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《内科学》肠结核和结核性腹膜炎第一节肠结核intestinal tuberculosis一、病因和发病机制肠结核90%以上由人型结核杆菌引起，少数为牛型结核杆菌所致。
主要是经口感染继发于开放性肺结核或喉结核，因吞下含结核杆菌的痰液而致病。
也可由血行播散或腹腔内结核病灶直接蔓延引起。
容易发生在回盲部。
发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。
只有当入侵的结核杆菌数量多、毒力较大，并在人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时才会发病。
二、病理改变肠结核主要位于回盲部，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。
肠结核的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力和过敏反应的情况而定。
（1）溃疡型肠结核:当感染菌量多、毒力大，人体免疫功能相对较低时，可有干酪样坏死，形成溃疡。
病变围绕肠周径扩展，可深达肌层和浆膜层，并累及周围腹膜和邻近肠系膜淋巴结。
晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。
纤维组织增生和瘢痕形成可致肠管环形狭窄，但极少肠梗阻。
（2）增生型肠结核:当机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为结核肉芽肿和纤维组织的大量增生，肠壁局限性增厚和变硬，肠腔狭窄，引起梗阻。
（3）混合型和溃疡增生型肠结核:病理所见是两型的综合。
医学全在.线提供三、临床表现（一）结核病情的表现。
典型症状为:1.腹痛多位于右下腹。
溃疡型肠结核进餐后因胃回肠（结肠）反射亢进而诱发腹痛，肠蠕动加强，排便后腹痛缓解。
在增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型蠕动波。
2.腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。
粪便呈糊样，一般含粘液或脓血，不伴有里急后重。
有时出现腹泻与便秘交替，此为胃肠功能紊乱的一种表现。
增生型肠结核多以便秘为主要表现。
3.腹部肿块:主要见于增生型肠结核，多位于右下腹。
4.全身症状和肠外结核的表现溃疡型肠结核常有结核毒血症，有午后低热、不规则间歇热、弛张热或稽留高热。
结核性腹膜炎的内科护理结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。
本病常伴有肠系膜淋巴结结核、肠结核、女性盆腔结核。
本病可见于任何年龄，以青壮年多见，且女性为多。
1 临床表现本病临床表现多种多样，与原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同密切相关。
多数起病缓慢，症状较轻，少数起病急剧，以高热、急性腹痛为主要表现。
现分述如下：1.1 症状1.1.1 全身结核毒血症症状：常见发热及盗汗，热型以低热或中等热为最多，也可见弛张热、稽留热。
高热伴有明显毒血症者，多见渗出型、干酪型。
后期易有消瘦、水肿、苍白等营养不良表现。
1.1.2 腹痛：早期腹痛不明显，以后逐渐出现。
疼痛部位多位于脐周、下腹或全腹部，为持续性隐痛或钝痛，腹痛原因除腹膜炎外，常与伴有活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。
若出现阵发性腹痛时，可能并发不完全性肠梗阻。
腹腔内有结核干酪坏死病灶破溃或肠结核急性穿孔可引起急性腹痛。
1.1.3 腹胀或腹泻：腹胀感多由腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，与腹水增加也有关。
腹泻常见，其原因与腹膜炎引起肠功能紊乱、肠结核、不完全性肠梗阻等有关。
有时表现为腹泻与便秘交替。
1.2 体征1.2.1 腹部压痛：局部或全腹部压痛，较轻微，少数压痛严重伴反跳痛，常见干酪型。
1.2.2 腹壁柔韧感：本体征是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症引起腹壁紧张度增加的一种表现，触之似揉面团一样，故又称揉面感，可见本病各型。
1.2.3 腹部肿块：常见粘连或干酪型，多位于脐周，肿块大小不一，边缘不整，表面不平而固定。
肿块多是由增厚的大网膜、粘连成团的肠管及干酪坏死脓肿、淋巴结构成。
1.2.4 腹水：见于渗出型，以少量至中等量者为多，在腹水量超过1000ml时方可查出移动性浊音。
2 护理2.1 休息嘱患者尽量卧床休息，减少活动。
患者若有盗汗，应予以勤更换内衣裤、床单被罩，促使皮肤清洁及舒适感增加。
2.2 饮食护理向患者及其亲属解释营养对治疗结核病的重要性，只有保证充足的营养供给，提高机体抵抗力，才能促进疾病的痊愈，并与其共同制定饮食计划。
临床表现本病多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。
主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤然起病者。
轻型病例开始呈隐蔽状态。
1.全身表现发热与盗汗最为常见，热型以低热和中等热居多，部分患者呈驰张热。
渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，重者有贫血、消瘦、水肿、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。
在育龄妇女中，停经不育者较常见。
2.腹痛多数患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹部。
当患者出现急腹症时，应考虑腹腔结核病灶溃破后引起的急性腹膜炎，结核性腹膜炎少有穿孔。
3.腹胀与腹水多数患者有腹胀感，可由结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。
患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。
腹水量较多时可出现移动性浊音。
4.腹壁柔韧感柔韧感是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。
绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻微，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。
5.腹部包块粘连型及干酪型患者的腹部常可触及包块，多位于中下腹部。
包块大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。
6.其他部分患者可出现腹泻，粘连型患者便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。
肝肿大可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。
如并发肠梗阻，可见蠕动波，肠鸣音亢进。
检查1.血象和血沉部分患者有不同程度的贫血，腹腔结核病灶急性扩散者、干酪型及继发感染者的白细胞计数可增高，血沉既红细胞沉降率多数增快。
血沉也可作为病变活动的简易指标。
2.结核菌素试验结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
3.腹水检查近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。
本病腹水动物接种阳性率可达50%以上。
4.胃肠X线检查钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。
结核性腹膜炎结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。
腹腔内结核病变，包括肠结核、肠系膜淋巴结结核及输卵管结核等，在发展过程中往往涉及其邻近腹膜而导致局限性腹膜炎。
本病可见于任何年龄，以儿童及青壮年多见，女性多于男性，男女之比为1: 1.77一1:4.60 近年肺结核病有增多趋势，结核性腹膜炎已非少见，由于忽视常导致误诊或漏诊，应予以重视。
【病因】多数病人继发于体内其他部位的结核病。
肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等结核病灶可直接蔓延到腹膜，是本病的主要感染途径，约占5/6。
有时腹腔内干酪坏死病灶溃破可导致急性弥漫性腹膜感染。
少数可通过淋巴血行播散引起“粟粒型结核性腹膜炎”，此为全身播散型结核的一部分。
国外研究表明，与其他类型的肺外结核一样，只有1/3腹膜结核伴有活动性肺结核，另1/3肺部只有非活动的纤维病灶或钙化灶，还有1/3肺部可无异常发现。
本病育龄期妇女多见，可能与女性生殖器结核有关。
【病理】根据本病病理解剖的特点可分为渗出、粘连和干酪三型。
以粘连型最多见，渗出型次之，干酪型最少;也有认为渗出型最多见，粘连型次之，这主要与临床上发现的早晚及判断有无腹水的标准不同有关。
在病情发展过程中，可有上述二种或止种类型并存，称为混合型。
(一)渗出型腹膜充血、水肿，表面覆以纤维蛋白渗出物，可见有许多黄白色或灰白色细小结核结节，或见有互相融合的较大的结节或斑块。
腹腔内有程度不等的浆液纤维蛋白渗出液，腹水为草黄色，有时微呈血性。
慢性病例中，由于结节增大，纤维组织增多，腹膜可显著增厚。
(二)粘连型因大量纤维组织蛋白沉积可使肠系膜、肠系膜淋巴结及肠管间发生粘连，形成包块。
腹腔常因广泛粘连而闭塞，严重时许多内脏紧密错综粘连在一起，不易分离。
由于包块压迫或粘连束缚肠管，可引起慢性肠梗阻。
本型常由渗出型在腹水吸收后形成，但也可能开始即以粘连为主。
(三)干酪型亦称小房型。
结核性腹膜炎标准护理计划【优质推荐】结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥慢性腹膜感染，临床表现为多种多样，常见的有结核毒血症、腹痛、腹泻及腹部肿块。
本病的治疗关键坚持进行早期、联合、适量、规则及全程杭结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的。
治疗中应注意休息与营养作为重要的辅助措施，以调整全身情况，增强抗病能力。
常见的护理问题有：①体温过高；②营养失调：低于机体需要量；③腹痛；④腹泻；⑤体液过多（腹水）；⑥有体液不足的危险。
体温过高【相关因素】结核病毒血症。
【主要表现】常为午后低热，面部潮红。
热型以低热与中等热为最多，约1/3病人有弛张热，少数可呈稽留热。
高热者可伴有明显毒血症状。
【护理目标】病人体温恢复正常。
能描述出降温的方式。
【护理措施】高热时嘱卧床休息，减少活动，以保存体力。
给予清淡饮食及补充适当饮料。
提供合适的环境温度及适宜的衣服/盖被。
评估发热的类型及伴随症状。
体温过高时，应根据具体情况选择适宜的降温方式，如温水浴、醇浴、冰敷、冰盐水灌肠及药物降温等。
出汗较多时，及时更换衣服、被服，注意保暖，并协助翻身，注意皮肤和口腔的清洁与护理。
高热病人，出汗较多而进食少者遵医嘱补充热量、水分及电解质。
监测体温、血压、脉搏及血清电解质等指标的变化。
【重点评价】体浊下降的程度。
体温是否恢复正常。
生命体征是否平稳，血清电解质值是否正常。
营养失调：低于机体需要量【相关因素】慢性消耗性疾病。
舌炎、口角炎进食困难。
腹泻。
【主要表现】消瘦，体重下降。
浮肿，面色、指甲苍白。
维生素A缺乏症。
【护理目标】营养摄入充足，病人表现为体重增加，不低于基础体重。
贫血症状改善。
【护理措施】鼓励病人尽量进食，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆、豆腐、鱼、素肉、甲鱼、鳝鱼、蔬菜、水果等。
协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，加强口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护，积极治疗和预防口角炎、舌炎及口腔溃疡。
进食困难者遵医嘱静脉补充高营养，如氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等。
腹膜与腹腔疾病-结核性腹膜炎的发病特征及治疗原则结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，是儿童腹腔结核最常见的一种类型。
小儿结核性腹膜炎早期临床表现缺乏典型的临床症状，而且其实验室检查没有明显特异性，常易误诊为其他疾病。
过去曾为我国小儿常见病，死亡率很高。
随着社会上结核病得到控制，小儿结核也日趋罕见。
结核性腹膜炎多见于3岁以上儿童。
学龄前儿童及学龄儿童占80%以上，其中以学龄前儿童为常见。
一、病因与发病机制结核性腹膜炎可能是全身血型播散的一部分，如肺部和其他部位的结核病灶内的结核分枝杆菌入血液后，经血行播散，引起结核性腹膜炎。
但更多见的是由肠结核、肠系膜淋巴结核或泌尿生殖系统结核直接蔓延到浆膜或因肠系膜溃疡穿孔而引起的，多是局限性腹膜炎，但如干酪化的肠系膜淋巴结破溃，大量结核菌散布于腹腔，则可发生弥漫性腹膜炎。
此外，腹膜炎偶可引起结核性输卵管炎，但较少见。
二、临床表现与诊断（一）临床表现1.结核性腹膜炎的临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异。
临床上可分为3型：①渗出型（腹水型）；②粘连型；③干酪溃疡型。
以主要表现定型，但渗出型可有部分粘连，粘连型亦可有少量积液，各型间可有过渡形式，难以截然划分。
结核性腹膜炎发病缓慢，有慢性结核中毒症状，包括不规则低热、消瘦、面色苍白、容易疲乏、食欲不好、盗汗等。
此外，由于各型病理形态的不同，症状互有差别。
（1）渗出型：表现为全身消瘦，腹部逐渐膨大，脐窝变平，腹壁静脉显露，腹水多时，腹壁皮肤发亮，叩诊有移动性浊音，肝上界上移，横膈抬高。
大量腹水时，影响胸廓的活动度。
呼吸变得浅表，甚至呼吸困难。
下肢可因腹腔受压而水肿。
渗出型腹膜炎大多数单独存在，亦可同时伴有胸膜炎。
（2）粘连型：一般体征不明显。
腹膜因炎症而增厚，所以在扪诊时可有特殊柔韧感，并可触及大小不等的肿块，全腹有程度不等的压痛。
有时在上腹部可扪及边缘不整齐的横形块状物，此为粘连收缩的大网膜。
