麻醉记录单2021年版

*欧阳光明*创编 2021.03.07

*欧阳光明*创编 2021.03.07 中国产科麻醉专家共识（2017）

欧阳光明（2021.03.07）

曲元 刘志强 刘野(共同执笔人) 李师阳 李爱媛 杨承祥 沈晓凤 陈新忠 赵晶 胡明品 姚尚龙（负责人） 徐世元 徐铭军(共同执笔人) 黄绍强 黄蔚 屠伟峰

近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。

一、妊娠期生理改变

1.心血管系统

（1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。

（2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。 *欧阳光明*创编 2021.03.07

*欧阳光明*创编 2021.03.07 （3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。

1 住院医师规范化培训教学查房教案

培训基地： 专业基地/科室：麻醉科

指导医师： 主任医师 副主任医师 □主治医师

学习对象： 2021和2022级 参加人数： 教学时长：60 分钟

教学查房日期：

教学查房主题： XXX麻醉术前访视

患者病历号： 疾病名称：

教学查房资料（告知住院号，提前几个小时发给住院医师做准备）：

教学目标：

1.术前访视病史采集和体检，签署麻醉知情同意书

2.归纳病例麻醉相关特点总结

3制定麻醉方案和注意事项

4.制定麻醉应急预

课前准备（包括场地、教具、教辅人员等）：

1. 病例选择：

优先选择常见病、多发病的手术麻醉，所选择的病例应病史清晰、病情典型、体征明显、 辅助检查资料完整，在诊断、鉴别诊断和诊治过程存在需要分析与思考的环节，患者病情相对稳定，易于配合。.

2. 指导老师提早在当天发单拟行明天择期手术患者中查找比较有教学意义的患者。认真查看病程记录和实验室和辅助检查，查找问题及思考关注点（查房目的明确，能充分体现对住院医师临床能力的培养，达到培训细则要求。）

3. 确定教学查房病例，亲自查看患者，提早患者做好沟通并取得知情同意（必要时电话沟通）（选择病例适合，指导老师对患者病情熟悉）

4. 在微信住培师生群发放查房病例住院号，查房时间，教学查房目标。（根据患者目前存在的临

2 床问题，确定本次教学查房具体的教学目标、需要住院医师拓展的知识点，以及教学过程中的重点和难点，并准备相关的临床和教学资料，包括参考文献或循证指南）。

5跟主查的住院医师（助教）查房前充分沟通，布置相应准备任务（分工准备，要求住培医师对患者病情熟悉）

老师根据情况物品准备：提前准备相应的教学设备，如电脑PPT播放设备、白板、必要的教具和模型等。示教室打开电子病历等信息系统，以便实时查阅解读影像资料临床资料。

疼痛评估及护理记录单

一、背景介绍

疼痛是患者常见的症状之一，对于疼痛的评估和护理记录具有重要的意义。本文将介绍疼痛评估及护理记录单的标准格式，以便医护人员能够准确记录和评估患者的疼痛情况。

二、疼痛评估及护理记录单的标准格式

1. 患者信息

- 姓名：

- 年龄：

- 性别：

- 住院号：

- 入院日期：

2. 疼痛评估

- 疼痛部位：

- 疼痛性质：

- 疼痛强度评分：

根据视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS）或面部表情评分法（Face Pain Scale，FPS）等，评估患者疼痛的强度，分数范围从0到10，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛。

- 疼痛发作时间： - 疼痛持续时间：

- 疼痛缓解措施：

记录患者采取的缓解疼痛的措施，如药物治疗、物理疗法、心理支持等。

3. 疼痛评估工具

- 可使用的疼痛评估工具：

根据患者的情况，选择合适的疼痛评估工具进行评估，如VAS、FPS、数字评分法（Numeric Rating Scale，NRS）、描述性评分法等。

4. 疼痛评估结果

- 疼痛评估结果：

根据疼痛评估工具的评分结果，记录患者的疼痛强度和变化情况。

- 影响因素：

记录可能影响患者疼痛的因素，如体位改变、活动情况、药物治疗等。

5. 疼痛护理措施

- 疼痛护理措施：

记录针对患者疼痛的护理措施，如药物治疗、物理疗法、心理支持等。

- 护理效果评估：

根据患者对疼痛的主观感受和疼痛评估工具的评分结果，评估护理措施的效果。

6. 其他注意事项

- 特殊情况记录： 记录患者特殊情况下的疼痛表现和处理措施，如术后疼痛、急性疼痛加重等。

- 护理人员签名：

护理人员在记录单上签名确认，以保证记录的真实性和准确性。

*欧阳光明*创编 2021.03.07

*欧阳光明*创编 2021.03.07 在架病历排列顺序

1.

欧阳光明（2021.03.07）

2. 体温单（按日期先后倒排）

3. 长期医嘱单（按日期先后倒排）

4. 临时医嘱单（按日期先后倒排）

5. 执行单

6. 特殊治疗记录单（如：糖尿病、心衰用药记录单等）

7. 入院记录

8. 病程记录

包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转入记录、转出记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录等，按日期页数顺排）

9. 各种检验报告单（按日期先后粘贴整齐）

10. 各种检查报告单（包括心电图、超声心动图、B超、X线摄片、CT、MRI扫描、肺功能检查等）按日期先后依次排列 *欧阳光明*创编 2021.03.07

*欧阳光明*创编 2021.03.07 11. 重大手术审批单

12. 手术记录单

13. 麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录及风险评估表

14. 各种知情同意书

包括：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危通知书、催款通知书、特殊检查（治疗）同意书、特殊用药知情同意书、住院病人知情谈话记录、药物使用过敏试验同意书、授权委托书、入院须知、陪护（护理安全、住院患者自行离院、自动出院或转院）告知书、离院责任书等。

15. 各种护理记录单

包括：一般护理评估单、压疮危险评估表、防跌倒健康教育计划表、跌倒/坠床因素评分、护理分级表、健康教育指导表、健康教育指导评估表（非手术）、用氧记录、指血糖检查记录，护理记录单等；