肠结核与结核性腹膜炎

第21章肠结核与结核性腹膜炎一、A型题：在每小题给出的A、B、C、D四个选项中，只有一项是最符合题目要求的。

741.不符合溃疡型肠结核特点的是A.较少发生肠出血B.不发生肠穿孔C.可导致肠腔狭窄D.溃疡不规则，深浅不一742.关于肠结核腹痛特点的叙述，下列哪项是错误的？A.多位于右下腹B.间歇发作C.常伴腹鸣D.排便后不能缓解743.关千肠结核腹部肿块的叙述，不正确的是A.多位千右下腹B,可伴轻至中度压痛C.多见千溃疡型肠结核D.可见于病变肠段和周围组织粘连744.增生型肠结核患者不经常出现的临床表现是A.腹泻B.便秘C.腹痛D.腹部包块745.临床表现与肠结核酷似的疾病是A.溃疡性结肠炎B.结核性腹膜炎C.结肠癌D.克罗恩病746.男，35岁。

腹泻、腹痛伴低热、乏力、盗汗2个月。

查体：右下腹可触及包块，压痛（ + ）,边界不清。

结肠镜发现回盲部环形溃疡。

最可能的诊断是A.结肠癌B.克罗恩病C.肠结核D.溃疡性结肠炎747,女，32岁。

低热伴下腹痛I个月，大便3次/日，黄稀便，无脓血。

腹部B超示右下腹部肠壁增厚。

对诊断最有意义的检查是A.结肠X线领餐造影B.腹腔镜C.腹部CTD.结肠镜748.肠结核治疗的关键措施是A.休息和营养支持B.胃肠减压C.抗结核治疗D.对症治疗749.下列哪项不符合结核性腹膜炎的腹痛特点？A.多位干右下腹B.可无明显腹痛C.可表现为急腹症D.可呈阵发性绞痛750.下列哪项不符合结核性腹膜炎的特点？A.多为腹腔内结核病灶直接蔓延所致B.腹部可无移动性浊音C.腹水浓缩找结核杆菌阳性率不高D.根据腹壁柔韧感可确诊751.结核性腹膜炎行腹水细胞学检查的目的是A.找结核分枝杆菌感染的细胞B.找抗酸杆菌感染的细胞C.找普通细菌感染的细胞D.找癌细胞752.女，30岁。

低热腹胀腹痛I个月。

查体：腹部弥漫性压痛，揉面感，移动性浊音阳性。

对诊断最有意义的检查是A.结核菌素试验B.血清结核抗体C.血沉D.腹腔穿刺抽液检查753.女，20岁。

西医综合-184一、A型题(总题数：26，分数：52.00)1.有关肠结核的说法不正确的是A.中青年多见B.女性稍多于男性C.多伴有肠外结核√D.主要由人型结核杆菌引起肠结核是由人型结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染。

本病一般见于中青年，女性稍多于男性，可同时有肠外结核。

2.肠结核的最好发部位是A.空肠B.升结肠C.回盲部√D.横结肠肠结核主要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。

3.下列有关溃疡型肠结核的叙述，不正确的是A.结核毒血症状B.腹痛多在右下腹部，为隐痛或钝痛C.常发生肠出血√D.粪便糊样，不含黏液及脓血溃疡型肠结核腹痛多位于右下腹或脐周，溃疡边缘不规则，深浅不一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。

腹泻粪便呈糊样，一般不含脓血，不伴有里急后重。

因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠出血。

结核毒血症状多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型的长期发热，伴有盗汗。

4.鉴别溃疡型肠结核和右侧结肠癌具有判明诊断意义的是A.X线钡剂检查B.回盲部触及肿块C.大便性状改变和隐血试验阳性D.足量抗结核药物治疗两周后临床疗效√对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗数周内(2～6周)症状明显改善，可作出肠结核的临床诊断。

5.肠结核与结核性腹膜炎最主要的鉴别点是A.结核中毒症状B.持续性腹痛C.腹壁柔韧感D.腹泻与便秘交替√腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征。

6.女性，25岁，盗汗、腹痛、腹泻5个月，右下腹可触及肿块，血WBC6×10 9/L，钡餐示回盲部跳跃征，肠壁边缘呈锯齿状，该患者首先应该考虑的疾病诊断是A.结肠癌B.Crohn病C.溃疡性结肠炎D.溃疡性肠结核√患者有结核中毒的全身症状(盗汗)、右下腹肿块、WBC不高、钡餐示回盲部跳跃征、肠壁边缘呈锯齿状，可诊断为溃疡性肠结核。

临床执业医师各章考点——内科学11第二十四章腹腔结核【考纲要求】1．肠结核的病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗。

2．结核性腹膜炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗。

【考点纵览】1．肠结核在回盲部引起结核病变的可能有关因素。

肠结核的病理类型。

2．腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现。

增生型肠结核多以便秘为主要表现。

3．肠结核的患者粪便检查找结核杆菌时只有痰菌荫性者，粪便阳性才有意义。

4．肠结核X线的特征性表现。

5．肠结核手术治疗的适应证。

6．结核性腹膜炎的病理特点。

7．腹壁柔韧感是结核性腹膜炎查体的特点，但不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。

腹水的化验特点。

8．结核性腹膜炎手术治疗的适应证。

【历年考题点津】1．用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是A．为紫色的栅栏状排列杆菌B．为红色的粗大杆菌C．为紫色的略带弯曲的细长杆菌D．为红色的略带弯曲的细长杆菌E．为红色的竹节状排列杆菌答案：D2．肠结核最好发的部位是A．直肠、乙状结肠B．降结肠C．横结肠D．升结肠E．回盲部答案：E3．对肠结核最有诊断价值的检查是A． X线钡餐检查发现肠腔狭窄B．结肠镜检查示回盲部炎症C．结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿D．结核菌素试验强阳性E．大便中查到结核杆菌答案：C(4～5题共用备选答案）A．经口B．经淋巴管道C．腹腔病变直接蔓延D．经血液循环E．腰椎病变直接蔓延4．结核性腹膜炎的主要感染途径是答案：D5．肠结核的主要感染途径是答案：A(6～7题共用题干)女性，25岁，低热，便秘腹泻交替3年。

查体：右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛。

6．最具诊断意义的检查是A．血沉B．血常规C．结肠镜检查D． X线钡剂透视E．诊断性腹腔穿刺答案：C试题点评：结肠镜可以对全结肠及回肠末端进行直接观察，如能发现病变，对诊断有重要意义；活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。

结核性腹膜炎结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。

腹腔内结核病变，包括肠结核、肠系膜淋巴结结核及输卵管结核等，在发展过程中往往涉及其邻近腹膜而导致局限性腹膜炎。

本病可见于任何年龄，以儿童及青壮年多见，女性多于男性，男女之比为1: 1.77一1:4.60 近年肺结核病有增多趋势，结核性腹膜炎已非少见，由于忽视常导致误诊或漏诊，应予以重视。

【病因】多数病人继发于体内其他部位的结核病。

肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等结核病灶可直接蔓延到腹膜，是本病的主要感染途径，约占5/6。

有时腹腔内干酪坏死病灶溃破可导致急性弥漫性腹膜感染。

少数可通过淋巴血行播散引起“粟粒型结核性腹膜炎”，此为全身播散型结核的一部分。

国外研究表明，与其他类型的肺外结核一样，只有1/3腹膜结核伴有活动性肺结核，另1/3肺部只有非活动的纤维病灶或钙化灶，还有1/3肺部可无异常发现。

本病育龄期妇女多见，可能与女性生殖器结核有关。

【病理】根据本病病理解剖的特点可分为渗出、粘连和干酪三型。

以粘连型最多见，渗出型次之，干酪型最少;也有认为渗出型最多见，粘连型次之，这主要与临床上发现的早晚及判断有无腹水的标准不同有关。

在病情发展过程中，可有上述二种或止种类型并存，称为混合型。

(一)渗出型腹膜充血、水肿，表面覆以纤维蛋白渗出物，可见有许多黄白色或灰白色细小结核结节，或见有互相融合的较大的结节或斑块。

腹腔内有程度不等的浆液纤维蛋白渗出液，腹水为草黄色，有时微呈血性。

慢性病例中，由于结节增大，纤维组织增多，腹膜可显著增厚。

(二)粘连型因大量纤维组织蛋白沉积可使肠系膜、肠系膜淋巴结及肠管间发生粘连，形成包块。

腹腔常因广泛粘连而闭塞，严重时许多内脏紧密错综粘连在一起，不易分离。

由于包块压迫或粘连束缚肠管，可引起慢性肠梗阻。

本型常由渗出型在腹水吸收后形成，但也可能开始即以粘连为主。

(三)干酪型亦称小房型。

疾病名：结核性腹膜炎英文名：tuberculous peritonitis缩写：别名：ICD号：K67.3*分类：消化科概述：结核性腹膜炎是由结核菌引起的一种慢性、弥漫性腹膜感染。

腹腔结核感染可由肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核直接蔓延或其他原发结核感染灶内的结核菌随淋巴、血行播散而来。

流行病学：结核病的发生与社会经济情况有密切关系。

营养不良、生活条件恶劣的人群，结核发病率高。

我国解放前结核病很常见；解放后由于人民生活水平提高，医疗卫生条件显著改善，因而结核病的发病也明显减少。

本病可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数在20～40岁，但60岁以上也非罕见。

以女性为多，男女之比约为1∶2。

病因：结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。

主要分为人、牛、鸟、鼠等型。

对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。

结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，无芽孢或荚膜，无鞭毛，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm。

在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。

结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间。

在良好的条件下，约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性。

结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。

但对湿热的抵抗力很低，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。

紫外线消毒效果较好。

人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛类C D D C D D C D D C DD为天然储存宿主。

两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。

结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。

耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。

结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。

腹膜病变的来源有二：1.腹腔病灶　如肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核的活动病灶，直接蔓延到腹膜。

腹膜与腹腔疾病-结核性腹膜炎的发病特征及治疗原则结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，是儿童腹腔结核最常见的一种类型。

小儿结核性腹膜炎早期临床表现缺乏典型的临床症状，而且其实验室检查没有明显特异性，常易误诊为其他疾病。

过去曾为我国小儿常见病，死亡率很高。

随着社会上结核病得到控制，小儿结核也日趋罕见。

结核性腹膜炎多见于3岁以上儿童。

学龄前儿童及学龄儿童占80%以上，其中以学龄前儿童为常见。

一、病因与发病机制结核性腹膜炎可能是全身血型播散的一部分，如肺部和其他部位的结核病灶内的结核分枝杆菌入血液后，经血行播散，引起结核性腹膜炎。

但更多见的是由肠结核、肠系膜淋巴结核或泌尿生殖系统结核直接蔓延到浆膜或因肠系膜溃疡穿孔而引起的，多是局限性腹膜炎，但如干酪化的肠系膜淋巴结破溃，大量结核菌散布于腹腔，则可发生弥漫性腹膜炎。

此外，腹膜炎偶可引起结核性输卵管炎，但较少见。

二、临床表现与诊断（一）临床表现1.结核性腹膜炎的临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异。

临床上可分为3型：①渗出型（腹水型）；②粘连型；③干酪溃疡型。

以主要表现定型，但渗出型可有部分粘连，粘连型亦可有少量积液，各型间可有过渡形式，难以截然划分。

结核性腹膜炎发病缓慢，有慢性结核中毒症状，包括不规则低热、消瘦、面色苍白、容易疲乏、食欲不好、盗汗等。

此外，由于各型病理形态的不同，症状互有差别。

（1）渗出型：表现为全身消瘦，腹部逐渐膨大，脐窝变平，腹壁静脉显露，腹水多时，腹壁皮肤发亮，叩诊有移动性浊音，肝上界上移，横膈抬高。

大量腹水时，影响胸廓的活动度。

呼吸变得浅表，甚至呼吸困难。

下肢可因腹腔受压而水肿。

渗出型腹膜炎大多数单独存在，亦可同时伴有胸膜炎。

（2）粘连型：一般体征不明显。

腹膜因炎症而增厚，所以在扪诊时可有特殊柔韧感，并可触及大小不等的肿块，全腹有程度不等的压痛。

有时在上腹部可扪及边缘不整齐的横形块状物，此为粘连收缩的大网膜。