2020V1+免疫治疗相关毒性管理NCCN英文版指南

ASCO/NCCN免疫治疗毒性管理指南解读（完整版）【摘要】随着免疫检查点抑制剂在肿瘤治疗中的应用迅速增多，其不良反应的处理逐渐成为临床实践的重要内容。

2017年，欧洲临床肿瘤协会（European Society for Medical Oncology，ESMO）率先发表了《免疫治疗的毒性管理：ESMO诊断、治疗和随访临床实践指南》，为肿瘤科医生对不良反应的管理带来了极大的帮助。

随着临床经验和证据的不断积累，2018年，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）联合美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发表了《免疫检查点抑制剂治疗相关毒性的管理指南》，更加系统地介绍和讨论了不良反应的管理流程。

本解读将简要介绍ASCO/NCCN指南的内容，并对比其与ESMO指南的差异，以期为不良反应的管理带来更深层次的理解和解读。

【关键词】免疫检查点抑制剂；不良反应；管理；ESMO；ASCO/NCCN 随着使用免疫检查点抑制剂（immune-checkpoint inhibitors，ICPis）治疗人群的不断扩大和对其认识的不断深入，临床医生如何更好地了解相关毒性反应、如何管理治疗和跟踪监测显得至关重要。

2018年2月，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）联合美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发表了《免疫检查点抑制剂治疗相关毒性的管理指南》（以下简称ASCO/NCCN指南）。

ASCO/NCCN指南由肿瘤免疫治疗学会、美国血液学会、肿瘤护理学会、癌症研究之友及Parker研究所等通力协作完成。

与其他NCCN指南类似的是，ASCO/NCCN指南基于已发表的研究数据；但同时由于免疫治疗数据有限，众多的指南共识由专家组意见形成。

背景
Merkel细胞癌是一种较少见的皮肤癌，但近年来发病率有所上升。由于对该疾病的了解有限， 因此制定该指南旨在为临床医生提供有关其诊断、治疗和管理的指导。
指南适用范围
01
适用人群
该指南适用于皮肤科医生、肿瘤科医生和其他从 事皮肤癌诊疗的相关专业人员。
02
适用范围
该指南适用于Merkel细胞癌的诊断、治疗和随访 过程。
病情较轻
对于病情较轻的患者，可以采用单药化疗或联合化疗方案，根据患者具体情况选择合适的化疗药物。
注意事项
化疗期间应注意观察患者的身体状况，定期进行血液检查和肝功能检查，及时调整化疗方案。
免疫治疗
01
PD-1/PD-L1抑制剂
02
CTLA-4抑制剂
对于符合条件的Merkel细胞癌患者， 推荐使用PD-1/PD-L1抑制剂进行治 疗，可激活患者自身的免疫系统攻击 肿瘤细胞。
冷冻治疗
01
冷冻治疗是一种局部治疗，通过冷冻破坏肿瘤组织，
达到治疗目的。
02
冷冻治疗适用于无法通过手术完全切除的Merkel细
胞癌，或作为手术后的辅助治疗。
03
冷冻治疗的疗效取决于肿瘤的大小、位置、浸润深度
以及患者的整体健康状况。
04
全身治疗
化疗
病情严重
对于病情较为严重的患者，推荐使用化疗药物如铂类化合物、长春碱类药物等，可减轻肿瘤症状、延缓病情进展。
进一步强调早期诊断 和预防的重要性。
增加关于免疫治疗和 靶向治疗的详细建议 ，包括疗效评估、毒 性和与其他治疗的联
合使用。
增加关于患者教育和 随访的建议，包括如 何与患者沟通、提供 心理支持和资源链接
。
THANKS

《2023CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》更新要点新版《2023CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》中，有哪些更新要点值得关注？新版《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》备受关注，今年的更新亮点，主要有以下四个方面。

第一方面，该指南新增了一些少见不良事件的管理，如NCCN指南、ASCO指南等尚未纳入的耳毒性和膀胱毒性等。

此次指南首次纳入，希望能够警示临床医生关注到少见不良事件的发生及可能产生的后果，如，在免疫治疗时，可能会产生神经性听力减退或丧失、无菌性膀胱炎。

临床医生应做到及时干预，给予相应的治疗。

第二方面，指南内容更加精准，新增重症及难治性毒性管理，不良事件定义更加明确。

如，心脏毒性，过去对于无症状的心肌损伤并无精准的定义，今年指南做出解释，即无症状的心肌损伤应要求CK-MB高于正常上限2.5倍以上，同时伴有肌钙蛋白升高，但无心电图和心脏彩超异常，无异常体征表现。

此外，对于肝脏毒性，指南将其主要类型更新为肝细胞型、胆管炎型和混合型。

皮肤毒性、神经毒性、血液毒性、内分泌毒性、肾脏毒性等多个内容都进行了更加精准地更新。

第三方面，今年新版指南更符合中国人群特点。

目前我国有包括PD-1、PD-L 1、CTLA-4等多类免疫治疗药物可及可用。

随着我国原研免疫抑制剂上市及针对中国人群原创研究的迅速开展，多项研究数据，包括毒性数据相继披露，为我国免疫治疗临床实践带来夯实的循证医学证据。

从既往大量引用参考国外前沿研究进展，到今年大篇幅参考我国原研免疫治疗的III期临床研究数据，涵盖了多项单中心或多中心的真实世界研究数据，进一步补充了基于中国人群的循证医学证据，为指导我国免疫治疗临床实践提供重要参考。

源于中国的论文越来越多，这从指南引用的参考文献可以明显看到这种变化。

第四方面，新版指南聚焦全程管理，更新了常用免疫抑制剂的用法、用量和适应症，新增了基于症状的毒性早期识别和重症及难治性毒性管理等内容。

安全性分析中，奥希替尼组和安慰剂组最常见的不良事件（AE）是放射性肺炎、 腹泻和皮疹，≥3级AE的发生率分别为35%和12%。未观察到预期外的安全问题。
基于LAURA研究，对于EGFR exon19del或L858R，V6版指南在肺上沟瘤（T4扩散， N0-1）不可切除、IIIA期不可切除、纵膈淋巴结活检为T1–3N1M0/T1–3N2M0、 IIIB/IIIC期患者接受根治性CRT后，以及“接受根治性CRT后PS 0-1且无疾病进展的 II/III期不可切除NSCLC患者的巩固治疗”方案中，新增奥希替尼治疗。
围术期系统治疗方案中的术后系统治疗
条目5调整帕博利珠单抗单独辅助和围术期辅助的治疗时间：帕博利珠单抗200 mg/3周或 400 mg/6周。
对于完全切除的IIB-IIIA期、IIIB期（T3, N2）或高危IIA期NSCLC，EGFR外显子19缺失或外显子 21 L858R突变或ALK重排阴性，既往接受过辅助化疗，且无免疫检查点抑制剂禁忌证的患者， 治疗最长可达1年。PD-L1＜1%患者的获益尚不清楚。
拆分旧版的“靶向治疗”章节，新增“晚期或转移性NSCLC的系统治疗”章节，该章 节的内容也有所调整，既往基于“靶点药物”展开，现在基于“分子生物标志物”展 开，并且标题级数减少（从3个级别变为2个）。
2024.V5版更新
2024年4月23日，NCCN发布NSCLC指南V5版，新增阿来替尼和德曲妥珠单抗的新 适应症。更新的依据基于FDA在4月5日加速批准德曲妥珠单抗应用于既往接受过 系统治疗且无可选替代治疗选择的不可切除或转移性HER2阳性（IHC 3+）实体瘤 成人患者（详情点击阅读：FDA快讯 | FDA加速批准德曲妥珠单抗应用于不可切 除或转移性HER2阳性实体瘤），以及在4月18日批准阿来替尼用于术后辅助治疗 ALK阳性NSCLC患者（详情点击阅读：FDA快讯｜阿来替尼获批用于辅助治疗ALK 阳性非小细胞肺癌）。

收稿日期：２０１９ １２ ０４ＤＯＩ：１０．１３２６７／ｊ．ｃｎｋｉ．ｓｙｚｌｚｚ．２０２０．０１．００２作者简介：赵　静（１９８７ ），女，安徽宣城人，主治医师，硕士，从事肺癌的个体化内科治疗研究通信作者　Ｅ ｍａｉｌ：ｓｕｓｕ＿ｍａｉｌ＠１２６．ｃｏｍ·指南解读·《ＣＳＣＯ免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》解读：对比ＮＣＣＮ免疫治疗相关毒性管理指南赵　静，苏春霞（同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科，上海２００４３３）摘要：随着免疫检查点抑制剂在肿瘤治疗中的应用日益广泛，其不良反应管理的必要性和重要性日益凸显。

２０１８年，美国国家综合癌症网络（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）发表《免疫治疗相关毒性的管理指南》，系统介绍和讨论不良反应的管理流程。

随着国产免疫治疗药物相继进入临床，保障临床应用的规范化和安全性显得刻不容缓，中国临床肿瘤学会（ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＣＳＣＯ）于２０１９年４月推出首部《ＣＳＣＯ免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》。

本解读将简要介绍ＣＳＣＯ指南的内容，并对比其与ＮＣＣＮ指南的差异，以期为不良反应的管理带来更深层次的理解。

关键词：肿瘤／治疗；程序性细胞死亡受体１；免疫疗法；抗体，单克隆／治疗应用；药物相关性副作用和不良反应；药物疗法管理；中国；诊疗准则；指南中图分类号：Ｒ７３；Ｒ７３０．５ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１ １６９２（２０２０）０１ ００１１ ０５ＣｏｍｍｅｎｔｓｏｎＣＳＣＯｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｆｔｏｘｉｃｉｔｉｅｓｆｒｏｍｉｍｍｕｎｅｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ：ｃｏｍｐａｒｉｎｇｗｉｔｈＮＣＣＮｇｕｉｄｅｌｉｎｅＺｈａｏＪｉｎｇ，ＳｕＣｈｕｎｘｉａ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＳｈａｎｇｈａｉＰｕｌｍｏｎａｒｙＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｏｎｇｊｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００４３３）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇｔｏ：ＳｕＣｈｕｎｘｉａ，Ｅ ｍａｉｌ：ｓｕｓｕ＿ｍａｉｌ＠１２６．ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｍｍｕｎｅｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ（ＩＣＩｓ）ｈａｖｅｂｅｅｎｕｓｅｄｉｎａｎｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｎｕｍｂｅｒｏｆｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ，ｓｏｔｈａｔｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｉｍｍｕｎｅｒｅｌａｔｅｄｔｏｘｉｃｉｔｉｅｓｈａｓｂｅｃｏｍｅｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｎｅｃｅｓｓａｒｙａｎｄｉｍｐｏｒｔａｎｔ．Ｉｎ２００８，ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍ ｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ（ＮＣＣＮ）ｐｕｂｌｉｓｈｅｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｆｔｏｘｉｃｉｔｉｅｓｆｒｏｍｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ，ｉｎｗｈｉｃｈｄｅｔａｉｌｅｄｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｈａｖｅｂｅｅｎｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｆｏｒｔｏｘｉｃｉｔｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＷｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｕｓｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅＩＣＩｓ，ｉｔｈａｓｂｅｃｏｍｅｕｒｇｅｎｔｔｏｇｕａｒａｎｔｅｅｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．ＩｎＡｐｒｉｌ２０１９，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣｌｉｎ ｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ（ＣＳＣＯ）ｄｅｖｅｌｏｐｅｄＣＳＣＯｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｆｔｏｘｉｃｉｔｉｅｓｆｒｏｍｉｍｍｕｎｅｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ．Ｈｅｒｅ，ｗｅｗｉｌｌｉｎｔｒｏｄｕｃｅｔｈｅＣＳＣＯｇｕｉｄｅｌｉｎｅｂｒｉｅｆｌｙａｎｄｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｓｅｔｗｏｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ，ｈｏｐｉｎｇｔｏｇｅｔａｔｈｏｒｏｕｇｈａｎｄｉｎ ｄｅｐｔｈｕｎｄｅｒ ｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｍａｎａｇｉｎｇｉｍｍｕｎｅ ｒｅｌａｔｅｄｔｏｘｉｃｉｔｉｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｎｅｏｐｌａｓｍｓ／ｔｈｅｒａｐｙ；ｐｒｏｇｒａｍｍｅｄｃｅｌｌｄｅａｔｈ１ｒｅｃｅｐｔｏｒ；ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ；ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ，ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ／ｔｈｅｒａ ｐｅｕｔｉｃｕｓｅ；ｄｒｕｇ ｒｅｌａｔｅｄｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓａｎｄａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓ；ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｃｈｉｎａ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅ；ｇｕｉｄｅｂｏｏｋｓ 近年来，免疫治疗成为有望治愈肿瘤的重要手段，主要作用于人体免疫系统。

适用范围和对象
01
本指南适用于使用免疫检查点抑制剂治疗肿瘤的患 者。
02
指南的主要对象为肿瘤科医生、护士及药师等相关 医务人员。
03
同时，患者及其家属也可参考本指南了解免疫检查 点抑制剂相关的毒性管理知识。
02
毒性管理基本原则与策略
患者筛选与评估
严格筛选适用人群
01
根据患者病情、身体状况、免疫状态等综合评估，确定是否适
肝脏毒性反应及处理建议
常见的肝脏毒性反应
包括转氨酶升高、胆红素升高等肝功能异常表现。
处理建议
轻度肝损可继续使用药物，加用保肝药物；重度肝损需暂停药物，积极保肝治 疗，待肝功能恢复后再考虑是否恢复用药。
肺部毒性反应及处理建议
常见的肺部毒性反应
包括肺炎、肺间质病变等。
处理建议
轻度肺部病变可对症治疗，密切观察；重度肺部病变需暂停药物，积极抗炎、平 喘等治疗，必要时请呼吸科医生会诊。
其他常见毒性反应类型及处理方法
胃肠道毒性反应
包括恶心、呕吐、腹泻等症状 ，可对症治疗，必要时调整用
药剂量或暂停药物。
神经系统毒性反应
如头痛、头晕、失眠等症状， 可对症治疗，必要时调整用药 剂量或暂停药物。
内分泌毒性反应
如甲状腺功能减退等，需定期 检查甲状腺功能，必要时给予 甲状腺素替代治疗。
血液系统毒性反应
肝肾功能不全患者考虑因素及调整方案
01
肝肾功能对药物代谢的影响
肝肾功能不全患者可能影响免疫检查点抑制剂的代谢和排 泄，导致药物在体内蓄积，增加毒性风险。
02
药物对肝肾功能的损害
部分免疫检查点抑制剂可能对肝肾功能造成损害，加重患 者的病情。
03

ASCO/NCCN免疫治疗毒性管理指南解读（完整版）【摘要】随着免疫检查点抑制剂在肿瘤治疗中的应用迅速增多，其不良反应的处理逐渐成为临床实践的重要内容。

2017年，欧洲临床肿瘤协会（European Society for Medical Oncology，ESMO）率先发表了《免疫治疗的毒性管理：ESMO诊断、治疗和随访临床实践指南》，为肿瘤科医生对不良反应的管理带来了极大的帮助。

随着临床经验和证据的不断积累，2018年，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）联合美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发表了《免疫检查点抑制剂治疗相关毒性的管理指南》，更加系统地介绍和讨论了不良反应的管理流程。

本解读将简要介绍ASCO/NCCN指南的内容，并对比其与ESMO指南的差异，以期为不良反应的管理带来更深层次的理解和解读。

【关键词】免疫检查点抑制剂；不良反应；管理；ESMO；ASCO/NCCN 随着使用免疫检查点抑制剂（immune-checkpoint inhibitors，ICPis）治疗人群的不断扩大和对其认识的不断深入，临床医生如何更好地了解相关毒性反应、如何管理治疗和跟踪监测显得至关重要。

2018年2月，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）联合美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发表了《免疫检查点抑制剂治疗相关毒性的管理指南》（以下简称ASCO/NCCN指南）。

ASCO/NCCN指南由肿瘤免疫治疗学会、美国血液学会、肿瘤护理学会、癌症研究之友及Parker研究所等通力协作完成。

与其他NCCN指南类似的是，ASCO/NCCN指南基于已发表的研究数据；但同时由于免疫治疗数据有限，众多的指南共识由专家组意见形成。

2024肺癌NCCN指南解读英文版Interpreting the 2024 Lung Cancer NCCN GuidelinesIn 2024, the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) released updated guidelines for the management of lung cancer. These guidelines provide recommendations for the diagnosis, staging, and treatment of lung cancer based on the latest research and evidence.One key aspect of the 2024 NCCN guidelines is the emphasis on personalized medicine and targeted therapies. The guidelines recommend testing for specific genetic mutations in lung cancer patients to determine the most appropriate treatment options. This approach aims to improve outcomes and reduce side effects by tailoring treatment to the individual patient.Another important update in the 2024 NCCN guidelines is the recommendation for comprehensive staging of lung cancer. Staging is crucial for determining the extent of the disease and guiding treatmentdecisions. The guidelines outline the various imaging and biopsy techniques that should be used to accurately stage lung cancer.Treatment recommendations in the 2024 NCCN guidelines are based on the stage and subtype of lung cancer. Surgery, radiation therapy, chemotherapy, targeted therapy, and immunotherapy are all potential treatment options depending on the individual patient's situation. The guidelines also highlight the importance of multidisciplinary care and the involvement of a team of specialists in the treatment of lung cancer.In summary, the 2024 Lung Cancer NCCN guidelines provide a comprehensive framework for the management of lung cancer, emphasizing personalized medicine, comprehensive staging, and a multidisciplinary approach to treatment. These guidelines serve as a valuable resource for healthcare providers in delivering optimal care to patients with lung cancer.。

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严重的皮肤不良事件较为罕见，且通常不 需要停止治疗或药物减量。
最常见的皮肤不良事件是皮疹、瘙痒和白 癜风，但后者最常免疫见治疗于毒性管黑理 色素瘤患者。
免疫相关皮肤毒性诊治流程
免疫治疗毒性管理
免疫相关内分泌疾病-甲状腺
甲状腺功能亢进和减退均有报道，其中甲 状腺功能减退更为常见。甲状腺功能亢进 通常是暂时性的，并且可能进展为甲状腺 功能减退。
最常见的症状是腹泻免疫治。疗毒性其管理他的症状包括腹痛、
免疫治疗毒性管理
抗CTLA4 单抗介导的胃肠道毒 性
Ipillimumab相关结肠炎的标志物：基线的 肠道微生物组成也许可以预测ipillimumab 介导的结肠炎。更具体地说，在基线时拟 杆菌属细菌比例增加可以使接受 ipillimumab治疗后的患者免于发生结肠炎。 一项最新的研究表明，独特的基线肠道菌 群的组成与结肠炎免疫相治疗关毒性管。理 大多数基线时与
处理流程
免疫治疗毒性管理
免疫相关内分泌疾病- I型糖尿 病
ICPi治疗引起原发性糖尿病的概率很低（＜ 1％）。
抗PD-1和PD-L1（或免疫联合治疗）治疗引 起的糖尿病比ipilimumab治疗更常见。
对于ICPi治疗的患者，为及时发现糖尿病 （Ⅰ/Ⅱ型）， 建议常规检测血糖水平。即 使是Ⅱ型糖尿病患免疫者治疗也毒性管可理 能会发生不常见，
但是，首个irAE也可以在治疗结束的1年后 出现。
免疫治疗毒性管理
患者选择和基线评估
病史（和家族史）； 一般状况； 自身免疫性疾病； 基线实验室检查和影像学检查； 既往接受免疫检查点抑制剂者；
免疫治疗毒性管理
免疫相关皮肤毒性
皮肤不良事件是最常见的不良事件，并且 经常在治疗的早期出现（治疗开始后的前 几个星期）。

· 首选方案新增：氟尿嘧啶+奥沙利铂 2.不可切除疾病的放化疗 按照 NCCN 的方式进行分类 九、GAST-F 全身治疗原则 3 of 13 1.一线治疗，新增栏目：奥沙利铂因为低毒性而优于顺铂 十、GAST-F 全身治疗原则 4 of 13 1.二线和后续治疗
NCCN 指南——胃癌 2020.V1
- 1%-29%的标记物表现出不稳定性 -出现 5 个国家肿瘤组织（NCI）建议的标志或出现单核苷酸标志之一表现出不稳定性 · MSI-高（MSI-H）
Hale Waihona Puke NCCN 指南——胃癌 2020.V1
-≥30%的标记物表现出不稳定性 -出现 5 个 NCI 建议的标志或单核苷酸标志物中的 2 个及以上表现出不稳定性 3.PD-L1 检测；第一个栏目修改： ·在 PD-L1 染色的标本片中，至少存在 100 个肿瘤细胞，才被认为可以进行 PD-L1 评估。 六、GAST-B 病理检查及生物标记检测原则 5 of 6 1.下一代测序，栏目修改：pembrolizumab 基于 PCR 检测的 MSI，IHC 检测的 MMR，CPS 检测的 PD-L1 表达。 2.新增液体活检部分 实体肿瘤的基因改变也可以通过检测血液中的循环肿瘤 DNA 被识别出来，也称为液体活检。液体活检尤其常用于已经不适宜因为监测疾病而需要的临床的活检的晚期 疾 病患者。对于胃癌组织释放的 DNA 所检测出的突变/改变有助于识别出可靶向的基因突变或者帮助评估治疗后肿瘤细胞克隆的变化。因此，对于不适合进行传统活检 的病 人，应考虑在 CLIA 通过的实验室中进行已经验证过的综合基因组测序。应当谨慎解读阴性结果，因此该结果的阴性并不能完全排除肿瘤基因突变或扩增的存在。
·在“部分情况下有用”的栏目下新增：“氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗” 十一、GAST-F 全身治疗原则 7 of 13 1.移除 5-FU+四氢叶酸方案 2.术后放化疗的描述文本更新 3.氟尿嘧啶：同期放疗的剂量改动 4.手术化疗，新增氟嘧啶+奥沙利铂的方案 十二、GAST-F 全身治疗方案 9 of 13 1.一线治疗方案；首选方案；氟尿嘧啶+奥沙利铂新增方案 ·卡培他滨 625mg/m2 PO BID 第 1-14 天

每两周重复 二十一、COL-D 10 of 13 1.新增下列方案 · 伊立替康+贝伐单抗 伊立替康 180mg/kg IV 第一天 贝伐单抗 5mg/kg IV 第一天 每两周重复
NCCN 指南——结肠癌 2020.V1
或 伊立替康 300-350mg/m2 IV 第一天 贝伐单抗 7..5mg/kg IV 第一天
NCCN 指南——结肠癌 2020.V1
结肠癌
2020 V1—2019.12.19
NCCN 指南——结肠癌 2020.V1
2020.v1 版相对于 2019.v4 版的更新要点 一、总体修改
1.参考文献更新 2.移除伊立替康+（西妥昔单抗或帕尼单抗）+维莫非尼的治疗选项 二、COL-1 3.检查新增 MMR/MSI 检测。（COL-2 同样修改） 4.新增脚注 e：见病理学检测原则 COL-B 4 of 8 三、COL-2 1.移除“考虑”二字。 2.发现中新增：大块淋巴结疾病 四、COL-3 3.修改脚注 o：复发高危因素有（除外 MSI-H 的疾病）：低分化组织学（排除 MSI-H 患者）... 4.新增脚注 v: 没有明确的数据说明 II 期疾病辅助治疗的时长。 五、COL-4 1.检查：新增栏目：考虑 MRI 检测可能切除的肝脏转移病变 六、COL-5 1.新增 FOLFOXIRI，作为新辅助治疗和结肠癌切除术后的治疗方案。 七、COL-6 1.新增脚注：生物治疗仅作为在新辅助治疗有良好反应的延续治疗。（COL-11 同样修改） 八、COL-10 1.手术切除后的治疗选项广泛修改。 九、COL-11 1.初始治疗中新增： · 达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 阳性） · 康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）±binimetinib（BRAF V600E 阳性） 2.新增脚注：对于肿瘤相关的感染的检测和预防，见 NCCN 肿瘤相关感染的预防和治疗指南

【摘要 】随着免疫检查 点抑制 剂在肿瘤治疗 中的应用迅速 增多，其不 良反应 的处理逐渐成 为临床实践的重要 内容 。２０１７年 ， 欧 洲 临床 肿 瘤 协 会 （Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，ＥＳＭ Ｏ）率 先 发 表 了 《免 疫 治 疗 的 毒 性 管 理 ：ＥＳＭＯ 诊 断 、 治 疗和 随访 临床 实践指南》，为肿瘤 科医生对不 良反应 的管 理带来了极大 的帮助 。随着 临床 经验 和证据的不断积 累，２０１８年 ， 美 国临床 肿瘤学 会 （Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，ＡＳＣＯ）联 合美 国国家 综合癌 症 网络 （Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）发表 了 《免疫检查点抑制剂 治疗相 关毒性 的管理指南》，更加系统地介绍和讨论 了不 良反应的管理 流 程 。本 解 读 将 简 要 介 绍 ＡＳＣＯ￣ ＣＣＮ 指 南 的 内 容 ， 并对 比其 与 ＥＳＭＯ 指 南 的差 异 ， 以期 为 不 良反 应 的管 理带 来 更深 层 次 的理 解 。 【关键词 】免疫检 查点抑制剂 ；不 良反应 ；管理 ；ＥＳＭＯ ；ＡＳＣＯ￣ＣＣＮ
３８ · 国 际 循 证 指 南 共 识 ·
肿瘤综合治疗电子毒性管理指南解读
彭智 ，袁 家佳 ，王正航 ，刘丹 ，王雅 坤 ，姬 智 ， 张静 ，张 小田 ，沈琳 （北 京大 学肿瘤 医 院暨 北京 市肿瘤 防 治研 究所 消 化肿 瘤 内科 恶性肿 瘤 发病机 制及 转化 研究 教育 部重 点实验 室 ，北京 １００１４２）
Ｃｏｍｍ ｅｎｔｓ ｏｎ ＡＳＣＯ／ＮＣＣＮ ｍ ａｎａｇｅｍ ｅｎｔ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｆ ｔｏｘｉｃｉｔｉｅｓ ｆｒｏｍ ｉｍｍ ｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ

瘤治疗，包括分子靶向药物、免疫治疗等，以进一步提高临床疗效。现已达成 共识（89.32%），认为中晚期不可切除肝癌患者一线治疗推荐选择系统治疗联 合局部治疗。 ▪ 目前，多项以ICIs为基础、联合局部治疗的研究正在开展，可大致分为3类：
（1）免疫治疗单药联合局部治疗。 （2）免疫治疗、靶向治疗联合局部治疗。 （3）双免疫联合局部治疗
▪ 该联合方案为肝癌患者带来明显的生存 获益，FDA附条件批准该联合治疗方案 用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐 受索拉非尼的肝癌患者（证据等级4， 推荐B）。以ICIs为基础，现有的二线治 疗临床研究汇总见表2。
肝癌的ICIs治疗方案
▪ 此外，多项免疫联合靶向和双免疫联合的肝癌二线治疗研究正在 开展，包括纳武利尤单抗联合瑞戈非尼（GOING研究）、替雷利 珠单抗联合Sitravatinib（BGB-900-104研究）及信迪利单抗联合 IBI310（Ⅰb期研究）等。
肝癌的ICIs治疗方案
▪ 随后的确证性Ⅲ期研究Keynote 240，OS和PFS差异无统计学意义，但从 疗效和安全性数据看，帕博利珠单抗治疗在Keynote 240和Keynote 224保 持了较好的一致性，仍具有一定的临床意义。且Ⅲ期研究Keynote 394证 实帕博利珠单抗在亚洲人群中相较于安慰剂可显著延长患者的mOS。
肝癌的ICIs治疗方案
（一）免疫治疗一线方案 1.免疫治疗联合抗血管生成药物： ▪ IMbபைடு நூலகம்ave 150研究是一项国际多中心Ⅲ期临床研究，阿替利珠单抗联合贝
伐珠单抗中位总生存期（median overall survival，mOS）可达到19.2个月， 中位疾病无进展生存期（median progress-free survival，mPFS）达到6.9 个月，客观缓解率（overall response rate，ORR）为30%。在中国亚组人 群更具疗效优势，联合治疗组OS达到24.0个月（表1）。

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Anthony J. e Cancer Center
Olalekan Oluwole, MD ‡ Vanderbilt-Ingram Cancer Center
Sandip P. Patel, MD † ‡ Þ UC San Diego Moores Cancer Center
肌肉骨骼毒性 • 炎性关节炎 (IMMUNO-23) • 肌痛/肌炎 (IMMUNO-24)
输液/相关反应 (IMMUNO-25)
免疫抑制原则 (IMMUNO-A)
患者教育原则 (IMMUNO-B) 免疫治疗再激发原则 (IMMUNO-C) 常规监测原则 (IMMUNO-D)
临床试验: NCCN认为任何癌症患者的最 佳治疗是在一项临床试验中。 特别鼓励参与临床试验。 在线寻找NCCN成员机构的临床试验， 点击此处: /clinical_trials/clinicians.aspx.
NCCN指南2018年第2版 免疫治疗相关毒性的管理
NCCN 指南索引 目录 讨论
免疫治疗相关毒性管理NCNN专家组成员 指南更新汇总 皮肤毒性 • 斑丘疹 (IMMUNO-1) • 瘙痒症 (IMMUNO-2) • 皮肤水泡 (IMMUNO-3)
胃肠毒性 (IMMUNO-4)
肝脏毒性 (IMMUNO-5)
Printed by zhang pinliang on 9/21/2018 7:44:02 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2018 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.

NCCN 指南—恶性黑色素瘤 2019.V1
2.新增脚注 r：对于是否进行前哨淋巴结活检的决定是根据患者合并症的严重程度，病人的选择以及其他的因素，在这种情况下可以考虑进行区域淋巴结 的超声随访。见 ME-11。 3.移除脚注：干扰素可选择大剂量α-2 干扰素给予一年，或聚乙二醇干扰素α-2b 给予 5 年。辅助干扰素已Байду номын сангаас示改善无病生存期 DFS（1 类）;但是对整 体 生存期无影响。（ME-4，ME-5，ME-7 同样修改） 五、ME-4 1.第二个临床/病理分期改为 IIIB/C/D 期（前哨淋巴结阳性）。 2. IA 期（前哨淋巴结阳性）的检查：考虑影像学检查进行基础分期（2B 期）。 3.III 期（前哨淋巴结阳性）疾病的初步治疗：积极地淋巴结检测。 4.III 期（前哨淋巴结阳性）疾病的辅助治疗：
NCCN 指南—恶性黑色素瘤 2019.V1
恶性黑色素瘤
2019.V1——2018.11.01
NCCN 指南—恶性黑色素瘤 2019.V1
2019.v1 版黑色素瘤 NCCN 指南较 2018.v3 版的更新要点： 一、整体修改 1.指南的名称从黑色素瘤改为皮肤黑色素瘤 二、ME-1 1.修改脚注 d：尚不推荐原发性皮肤黑色素瘤的常规（基础）诊断性基因检测技术。这些较新的技术不应该代替标准的分期过程。（ME-2 和 ME-3 同样修 改） 2.修改脚注 e：对于皮肤黑色素瘤且没有疾病证据（NED）的患者，除非在需要指导系统治疗或考虑进行临床试验时，一般情况不推荐使用 BRAF 突变检 测 或原发病灶多基因监测。（ME-2 和 ME-3 同样修改） 3.修改脚注 g：即使这些患者的初始治疗管理与无微卫星病灶的患者相似，但其随访应该更加频繁且次数与其复发风险相称。对于存在微卫星灶的患者 ， 考虑行前哨淋巴结活检来，尤其是当它将可能影响后续的治疗。这些患者的随访应更加频繁，与他们复发风险的增加相称。 4.修改脚注 h：目前的诊断性标准仍未明确促纤维增生性黑色素瘤的前哨淋巴结阳性概率和其诊断特征。推荐包括皮肤科医师的多学科会诊来进行肿瘤 分 期和制定治疗方案。 对于有促纤维增生型黑色素瘤的患者，发现阳性淋巴结的可能性仍然不确定，而且前哨淋巴结状态对预后的预测仍然不确定。不同研究结果的差异可能 是源于对于定义单纯促纤维增生型黑色素瘤的标准仍然不确定。由于这些研究的矛盾，对于单纯粗纤维增生型黑色素瘤的患者进行前哨淋巴结活检仍然 有争议。 三、ME-2 1.初步治疗

NCCN指南—恶性黑色素瘤2019.V1恶性黑色素瘤2019.V1——2018.11.012019.v1版黑色素瘤NCCN指南较2018.v3版的更新要点：一、整体修改1.指南的名称从黑色素瘤改为皮肤黑色素瘤二、ME-11.修改脚注d：尚不推荐原发性皮肤黑色素瘤的常规（基础）诊断性基因检测技术。

这些较新的技术不应该代替标准的分期过程。

（ME-2和ME-3同样修改）2.修改脚注e：对于皮肤黑色素瘤且没有疾病证据（NED）的患者，除非在需要指导系统治疗或考虑进行临床试验时，一般情况不推荐使用BRAF突变检测或原发病灶多基因监测。

（ME-2和ME-3同样修改）3.修改脚注g：即使这些患者的初始治疗管理与无微卫星病灶的患者相似，但其随访应该更加频繁且次数与其复发风险相称。

对于存在微卫星灶的患者，考虑行前哨淋巴结活检来，尤其是当它将可能影响后续的治疗。

这些患者的随访应更加频繁，与他们复发风险的增加相称。

4.修改脚注h：目前的诊断性标准仍未明确促纤维增生性黑色素瘤的前哨淋巴结阳性概率和其诊断特征。

推荐包括皮肤科医师的多学科会诊来进行肿瘤分期和制定治疗方案。

对于有促纤维增生型黑色素瘤的患者，发现阳性淋巴结的可能性仍然不确定，而且前哨淋巴结状态对预后的预测仍然不确定。

不同研究结果的差异可能是源于对于定义单纯促纤维增生型黑色素瘤的标准仍然不确定。

由于这些研究的矛盾，对于单纯粗纤维增生型黑色素瘤的患者进行前哨淋巴结活检仍然有争议。

三、ME-21.初步治疗◆IA期：广泛切除改为（1类推荐）◆IB期：广泛切除（1类）伴前哨淋巴结活检（2B类）2.修改脚注m：SLNB是一个重要的分期工具，但尚未显示可以改善所有患者的总生存期。

前瞻性数据的亚分析表明SLNB阳性对于改善1.2-3.5mm厚的黑素瘤患者的长期无转移生存相关，与初次检查即为1.2-3.5mm类似厚度且随后伴淋巴结转移的患者相比而言。

但是SLNB并没有被证实有提升疾病特异生存期（DSS）的作用，阳性的前哨淋巴结活检会使患者的分期上升为III期。