麻醉记录单

年月附 记

1400204060100图例心率 ·血压∨∧呼吸 ○机械通气〰麻醉 ×手术开始 ⊙手术结束 插管 ○吸痰 Ｔ拨管 Φ体温 △静脉压 ▲220术前特殊情况：12016080200260180240302826242220℃4038363432用药及输液情况出量术中监测备注输液巡回护士手术者麻醉者器械护士mmH标记手术方式麻醉方式SpO2(%)输血(血型麻醉前用药手术体位时间(分钟)O2择期术前禁食 (是□ 否□)术前诊断拟施手术日期日ASA分级□急诊□身高cm体重kg姓名性别年龄 ####医院页码：第 页 共 页科别：病房：麻 醉 记 录病历号：药品c备注注：“c”代表颈椎，“A”代表动脉，“V”代表静脉。 针号 留置深度 cm肌间沟法/ 腋路法/ 锁骨上法腰丛神经阻滞： 左/ 右注1：包括麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理注2：抢救时应记录参加抢救人员的姓名和职称，抢救记录可在抢救后6h内补齐 返家无特殊情况有特殊情况（具体请说明） 清醒 嗜睡 麻醉状态其他 左/ 右 病房 门/急诊观察室穿刺点2：A穿刺置管：意识：

麻醉者：足背 颈内V 股V深V穿刺置管：去 向 麻醉监护有创操作： PACUICU桡A 锁骨下V 型号：股神经阻滞： 左/ 右维持方法：药品：股外侧皮神经阻滞：套囊： 有/ 无臂丛神经阻滞： 左/ 右喉罩坐骨神经阻滞： 左/ 右 经口/ 经鼻/ 经气管造口颈丛神经阻滞：型号： 浅丛 左/ 右深度：cm 深丛 左/ 右 支气管内麻醉平面： 左/ 右神经阻滞备注：气管插管麻醉平面： 谵妄 昏迷 气管内病人自控镇痛： 有 无 快诱导腰硬联合麻醉骶麻咳嗽吞咽反射： 有 无 慢诱导穿刺点1： 针号 留置深度 cm定向力恢复： 是 否全身麻醉椎管内麻醉离 室诱导方法：腰麻硬膜外麻醉肌力恢复： 好 差 ####医院页码：第 页 共 页姓名：麻 醉 记 录病历号：

医院麻醉术前术后访视记录单

患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：

诊断：手术名称：麻醉方式：

麻醉医生：麻醉时间：手术医生：

术前访视

一、患者病史及其与麻醉的相关信息：

1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。

2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。

3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。

4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。

5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。

6.传染性疾病的钟特殊处理。

二、身体检查：

1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。

2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。

3.运动系统的特殊情况。 三、实验室及辅助检查：

1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。

四、模拟麻醉前访视：

1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。

2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。

3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。

4.了解患者对麻醉的了解和期望。

5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。

6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。

7.放松术前的准备工作。

8.心理状况及焦虑程度。

术后访视

一、术后镇痛措施及效果：

1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。

2.有无术后恶心、呕吐等不适感。

3.术后镇痛效果。

4.术后麻醉并发症。

二、术后并发症及处理方法： 1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。

2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。

3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。

三、术后病房观察：

1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。

2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。

四、术后病情变化及处理方法：

知识运用# 1

麻醉记录单

1 范围

本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。

本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000)

GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 )

GB 3102 量和单位（ISO 31）

DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法

DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法

WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3. 1

病历 medical record

医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

3. 2

麻醉记录anesthesia record

麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。

4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求

麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。

5 麻醉记录书写要求

5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。

5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。

年月

80术前特殊情况：

260附 记

140

0204060100图例 心率 ·血压∨∧呼吸 ○机械通气〰麻醉 ×手术开始 ⊙手术结束 插管 ○吸痰 Ｔ拨管 Φ体温 △静脉压 ▲220

302826242220℃4038363432出量

术中监测

备注输液

200mmHg

标记180240

120160SpO2(%)输血(血型 )麻醉前用药手术体位时间(分钟)O2用药及输液情况择期术前禁食(是□ 否□)术前诊断拟施手术日期日ASA分级□急诊□身高cm体重kg姓名性别年龄和布克赛尔县人民医院页码：第 页 共 页科别：病房：麻 醉 记 录 病历号：

药品：

c

备注：意识： 针号 留置深度 cm

肌间沟法/ 腋路法/ 锁骨上法腰丛神经阻滞： 左/ 右

深V穿刺置管：

注1：包括麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理 返家

无特殊情况有特殊情况（具体请说明） 病房 门/急诊观察室A穿刺置管： 颈内V 股V去 向 清醒 嗜睡 麻醉状态

其他 左/ 右穿刺点2：

足背A 左/ 右股外侧皮神经阻滞： 型号：股神经阻滞： 支气管内

麻醉监护有创操作： PACUICU桡A 锁骨下V维持方法：药品：套囊： 有/ 无臂丛神经阻滞： 左/ 右

喉罩坐骨神经阻滞： 左/ 右 经口/ 经鼻/ 经气管造口颈丛神经阻滞： 型号： 浅丛 左/ 右深度：cm 深丛 左/ 右麻醉平面： 左/ 右神经阻滞备注：气管插管麻醉平面： 谵妄 昏迷 气管内病人自控镇痛： 有 无 快诱导腰硬联合麻醉骶麻咳嗽吞咽反射： 有 无 慢诱导穿刺点1： 针号 留置深度 cm定向力恢复： 是 否全身麻醉椎管内麻醉离 室诱导方法：腰麻硬膜外麻醉肌力恢复： 好 差巡回护士 和布克赛尔县人民医院医院页码：第 页 共 页姓名：麻 醉 记 录 病历号：手术者麻醉者器械护士麻醉方式手术方式注：“c”代表颈椎，“A”代表动脉，“V”代表静脉。注2：抢救时应记录参加抢救人员的姓名和职称，抢救记录可在抢救后6h内补齐麻醉者：