轨迹交叉理论的应用案例分析
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浅谈“轨迹交叉理论”在一起事故中应用1 引言我们每天都面临着各种各样的安全隐患,如若不重视,就会使安全事故发生的概率大大增加。
而轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况,在日常生活中,只有少数的安全事故是由于人的不安全行为或状态造成的,绝大部分的事故是由于人—机—环三者相互影响,最终导致事故发生。
了解“轨迹交叉理论”在一起事故中的应用,能明确的弄清楚在生产过程中到底是哪个环节出了问题才会导致安全事故的发生。
从而更好地做好预防措施,减少事故发生的概率,使我们的日常生产生活更加的安全,也能让生活更加舒适安心。
2 轨迹交叉理论2.1 轨迹交叉理论的定义随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
因此,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。
2.2 轨迹交叉理论的基本思想轨迹交叉理论的基本思想是:伤害事故是许多相互联系的时间顺序发展的结果。
这些事件概括起来不外乎人—机—环这个系统。
当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中(轨迹),在一定时间、空间上发生了接触(交叉),能量转移入人体时,伤害事故就会发生。
而人的不安全行为和物的不安全状态之所以发生和发展,又是受多种因素作用的结果。
2.3 轨迹交叉理论的作用原理轨迹交叉理论的作用原理:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难事故:2002年4月15日上午北京时间10点25分,国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。
机上共有166名乘客和机组人员,仅有39人生还.致害物:雨、雾。
起因物:恶劣的天气。
不安全状态:当地由于火山的缘故天气变化较大,且容易出现大雾云雨天气,造成能见度降低,直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力;不安全状态:1)编号为B-2552的波音767飞机(即国航CA129航班)于1985年投入使用,飞机比较陈旧。
一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”;3)釜山机场“净空条件”不友好,机场附近地形并非平原;4)当时釜山机场天气恶劣,不符合音767飞机反向着陆条件。
受害人:乘坐该飞机的乘客及机组人员,空难伤亡人员的家属。
肇事人:管制员、机组人员。
不安全行为:1.管制员盲目指挥1)航班起飞前两个小时,北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划,但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时,仍一再向机组询问是什么机型。
这是造成指挥错误的根本原因。
2)塔台指挥员严重失职。
按照规定,飞机降落时,塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况,给予引导。
但是,釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了,这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。
3)塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组,如果当时能果断通知机组,机组将中止降落。
而且,失去对飞机目视监控后,塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥,如果能及时转为雷达监控,指挥员完全有时间发现飞机接近控制区,从而提醒机组采取果断措施。
4)管制员不了解航班情况,从通话录音中发现,在飞机失事前的五十秒内,塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置,且没有一次对机组提出明确的指令和警告,牵制和分散了机组的精力。
5)指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员,其英语能力较差且年龄不到24岁。
基于轨迹交叉理论的高校信息安全事故分析作者:赵悦程子傲曲洋来源:《科技创新导报》2015年第09期摘要:近年来,随着我国信息技术的快速发展,尤其是高校信息安全问题日益受到大家的重视。
高校信息管理非常重要,因为其涉及到一些项目创新,最新的科技成果和涉密的研究信息,那么加强高校的信息安全事故分析,然后采取必要的措施进行处理,如此便可达到究其根源、治其病根的效果。
该文主要根据轨迹交叉理论来对高校信息安全事故进行分析,并针对相应的有效解决途径进行研究。
关键词:轨迹交叉理论高校信息安全事故分析中图分类号:X928 文献标识码:A 文章编号:1674-098X(2015)03(c)-0218-01高校信息安全不容忽视,必须加强系统性分析,寻找出安全事故的发生原因,然后采取有效措施以此来解决高校信息安全事故。
该文主要针对高校信息安全事故进行轨迹理论分析,然后提出了相应的解决对策,希望通过健全高校信息安全事故预防来提升对高校信息的安全保护。
1 基于轨迹理论的高校信息安全事故分析高校信息作为其重要的战略资源,对于其保护至关重要,尤其是信息安全方面必须注意对信息、系统、储存和传输信息等进行保护,确保信息的安全性和完整性以及可用性。
高校作为社会人才培养和科技创新的重要场所,对于各种信息安全的要求很高,同时对于一些信息安全事故产生的原因必须加强分析,达到保护高校信息安全的目的。
轨迹理论显示:高校安全事故之间相互联系,发生的事件之中也存在着各种的因果关系。
对于校园信息安全事件进行分析,无非是人和物,当人出现不安全行为或者出现不安全状态的时候,在一定的时间或者空间中不断接触,其能量发生了意外的转移,那么事故就会发生。
人的不安全行为以及物处于不安全状态的时候,其在产生和发展过程中存在着多因素结果。
一般情况下,由于存在着很多的管理不善,使得相应的工作人员出现缺乏安全防护,相关的器材设备等缺少了安全保护。
由此就导致了一些不安全行为和事物。
轨迹交叉理论在卷包车间安全管理中的应用发布时间:2021-12-23T10:59:00.058Z 来源:《防护工程》2021年27期作者:邹方军曹彦丘季必涛[导读] 本文通过对轨迹交叉理论的研究,从主客观两方面提出对卷包车间安全风险防控的一些措施,进一步增强对卷包车间的安全风险防控治理。
安徽中烟工业有限责任公司滁州卷烟厂滁州市 239000摘要:卷烟厂属于一级防火单位,安全生产工作尤为重要。
为了进一步加强安全管理,强化安全责任,同时加强安全生产工作,预防和减少生产安全事故。
本文通过对轨迹交叉理论的研究,从主客观两方面提出对卷包车间安全风险防控的一些措施,进一步增强对卷包车间的安全风险防控治理。
关键词:轨迹交叉理论;卷烟厂;卷包车间;安全风险防控轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:基本原因→间接原因→直接原因 →事故→伤害。
从事故发展运动的角度,这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹,具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
当前,卷包车间存在部分物的不安全状态、人的不安全行为、管理上的缺陷,两事件链的轨迹交叉就会构成事故,给自身或者他人造成伤害。
致因分析目前,通过轨迹交叉理论可将卷包车间的安全事故致因分为“物”的客观方面安全风险致因,以及“人”的主观方面安全风险致因。
结合卷包车间工作实际,对主客观致因进行了分析,如表1所示。
表12.客观致因2.1特种设备车辆卷接包车间机动车辆有完善的车间车辆内部管理制度,本车间所有特种设备车辆均由车间进行统一管理,各部门有用车需求时,依据重要顺序进行调派用车,从严控制因私用车和车辆外借,车间根据现有车辆资料,按车建档,车辆行驶前须进行安全检查,行驶途中应安全行驶并严格遵守交通规则以及车间安全行驶规范。
特种车辆操作人员必须持有相应的特种车辆操作证件,在取得行驶资格后才可用车,禁止无照驾驶以及酒后驾车。
因此,机动车辆在现场安全风险中属于低度风险。
2.2消防通道根据车间消防安全管理制度,车间已按规定设置安全出口、疏散通道,以及消防器材设施。
应用事故轨迹交叉理论积极预防建筑生产安全事故摘要:事故致因轨迹交叉理论认为生产安全事故之所以能够发生,除了人的不安全行为外,一定存在着某种不安全条件(即物的不安全状态)。
本文应用事故致因轨迹交叉理论,提出预防建筑生产安全事故 “三控制三切断” 的对策和措施,预防和减少建筑生产安全事故的发生,促进经济发展。
关键词:轨迹交叉论 建筑安全 管理 对策建筑生产安全事故发生的原因按事故致因轨迹交叉理论,归纳起来可分为两大类:一是人的不安全行为,二是物的不安全状态。
建筑施工现场是由人和物在动态状况下进行生产作业的,人的不安全行为、物的不安全状态随时可能产生和出现,若两种不安全行为的运动轨迹交叉,极易发生建筑施工现场常见的“五大伤害”,导致建筑生产安全事故居高不下,屡禁不止,对当前经济建设和构建和谐社会造成极大危害。
为此,各级政府监督部门、各建筑企业、各项目部,科学地运用建筑安全事故致因轨迹交叉理论,积极预防和控制建筑施工现场人的不安全行为、物的不安全状态及其运动轨迹的时空交叉,定能有效地防止和减少建筑生产安全事故的发生,切实保障人民群众生命和财产安全。
一、事故轨迹交叉理论基本观点和事故模型事故轨迹交叉理论基本观点是在一个系统中(如建筑施工现场),人的不安全行为和物的不安全状态形成过程中,一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉,就会引发生产安全事故。
即事故是由于人的不安全行为(或失误)和物的不安全状态(或故障)两大因素作用的结果。
建筑施工现场由于管理制度不健全、责任不落实,违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等不良行为以及施工机械设备、各类施工机工具、周边环境存在重大隐患,当人、物不安全因素运动轨迹发生时空交叉,必然会发生建筑生产安全事故。
国家住房和城乡建设部在通报2010年第一季度全国建筑生产安全事故中,施工现场发生的高处坠落、触电、物体打击、机械和起重伤害、坍塌等“五大伤害”占到事故总起数的91.36%。
通过事故原因分析,基本都是施工现场的人、物两大不安全因素的运动轨迹交叉引发的。
现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析摘要:本文根据轨迹交叉理论,从物的不安全状态和人的不安全行为两方面着手进行事故控制分析。
物的不安全状态方面,主要从某施工现场的脚手架和施工用电两方面进行讨论,简要分析了轨迹交叉理论在其事故控制中的应用,从而提出事故控制的基本措施。
在人的不安全行为方面,简要分析了职业适应性、环境、培训教育和管理四方面的要求和措施。
关键词:轨迹交叉物的不安全状态人的不安全行为管理缺陷事故控制措施1轨迹交叉理论概述轨迹交叉理论作为事故致因理论的经典理论之一,其在安全管理工作事故控制分析中起着极其重要的作用。
轨迹交叉理论认为,在一个系统中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的焦点就是事故发生的时间和空间,即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间,或者说人的不安全行为和物的不安全状态相通,则将在此时间、空间发生事故。
由轨迹交叉理论的定义不难看出,控制事故发生有三个主要途径:一是控制人的不安全行为;二是控制物的不安全状态;三是防止二者运动轨迹在时空上的交叉。
下面我们结合某施工现场出现过的一些安全问题,介绍如何根据轨迹交叉理论的三个控制途径进行事故控制。
2从脚手架中分析高处坠落事故的控制措施高处坠落是建筑施工现场发生频率最高的事故,占建筑施工安全事故的45%左右,而现场高处作业绝大多数都依托脚手架进行。
脚手架上高处坠落事故的发生,主要原因在两个方面:一是脚手架的搭设不规范、防护不到位;二是人员违章操作,未正确使用安全带、自锁器等防护用品。
笔者认为,现场脚手架管理,首先由技术管理部制定总的脚手架工作程序,对脚手架的材料选择、搭设、验收、使用及维护提出相关要求。
同时,针对现场搭设的脚手架,项目部编制各类专项方案,如超过24米的高大脚手架、模板支撑脚手架等都应编制专项施工方案和安全控制措施,并针对卸料平台、布料机脚手架、小型操作架等编制统一的施工方案。
在脚手架日常使用和维护中,要求对每个脚手架进行日常巡检和每半个月一次的检查。
基于轨迹交叉理论的施工安全事故分析摘要:轨迹交叉理论强调的是,人做出的不安全行为活动与物处于的不安全状态相互作用最终导致了施工安全事故的产生,本文从四个层面提出防止施工安全事故发生的方法和措施:1、从时间和空间上,控制人做出的不安全行为活动与物处于的不安全状态的交叉;2、控制人做出的不安全行为活动;3、控制物所处的不安全状态;4、保证工作环境的安全性。
关键词:轨迹交叉理论;施工安全;事故分析;预防措施随着施工企业经济效益的增长和生产规模的扩大,安全工作的重要性显得愈发明显。
近几年与其他行业比照,虽然建筑行业发生伤亡事故的数量逐年减少,但重大伤亡事故还是无法杜绝,时不时会有发生。
为了减少事故的发生,很多事故致因理论都应用于施工安全事故分析中,其中轨迹交叉理论在近几年被广泛应用,他的本质是事故致因理论。
1 轨迹交叉论的基本原理轨迹交叉论的基本思想是:一定数量的存在内在联系的事件按一定的顺序发生相互作用就会导致伤害事故的产生,这些存在内在联系的事件总结起来就是人的原因、物的原因。
当人做出的不安全行为活动与物处于的不安全状态在各自的发展过程中(轨迹),在一定时间、空间发生了接触(交叉),产生的力“逆流”于人身时,就会导致伤害事故产生。
轨迹交叉论指出,产生事故的时间点与特定空间可以称之为,因为人做出的不安全行为活动的轨迹、因为物的不安全状态的发展轨迹的重叠交叉点,事故发生时会产生很多的力,这些力作用在人身上,就造成了对人的伤害事故。
简而言之,人做出的不安全行为活动与物处于的不安全状态在完全一致的时间和空间同时发生、相互作用,就会在此时、此地发生事故。
轨迹交叉理论的核心是事故致因,该理论指出在事故致因过程中,人方面的原因、物的方面的原因同等重要。
图1用典型的事故为模型案例形象的描述了轨迹交叉论的发生过程。
这个模型案例表明,整个事故的形成,社会因素是最重要和最基本的原因,社会因素主要体现在对社会群体的引导、宣传、教育上。
轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难事故:2002年4月15日上午北京时间10点25分,国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。
机上共有166名乘客和机组人员,仅有39人生还.致害物:雨、雾。
起因物:恶劣的天气。
不安全状态:当地由于火山的缘故天气变化较大,且容易出现大雾云雨天气,造成能见度降低,直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力;不安全状态:1)编号为B-2552的波音767飞机(即国航CA129航班)于1985年投入使用,飞机比较陈旧。
一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”;3)釜山机场“净空条件”不友好,机场附近地形并非平原;4)当时釜山机场天气恶劣,不符合音767飞机反向着陆条件。
受害人:乘坐该飞机的乘客及机组人员,空难伤亡人员的家属。
肇事人:管制员、机组人员。
不安全行为:1.管制员盲目指挥1)航班起飞前两个小时,北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划,但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时,仍一再向机组询问是什么机型。
这是造成指挥错误的根本原因。
2)塔台指挥员严重失职。
按照规定,飞机降落时,塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况,给予引导。
但是,釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了,这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。
3)塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组,如果当时能果断通知机组,机组将中止降落。
而且,失去对飞机目视监控后,塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥,如果能及时转为雷达监控,指挥员完全有时间发现飞机接近控制区,从而提醒机组采取果断措施。
4)管制员不了解航班情况,从通话录音中发现,在飞机失事前的五十秒内,塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置,且没有一次对机组提出明确的指令和警告,牵制和分散了机组的精力。
5)指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员,其英语能力较差且年龄不到24岁。
交轨法求轨迹方程例题
交轨法求轨迹方程例题是一种常用的数学解决方案,它能够使用计算机对轨迹方程进行计算。
在轨迹跟踪系统中,它可以用来解决许多关于跟踪物体的问题。
交轨法求轨迹方程例题的原理是将轨迹分解为一系列折线段,然后通过解折线段上的交点,求出轨迹方程。
下面就以一个具体的例子来说明交轨法求轨迹方程:假设我们要求轨迹方程y=2x^2 + 3x + 4。
首先,我们将轨迹分解为4段折线,即:
第一段折线:0≤x≤0.5,y=2x^2 + 3x + 4
第二段折线:0.5≤x≤1,y=3x-1
第三段折线:1≤x≤2,y=2x+2
第四段折线:2≤x≤3,y=4x-4
接下来,我们用交轨法来求解轨迹方程:
首先,我们需要求出第一段折线和第二段折线之间的交点,即x=0.5,y=2.5。
接着,我们需要求出第二段折线和第三段折线之间的交点,即x=1,y=3。
然后,我们需要求出第三段折线和第四段折线之间的交点,即x=2,y=6。
最后,我们将上述结果代入轨迹方程,得出:y=2x^2 + 3x + 4。
以上就是交轨法求轨迹方程的例题的详细说明。
通过交轨法求轨迹方程,不仅可以简化轨迹跟踪的工作,而且可以有效节省时间。
它也是很多轨迹跟踪系统中解决跟踪问题的重要方法。
n现代社会特征:1986年,德国社会学家乌尔里希·贝克出版了《风险社会》一书,描述了当今日益扩大的风险社会现实。
他认为,技术风险(以及因技术进步而引发的工业风险)是现代风险社会的主要特征,也是其它社会风险的重要成因。
n风险/受益两面性:技术对于现代性的贡献是双重的, 它既给人类带来进步与繁荣, 又给文明世界带来许多令人担忧的问题, 现代技术问题成为当代人类面临的重要问题。
n技术风险具有必然性,而非“异常事故”。
1984年美国社会学家查尔斯·佩罗认为, 技术具有的两个特征使技术系统充满风险, 即“紧密结合性”和“复杂相关性”。
“可疑医疗器械不良事件”——医疗器械应用技术风险的“显示器”哲学视角—“规律?”,即:分析判断Ø研究对象?Ø分析判断的思路及方法?Ø典型案例分析Ø谈几点体会研究对象医疗器械预期用途的实现和完成依靠“人——机——环境”构建的应用系统n识别和判断的对象:医疗器械的临床应用过程,即:人——机——环境交互的过程。
ü“人”:主要指医疗器械操作者、医疗器械诊疗患者(操作者和患者可能是一个人);ü“机”:主要指医疗器械本身及随附文件;ü“环境”:主要指医疗器械应用的理化环境及与其他医疗器械联合使用的环境。
医疗条件下:人—机—环境的特殊关系n人不能觉察的某些潜在危害(如:电离辐射)n患者不能正常地反应(如:被麻醉、被固定)n患者同时与多台设备连接(如:ICU)n大功率设备和灵敏的小信号设备经常配合使用(高频电刀——监护设备)n环境条件,特别是手术室,可能存在湿气、清洁、消毒剂、麻醉气体等混合气体,易燃易爆。
n对于植入物手术,患者处于一个完全被动的状态,需要医务人员具有相当的操作水平和临床经验。
n﹒﹒﹒﹒﹒﹒分析判断的思路及方法Ø危害分类主要是从微观层面解决监测数据分析的入口或切入点的问题。
ü应用于医疗器械不良事件的分类统计分析,从而得出不同类型医疗器械不良事件的分布及其可能的影响因素;ü应用于医疗器械危害介质谱的研究,分析评价不同种类或品种医疗器械的危害介质分布及其可能影响因素;ü可以将单个的医疗器械不良事件拆分成一个或多个“不良事件类型—危害介质”例次,作为基于海量监测数据挖掘的标准数据集;。
中文摘要摘要:油田作为国家的重点支柱企业,在我国的国民经济中起着举足轻重的作用,多年来,为国家生产建设做出了很大奉献,但与此同时,田生产又是高危行业,平安生产形势十分严峻,平安生产显得尤为重要。
事故的发生,职业危害的侵害,不但使企业蒙受了巨大的经济损失,也给受伤害职工及其家属带来了肉体和心理上的严重创伤,给社会带来不稳定因素。
油田企业的平安生产不仅仅涉及到先进的技术、可靠的设备,更与广阔的油田生产人员密切相关。
因此,在油田生产的每一阶段和各个环节上,都必须从人、物两个方面加强事故的预防措施本文选择有关人因和物因的具有代表性并且适合油田企业的可操作性理论一轨迹交叉论,作为理论研究根底。
首先对轨迹交叉论及其作用原理进行了详细的介绍。
此理论的根本思想是:人的不平安行为和物的不平安状态在各自开展的轨迹中,在一定时间、空间发生接触(交叉)时,就会发生事故。
本人在大量阅读文献资料和相关报告的根底上,分析了油田企业的平安现状及油田生产中的主要平安问题。
克服了原来“头疼医头,脚疼治脚〞的分析现象,分别通过对人、物系列的系统研究,分析发生油田事故的原因。
其中对油田生产人员的不平安行为做了重点分析,结合油田企业自身平安生产的特点和经验,从防止人、物运动的时空交叉、控制人的不平安行为、物的不平安状态三个方面提出了解决事故发生的具体措施。
在油田企业的事故预防中引入轨迹交叉论,通过防止人、轨迹交叉的措施使之到达平安生产的客观要求,以便超前预防、控制生产事故的发生,保障油田企业平安生产的顺利进行。
关键词:轨迹交叉;物因分析;人因分析ABSTRACTABSTRACT:As a key pillar of the national oil companies in China plays an important role in the national economy, over the years, made a great contribution to production and construction for the country. At the same time, gas production is high-risk industry, production safety situation is very grim, production safety is very important. Accidents, occupational hazards of the abuse, not only companies suffered huge economic losses, but also to the injured workers and their families brought the serious physical and psychological trauma, has brought instability. Safety and production of oil is not only related to advanced technology, reliable equipment, more staff with the majority of oil production are closely related. Therefore, in every stage of oil production and in all areas, must be both human and material from the accident prevention measures to strengthen.This selection of objects related to human factors and a representative for oil companies and the operability of a theory of cross-track, as a theoretical research base. On the first track and cross-action principle were described in detail. The basic idea of this theory are: people's unsafe acts and unsafe state of things in their own development path, in a certain time and space come into contact (cross), the accident occurs. I read the literature and a large number of related reports, based on the analysis of the safety status of oil companies and oil production in the main security problem. Overcome the original "headache medicine head, feet hurt foot rule" analysis of the phenomenon, namely through people, things range of systems research, analysis fields cause of the accident occurred. One of the unsafe behavior of oil field production staff made a focus of analysis, combined with oil companies produced their own security features and experiences, from preventing people, goods movement cross time and space to control people's unsafe behavior, unsafe condition of three objects put forward specific measures to resolve the incident.Accident prevention in oil companies on the introduction of cross-track, by avoiding people, cross-track safety measures so as to achieve the objective requirements of, in order to advance the prevention, control of production accidents, protect the oil production smooth enterprise security.KEYWORDS: The crossed track; The analysis of substance; The analysis of human1.绪论近年来,“平安开展〞的旗帜高高飘扬。
事故树轨迹交叉理论应用摘要:事故树分析法FTA表明:人的不安全行为和物的不安全状态一旦发生时间、空间的运动轨迹交叉,就会造成事故,二者相互作用,又相互统一,经过布尔代数法化解后计算出最小割集事件,就出顶端事件概率,并确定了各事件的影响大小程度,实现事故定量。
关键词:事故树、轨迹交叉、最小割集、概率、可靠性一、前言事故树分析法FTA是一种具有广阔的应用范围和发展前途的系统安全分析方法[1],是一种分析事故直接原因较好的工具和手段。
20世纪初期,安全事故只停留在初级统计预防阶段,美国海里希因统计了55万件机械事故,其中死亡、重伤事故1666件,轻伤48334件,其余则是无伤害事故,即在机械事故中,死亡重伤轻伤无伤害事故的比例为1:29:300,认为事故主要原因是人的不安全行为,所以因要减少重大伤亡事故的发生,必须加强人员管理并减少、消除无伤害事故,从源头控制。
随着事故致因理论的逐步深入,斯奇巴等人指出:人、物对事故发生都有影响,只有当两种因素同时出现时,才能发生事故,防止人、物、运动轨迹时空。
即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时出现,预防事故发生。
1.事故树分析法• ●·▪通过描述事故发生的动态轨迹过程,绘制事故树(图1所示),﹢表示“或门”,表示“与门”,前者表示只要一件事情发生,其顶上事件就会发生,后者表示事情必须同时发生顶上事件才偶会发生,总结梳理出事故发生的独立事件,通过布尔公式代数化解的方法得出最小割集(公式1),求出该顶上事件的发生的概率[2]。
图1.爆破作业事故树布尔代数法转换逻辑图2按照图2的逻辑图对图1进行简化,根据布尔代数法将所有“与”“非”门相加减化解得出以下公式:X1+X2+X2X3+X6X7+X8X7X4+X9X7X4+X10X5+X11X5+X12X5=X1+X3+X6X7+X8X7X4+X9X7 X4+X10X5+X11X5+X12X5所以事件的因果关系可以简化为下图3所示的逻辑关系,人员在不知爆破的情况下(X5),警戒不利(X10)、警戒闭炮、警戒未设都会引发顶端事件的发生;人员水平有限、明知故犯、在环境复杂的情况下会引发顶端事件的发生;违章施工在环境不良时会引发顶端事件发生、人员规程不熟练;明智故犯都会引发顶端事件发生,仅仅只有在自然灾害雷电伤害的情况下,才会引发顶端事件T的发生,除此以外的所有事件必然都有人的不安全行为及物、环境的不安全状态在同一空间、时间范围之内同时发生,从而引发顶端事件(T)的发生。
安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊(W.g.jonson)认为,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按造该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。
二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
从事故发展运动的角度,这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹,具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
1、1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生:⑴生理、先天身心缺陷;⑵社会环境、企业管理上的缺陷;⑶后天的心理缺陷;⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异;⑸行为失误。
轨迹交叉理论的应用案例分析
一.轨迹交叉理论:人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故,即当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中(轨迹),在一定时间、空间上发生了接触(交叉),能量转移入人体时,伤害事故就会发生。
二:轨迹交叉理论的作用原理:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
人的因素运动轨迹通常是由于人的生理、心理、行为、和环境等几个方面产生的:生理:缺陷,后天的能力缺失等
心理:心理缺陷,心理疾病等
行为:不正确的操作、行为等(以上三方面对于人的不安全状态进行分析)
环境:自然环境、社会环境、企业管理、机器设备等(对物、人的不安全状体进行分析)三.案例:湖南长沙浏阳碧溪烟花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故
2019年12月4日,在湖南省浏阳市碧溪烟花制造有限公司石下工区,工人在用箩筐搬运烟花半成品时出现不符合规范的抛甩动作,由于摩擦发生爆炸,进而引起周围存放的大量成品、半成品继而发生爆炸,最终造成13人死亡、13人受伤住院治疗,直接经济损失1944.6万元。
四.结合轨迹交叉理论进行如下分析:
1.对人的不安全状态分析:
A.行为不规范,工人在将盛装半成品的塑料筐拿出工房时出现抛甩动作,因摩擦撞击引起药饼爆炸。
B.管理粗放,没有严格的安全行为规范化,以及搬运时对工人的监督。
C.心理上对于安全的认知有缺陷,对于行为的规范与不规范,以及可能造成的后果不予重视。
D.工作环境人员超量。
2.对物的不安全状态分析:
A.烟花半成品直接装在箩筐,没有充分的安全存放条件,移动时烟花半成品易与箩筐壁摩擦。
B.产品超大规格、超大药量(超GB10631规定的爆竹最大允许药量20倍以上)。
C.擅自改变工房为存储仓库堆积烟花成品、半成品,一旦遇到明火、高温、爆炸易发生连续爆炸。
综上,火药制品的存放不当为基本原因,工人的不规范操作为间接原因,摩擦引发爆炸是产生爆炸的直接原因,最后造成人员受伤、死亡,经济受到损失。
五.获得的启示:
1.烟花爆竹类生产时的存放、搬运、装配、运输等操作的要求务必让从事相关工作的作业人员重视,应定期开展主题教育,进行实景模拟让其了解到规范的行为对于个人安全的重要性。
2.令人觉得可笑的是2015年,该公司作为示范企业,被列入“浏阳市国家级出口烟花爆竹质量安全示范区”。
此次事故中所展现给大众的情况是人员超量、易燃易爆化学品超量、违法改建。
相关政府隐瞒死亡人数,这不免让人思考政府的管理、检查制度所存在的漏洞。