吴艳心脏病人接受非心脏手术患者的术前评估ppt课件

4. 手术危险性（Surgical Risks）
高危 急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 时间手术﹥3h 大量失液和失血
中危 颈动脉内膜剥脱术 头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
低危 内腔镜手术 白内障手术 乳腺手术 电休克治疗 体表手术 前列腺活检
9
5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率
老年心脏病人非心脏手术 麻醉前评估和围术期处理
1
近年来，老年手术病人约占手术病人30％ 左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而 老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高， 因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减 少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有 重要意义。
2
心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一、危险因素预测
4METs 能上一楼或走上小山坡，以4mph速度平地行走或每小时走 6.4公里。能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等）。能参加中等度 体育活动（打高尔夫球、保令球、双平打网球及打捧球等）。 10METs 参加较强运动（如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球或滑雪等）
*心脏病人施行非心脏手术4METs则临床危险性较少。 8
17
Step 7
全身情况较好或低危病人（年龄<70岁 、 ECG正常、没有心律失常、脑血管疾病及 尚未控制的高血压）：①病人体能状态在 4METs以下，拟行高危手术，需进一步检 查。无心肌缺血者可施行手术，反之则应 作冠状动脉造影及内科治疗。②病人体能 状态在4METs以上，可以施行手术。
5
－－中危3-10% （心源性死亡<5%）
（1）轻度心绞痛（Mild angina pectoris） （加拿大分级1～2）。 （2）心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。 （3）代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰 病 史。 （4）糖尿病Diabetes mellitus （胰岛素依赖型）。 （5）肾功能不全(Renal functional insufficiency)。

围术期防治措施—药物治疗
β 受体阻滞剂 唯一可预防围术期心血管事件发生的药物 最常用药物：倍他洛克 （6.25mg, bid) 3-4天可达血药稳态浓度 心率控制水平--- <60-65bpm(最佳水平） 一般<70 bpm Ca2+拮抗剂 只有地尔硫卓有一定作用 待大样本研究证实
预防性应用硝酸甘油
1136例患者 TnI >1.5 ng/ml ---MI TnI<1.5 ng/ml --- 心肌损害（可逆性） 以1.5ng/ml 为界限区分心梗和心肌顿抑的敏感性？ TnI 的轻微升高---远期心脏事件的关系
Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:592–7.
术中ECG变化的意义
PCI的相关问题
病例： 男性患者，81岁，前列腺增生拟行TURP术，有 冠心病史10余年，3周前行裸金属支架植入术， 目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治疗。 试问？围术期处理原则
裸金属支架 钛合金
4-6周内皮化 双重抗血小板药物---噻氯吡啶、阿司匹林 （至少6周内不能停噻氯吡啶） 术前一周停噻氯吡啶，不主张停用阿司匹林 术后尽早恢复使用噻氯吡啶
I组：尼氟地平降压，不延迟手术 II组：口服药物降压，延迟手术
围术期心脏事件发生率无差异 远期如何？
目前的专家意见 围术期口服药物治疗，不间断 降压药物用至术日晨 β 受体阻滞剂的应用 预防术中低血压的发生 术日晨停用ACEI（避免与麻醉药的协同） 术中低血压对心脏的危害甚于高血压
瓣膜疾病
主动脉瓣狭窄 风险最大的瓣膜疾病
ST段的改变---相信监护仪的自动分析结果 II导联结合V5导联---最敏感
高风险人群，围术期ST下移（不论是否达到诊断 心肌缺血的标准） >30 min或累计>2h---极易发生MI

绝大部分麻醉技术，降低交感张力，导致血管舒 张，收缩压降低
5
心脏病人的术前评估
手术的心脏危险
6
心脏病人的术前评估
7
心脏病人的术前评估
8
心脏C病om人p的a术ny前L评o估go
9
心脏病人的术前评估
10
心脏病人的术前评估
11
心脏病人的术前评估
12
心脏病人的术前评估
13
心脏病人的术前评估
14
心脏病人的术前评估
15
心脏病人的术前评估
Acute Coronary Syndromes
54
心脏病人的术前评估
55
心脏病人的术前评估
56
心脏病人的术前评估
57
心脏病人的术前评估
58
心脏病人的术前评估
59
心脏病人的术前评估
60
心脏病人的术前评估
61
心脏病人的术前评估
62
心脏病人的术前评估
63
心脏病人的术前评估
血管重建
预防性血管重建治疗的目的要预防围术期潜在的 致命性MI
41
心脏病人的术前评估
窦性心动过缓
围术期临时起搏器安装的适应症与安装永久起搏 器相同
无症状的双束支传导阻滞有或没有I度房室传导阻 滞都没有安装临时起搏器的指证
42
心脏病人的术前评估
心脏起搏器和 ICD
使用单极电凝对于依赖起搏器的病人是很危险的 电凝器发出的电刺激可阻滞按需起搏器或改变起
搏器的程序 这类问题可通过接地线避免 电凝器要远离起搏器，仅给予短暂阵发，较低的
38
心脏病人的术前评估
室上性心律失常
非心脏手术的病人患有室上性心律失常（SVT） 和房颤的病人比室性心律失常的多

急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或 其他大血管手术；外周血管手术；长时 间手术(>4h)、大量体液移位和(或) 失血较多等。
腹部或胸腔的手术 颈动脉内膜剥离术 头颈部手术
矫形外科手术 前列腺手术
内镜手术 浅表部位的手术 白内障手术 乳房手术
门诊手术
4
表1心脏危险性指数 (Cardiac risk index,CRI) 评
2. β受体阻滞剂 可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率， 适用于术前血压控制。 术前要避免突然停用β受体阻滞剂， 防止术中心率的反跳。围术期 要维持此类药物使用的种类以及剂量。 3. 钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能 增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到 术晨。 4.血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB) ACEI 和ARB 类 药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。 ACEI作用缓和，手术 前不必停药，可适当调整。 ARB 类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素Ⅱ受 体和血管紧张素I 受体，且羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推荐手术当天停用，待 体液容量恢复后再服用。 ACC/AHA 外科术前低血压的患者可在术前暂时停用上述药物( Ⅱa 类适应证，C级证据)。
7
常见心脏疾病患者评估
8
一、高血压患者术前评估
高血压分层 心血管危险因素
● 用于分层的心血管危险因素包括：男性>55岁；女 性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L; 糖尿病， 早发心血管疾病家族史(发病年龄为男性<55,女
性<65)