一针法胰肠吻合术

胰管空肠吻合术Pancreaticojejunostomy【适应症】慢性胰腺炎反复发作，久治不愈。

【术前准备】1．慢性胰腺炎反复发作，久治不愈，患者可有上腹疼痛、糖尿病、脂肪泻、营养不良等，手术前需对症处理，以适应手术的需要。

2．行全消化道钡餐检查，以了解消化道的情况。

3．B超检查，了解胆道的情况。

4．术前查血钙、血磷的水平。

5．手术区备皮。

6．插胃管。

【麻醉】气管内插管全身麻醉。

【体位】仰卧位，腰背部适当垫高。

【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口，必要时可以左侧绕过脐延长。

2．探查：进入腹腔以后，自上而下探查以下脏器：胃、十二指肠、空肠、肝、胆，最后探查胰，要全面探查胰腺，查其有无肿瘤、囊肿或结石。

3．暴露胰腺：将胃和横结肠提出腹腔，打开胃结肠韧带，仔细分离胃后壁和胰之间的粘连，注意胰腺和胃后壁之间可因炎症的关系有比较丰富的血管，要一一分离、切断、结扎，以防出血形成血肿，影响手术野和暴露(图1)。

用宽“S”状拉钩将胃向上拉开，将结肠放回腹腔并用纱布垫填住，以充分暴露胰腺。

要尽可能地将胰头暴露出来，以便于探查胰管右侧部及十二指肠端内有无结石(图2)。

4．寻找并剖开胰管：可以用手指触摸，因慢性胰腺炎、胰腺纤维化可致胰管呈节段性狭窄、扩张，故可以触及扩张的胰管。

亦可以用细针穿刺定位，确定胰管的位置后，先不拔针，沿穿刺针用电刀沿胰腺的长轴切开胰腺至胰管(图1、3)。

继续沿胰管走行位置向两侧延伸，一般情况下切开胰管6～8cm即可。

向右侧延伸时，不要超过十二指肠内侧壁，以免伤及此处的胰十二指肠动脉，导致大出血。

剖开胰管可以发现胰管呈节段性扩张，切开胰管的同时要注意其内有无结石，若有结石可用小取石钳取出(图4)。

右侧部分要注意探查胰管和十二指肠大乳头的通畅情况，可用细胆道探子或细的导尿管插入胰管，试验其通透性；亦可自导尿管注入生理盐水，察看十二指肠是否膨胀，以进一步证实十二指肠大乳头的通畅情况(图5)。

若发现有结石，应小心、仔细地全部取出。

•1580•Modern Practical Medicine,December2020,Vol.32,No.12腹腔镜胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式的研究进展张敬，阮一，王逻逻，卢叶挺,周新华doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2020.12.072【中图分类号】R735.9【文献标志码】C【文章编号】1671-0800(2020)12-1580-03腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是最复杂的普通外科手术之一，主要用于壶腹周围及胰头肿瘤的外科治疗。

随着腹腔镜器械的研发、腹腔镜技术水平的提高以及手术经验的积累，LPD的安全性、有效性己得到广泛认可，然而其并发症发生率仍然较高。

其中以胰漏最为严重，发生率高达5%~25%lll o如何通过安全、有效的消化道重建，减少术后并发症的发生，尤其是胰漏的发生，是手术成功的关键。

Whipple等匸」及Child等a早年就提出LPD的关键环节即为胰肠吻合，胰肠吻合口漏是术后患者死亡的最主要原因。

随着LPD的大规模开展，术中换的吻合方式,一直是微创帼外科研究的热点问题。

本文将国内外LTO胰肠吻合术式的研究现状和进展作一施1LPD发展概述1994年，Gagner等冋报道世界第1例为慢性胰腺炎患者成功完成保留幽门的LPD,历时10h,率先实现将腹腔镜技术运用于胰十二指肠切除术。

随后日本医生Uyama等m开展了1例采用腹部提拉的腹腔镜辅助小切口LPD,手术历时6hl3min,相对较短的手术时间体现了其存在的优势。

此后，各国的医生都开始进行了尝试。

2002年，我国卢榜裕等首次成功施行LPD。

该术式虽然成功可行，由于腹腔镜下消化道重建困难、技术要求高及手术时间较长等原因，未被广泛关注。

2004年，英国医生Ammori作者单位：315211宁波，宁波大学医学院(张敬)；宁波大学附属李惠利医院(阮一、王逻逻、卢叶挺、周新华)通信作者：周新华＞Email：zhouxinhua ************等巾报道了手辅助腹腔镜胰十二指肠切除术1例。

[吻合日运的简易流注荥输针法]胰肠吻合洪氏一针法PPT子午流注针法自宋、金、元代以来用于针灸临床，但存在着推算繁琐，开穴时间与临床配合困难，与日运干支时难以吻合等问题。

近年来，笔者与中国科学院南京紫金山天文台合作，首先对该针法的医、律、历背景进行了研究，在此基础上通过大量临床实践，创立了一种取穴简单，与日运干支时基本吻合，疗效又很优异的简易流注荥输针法，现介绍如下。

1 简易流注荥输针法(1)开穴时辰、流注经脉与荥输穴：本针法是以《灵枢》中的荥输共取理论为依据，参合元・窦桂芳《针灸杂说》中的“十二经纳支论”组合精简而成。

开穴时辰、流注经脉与荥输穴取穴见表1。

(2)选经取穴原则：以病情需要为主选经，若仅选一经治疗，该经最好同时兼值时经；根据气血流注于经络的时间选值时经，先刺荥后刺输，同时针刺同经荥输双穴以候气；依病情需要可同时采用两至三经的荥输穴同时针刺治疗，但其中宜有一经为值时经；所选各经既可采用荥输双穴针刺，也可部分采用荥输单穴针刺；某一疾病若治疗时间较长，又在同一时辰就治，值时经的荥或输穴可轮流交替使用；依病情需要既可选肢体单侧荥输穴，也可选肢体双侧荥输穴，也可上肢与下肢同选；治疗脏腑疾病，可考虑配用同经合穴；根据病情需要，可适当添加其它配用穴位，先刺流注穴，后刺配穴。

2 本针法的优点(1)与日运时辰重新吻合：子午流注针法的特点是按照一定的时间选配相应的五输穴候气进行针刺，但由于用日圭给出的地方真太阳时辰间距不等，与今之钟表时相比，时辰间时间长短差距很大(见2002年《中国针灸》杂志第6期395页)，有许多五输穴的开穴将与上下经产生错杂，如在某一时辰应刺某经某穴位，实际上却因该经所占的流注时辰较短，而误刺了他经，而采用本方法针刺荥输穴候气后，由于荥穴、输穴位于五输穴中央，基本吻合了日运，保证了针刺开穴的准确性。

(2)推算方便：采用简易流注针法后，由于去掉了繁杂的干支推算工作，仅需根据当地平太阳时推算一下值时经，故临床使用已极为方便。

·临床论著·Clinical Article·[基金项目]2019年度河北省医学科学研究课题计划(20190199)[作者简介]尹立阳(1984-04~),男,河北无极县人,硕士,主治医师,研究方向:肝胆胰疾病的微创治疗。

E-mail:******************“一针法”胰管对空肠黏膜端侧吻合在腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床效果尹立阳郭书华石媛媛袁增江邯郸市中心医院普外三科（河北邯郸056001）534由于胰腺位于腹膜后且腹腔镜操作固有的“长筷效应”缺陷使得腹腔镜胰十二指肠切除术(laparo⁃scopic pancreaticoduodenectomy,LPD)成为临床难度最高、最复杂、危险性最大的手术之一[1-2],对施术者技术要求极高,不仅操作困难而且吻合时间长[3],不恰当的吻合方式很有可能增加术后胰瘘发生的风险,特别是C级胰瘘甚至可危及患者生命[4-5],因此尝试和改良胰消化道重建方式,寻找更为合理的胰肠吻合方式对临床具有积极的意义。

本院通过对吻合技术的不断创新,提出了“一针法”胰管对空肠黏膜端侧吻合,取得了不错的效果,报道如下。

1资料与方法1.1一般资料选择邯郸市中心医院2016年5月—2018年11月行LPD治疗的102例患者作为研究对象。

纳入标准[6]:(1)临床表现为阻塞性黄疸或上腹部疼痛、肿块,上腹部增强MRI或增强CT显示胰头或壶腹部肿瘤且无转移,术后病理诊断证实;(2)患者资料完整,经医院伦理会研究同意,患者知情并签署知情同意书。

排除标准[6]:(1)肿瘤转移或侵犯重要血管;(2)合并严重心、肺、肝、肾疾患及凝血机制异常;(3)不耐受气腹;(4)病灶巨大影响腔镜视野。

本研究共纳入102例患者,男35例,女47例;年龄48~59岁,平均(53.9±3.3)岁;平均体重指数(body mass index,BMI)为23.9±1.8,其他一般资料见表1。

胰管空肠吻合术Pancreaticojejunostomy【适应症】慢性胰腺炎反复发作，久治不愈。

【术前准备】1．慢性胰腺炎反复发作，久治不愈，患者可有上腹疼痛、糖尿病、脂肪泻、营养不良等，手术前需对症处理，以适应手术的需要。

2．行全消化道钡餐检查，以了解消化道的情况。

3．B超检查，了解胆道的情况。

4．术前查血钙、血磷的水平。

5．手术区备皮。

6．插胃管。

【麻醉】气管内插管全身麻醉。

【体位】仰卧位，腰背部适当垫高。

【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口，必要时可以左侧绕过脐延长。

2．探查：进入腹腔以后，自上而下探查以下脏器：胃、十二指肠、空肠、肝、胆，最后探查胰，要全面探查胰腺，查其有无肿瘤、囊肿或结石。

3．暴露胰腺：将胃和横结肠提出腹腔，打开胃结肠韧带，仔细分离胃后壁和胰之间的粘连，注意胰腺和胃后壁之间可因炎症的关系有比较丰富的血管，要一一分离、切断、结扎，以防出血形成血肿，影响手术野和暴露(图1)。

用宽“S”状拉钩将胃向上拉开，将结肠放回腹腔并用纱布垫填住，以充分暴露胰腺。

要尽可能地将胰头暴露出来，以便于探查胰管右侧部及十二指肠端内有无结石(图2)。

4．寻找并剖开胰管：可以用手指触摸，因慢性胰腺炎、胰腺纤维化可致胰管呈节段性狭窄、扩张，故可以触及扩张的胰管。

亦可以用细针穿刺定位，确定胰管的位置后，先不拔针，沿穿刺针用电刀沿胰腺的长轴切开胰腺至胰管(图1、3)。

继续沿胰管走行位置向两侧延伸，一般情况下切开胰管6～8cm即可。

向右侧延伸时，不要超过十二指肠内侧壁，以免伤及此处的胰十二指肠动脉，导致大出血。

剖开胰管可以发现胰管呈节段性扩张，切开胰管的同时要注意其内有无结石，若有结石可用小取石钳取出(图4)。

右侧部分要注意探查胰管和十二指肠大乳头的通畅情况，可用细胆道探子或细的导尿管插入胰管，试验其通透性；亦可自导尿管注入生理盐水，察看十二指肠是否膨胀，以进一步证实十二指肠大乳头的通畅情况(图5)。

若发现有结石，应小心、仔细地全部取出。