博士学位。
随着专科化的的发展逐渐形成肝胆外科的特色。
曾在上海东方肝胆外科医院学习，参加数次国际肝胆外科学术会议。
现任抗癌学会胆道专业委员会常委，经过20年的临床工作，形成了以胆道肿瘤为主肝胆特色外科。
本人特长是以胆道肿瘤为主的胆道外科，主要包括高位胆管癌即肝门部胆管癌、胆道中段癌、胆管远端肿瘤、胆囊癌的外科治疗。
具体术式包括肝门部胆管癌根治术、胰头十二指肠根治性切除术、胆囊癌根治术。
还擅长肝癌和胰腺肿瘤和外科治疗，其中首创的胰管-空肠粘膜封闭式吻合方式降低了胰头十二指肠根治性切除术的术后并发症，减轻了患者的痛苦和经济负担。
胰管空肠吻合术Pancreaticojejunostomy【适应症】慢性胰腺炎反复发作，久治不愈。
【术前准备】1．慢性胰腺炎反复发作，久治不愈，患者可有上腹疼痛、糖尿病、脂肪泻、营养不良等，手术前需对症处理，以适应手术的需要。
2．行全消化道钡餐检查，以了解消化道的情况。
3．B超检查，了解胆道的情况。
4．术前查血钙、血磷的水平。
5．手术区备皮。
6．插胃管。
【麻醉】气管内插管全身麻醉。
【体位】仰卧位，腰背部适当垫高。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口，必要时可以左侧绕过脐延长。
2．探查：进入腹腔以后，自上而下探查以下脏器：胃、十二指肠、空肠、肝、胆，最后探查胰，要全面探查胰腺，查其有无肿瘤、囊肿或结石。
3．暴露胰腺：将胃和横结肠提出腹腔，打开胃结肠韧带，仔细分离胃后壁和胰之间的粘连，注意胰腺和胃后壁之间可因炎症的关系有比较丰富的血管，要一一分离、切断、结扎，以防出血形成血肿，影响手术野和暴露(图1)。
用宽“S”状拉钩将胃向上拉开，将结肠放回腹腔并用纱布垫填住，以充分暴露胰腺。
要尽可能地将胰头暴露出来，以便于探查胰管右侧部及十二指肠端内有无结石(图2)。
4．寻找并剖开胰管：可以用手指触摸，因慢性胰腺炎、胰腺纤维化可致胰管呈节段性狭窄、扩张，故可以触及扩张的胰管。
亦可以用细针穿刺定位，确定胰管的位置后，先不拔针，沿穿刺针用电刀沿胰腺的长轴切开胰腺至胰管(图1、3)。
继续沿胰管走行位置向两侧延伸，一般情况下切开胰管6～8cm即可。
向右侧延伸时，不要超过十二指肠内侧壁，以免伤及此处的胰十二指肠动脉，导致大出血。
剖开胰管可以发现胰管呈节段性扩张，切开胰管的同时要注意其内有无结石，若有结石可用小取石钳取出(图4)。
右侧部分要注意探查胰管和十二指肠大乳头的通畅情况，可用细胆道探子或细的导尿管插入胰管，试验其通透性；亦可自导尿管注入生理盐水，察看十二指肠是否膨胀，以进一步证实十二指肠大乳头的通畅情况(图5)。
若发现有结石，应小心、仔细地全部取出。
胰管空肠吻合手术【适应症】慢性胰腺炎反复发作，久治不愈。
【术前准备】1．慢性胰腺炎反复发作，久治不愈，患者可有上腹疼痛、糖尿病、脂肪泻、营养不良等，手术前需对症处理，以适应手术的需要。
2．行全消化道钡餐检查，以了解消化道的情况。
3．B超检查，了解胆道的情况。
4．术前查血钙、血磷的水平。
5．手术区备皮。
6．插胃管。
【麻醉】气管内插管全身麻醉。
【体位】仰卧位，腰背部适当垫高。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口，必要时可以左侧绕过脐延长。
2．探查：进入腹腔以后，自上而下探查以下脏器：胃、十二指肠、空肠、肝、胆，最后探查胰，要全面探查胰腺，查其有无肿瘤、囊肿或结石。
3．暴露胰腺：将胃和横结肠提出腹腔，打开胃结肠韧带，仔细分离胃后壁和胰之间的粘连，注意胰腺和胃后壁之间可因炎症的关系有比较丰富的血管，要一一分离、切断、结扎，以防出血形成血肿，影响手术野和暴露(图1)。
用宽“S”状拉钩将胃向上拉开，将结肠放回腹腔并用纱布垫填住，以充分暴露胰腺。
要尽可能地将胰头暴露出来，以便于探查胰管右侧部及十二指肠端内有无结石(图2)。
4．寻找并剖开胰管：可以用手指触摸，因慢性胰腺炎、胰腺纤维化可致胰管呈节段性狭窄、扩张，故可以触及扩张的胰管。
亦可以用细针穿刺定位，确定胰管的位置后，先不拔针，沿穿刺针用电刀沿胰腺的长轴切开胰腺至胰管(图1、3)。
继续沿胰管走行位置向两侧延伸，一般情况下切开胰管6～8cm即可。
向右侧延伸时，不要超过十二指肠内侧壁，以免伤及此处的胰十二指肠动脉，导致大出血。
剖开胰管可以发现胰管呈节段性扩张，切开胰管的同时要注意其内有无结石，若有结石可用小取石钳取出 (图4)。
右侧部分要注意探查胰管和十二指肠大乳头的通畅情况，可用细胆道探子或细的导尿管插入胰管，试验其通透性；亦可自导尿管注入生理盐水，察看十二指肠是否膨胀，以进一步证实十二指肠大乳头的通畅情况(图5)。
若发现有结石，应小心、仔细地全部取出。
另外，切开胰腺时切面上的出血可行电灼止血或用细丝线结扎。
