麻醉记录单麻醉小结

附件29

页脚内容1

麻醉记录单

1 范围

本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。

本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000)

GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 )

GB 3102 量和单位（ISO 31）

DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法

DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法

WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3. 1

病历 medical record

医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

3. 2

麻醉记录anesthesia record

麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。

4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求

麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。

5 麻醉记录书写要求

5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。

5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。

贵州省遵义县人民医院麻醉小结记录单

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号

口1、SA穿刺间隙 、径路正口、侧口；脑脊液清口、混口,通畅是口、否口；平面开始 、术毕 ；镇痛效果优口、良口、差口；肌松效果优口、良口、差口；内脏反应有口、无口；穿刺时触电反应有口、无口。

口2、CEA穿刺间隙 、正口、侧口；出血有口、无口；触电感有口、无口；进针 cm；置管向头口、尾口，长度 cm；麻醉平面：开始 、术毕 ；镇痛优口、良口、差口；肌松优口、良口、差口；内脏反应有口、无口； 口3、CESA：穿刺间隙 ；径路：正口、侧口；脑脊液清口、混口、通畅是口、否口；置管向头口、尾口；长度 cm；平面开始 术毕 ；镇痛优口、良口、差口；肌松优口、良口、差口；内脏反应有口、无口；触电感有口、无口。

口4、神经丛麻醉：臂丛左侧口、右侧口、肌间沟口、腋路口、锁骨上口；颈丛：深丛口、浅丛口、左口、右口；触电感：有口、无口；镇痛：优口、良口、差口。

口5、全麻：初选口、改选口。

（1）诱导：静脉快口、慢口；吸入口、肌注口；表麻(环甲膜穿刺口)是口、否口。

（2）插管：普通口/S型口/加强型口/双腔支气管口/全麻包口；经口口、鼻左口/

右口；明视口/盲插口；順行口/逆行口；导管号 、套囊有口、无口；充气 ml。

（3）、维持：紧闭口、半紧闭口、开放口、半开放口。

（4）、苏醒：及时口、延迟口、未苏醒口、昏迷病人口。

（5）、气管插管、喉罩拔出：是口、否口。 口6、用强化药的目的：消除紧张口、加强麻醉作用口。

口7、深V穿刺左口、右口；颈内V：前口、中口、后口；锁骨下V：上路口、下路口；股V口、颈外V口；套管：単腔口、双腔口；18#口、16#口、14#。置管长度 cm。带入是口、否口。 口8、A穿刺：、桡A 口/足背A口；左口/右口；套管针16#口/18#口/20#口/22#口。

医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范

1.麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5-10 分钟记录一次，术后随访术毕后3 天完成）。

2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。

3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。

4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24 小时。其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。

5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。

6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。术后如有异常表现，记录处理方法。

7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。

麻醉记录单书写规范

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xx 记录单书写规范

一、 麻醉记录的意义和价值

“麻醉记录单 ”是手术患者病历的重要构成部分之一，是患者麻醉过程中情

况的全面及时记录，可及时认识病人对麻醉和手术的反响，麻醉 记录中记录的手术中办理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后办理供给参照。也是此后

病例回首、科研统计以致医疗纠葛检查的重要资料。应由参加麻醉的住院 医师（深造医师）仔细、全面、正确、照实地加以填写，不得涂改和假造。

二、 麻醉记录单的正面

麻醉记录单的正面应包含以下三方面的项目和内容

（一）、一般项目

姓名、性别、年纪、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填

写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊疗、手术名称、体格状况、精

神状态、麻醉成效、归并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器材护士和 / 或巡回护士的姓名。

（二）、麻醉和手术经过

1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。

2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药门路。

3、麻醉通气方式：记录方法名称，如往返关闭，开放法，循环关闭， T 管装置，潮肚量，频次， CMV，PEEP，CPAP。

4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），门路（径口、经鼻、经气管

造口），麻醉方式（吸入或静脉引诱，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（ F 号或 ID 号），插管、拔管时间。

5、麻醉引诱及停药时间，手术开始及结束时间。

6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳准时，每 5 分钟测一

次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人走开手术室以前，上述测

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定和记录工作 不该中断。将病人抬到推床上后应再丈量和记录一次 BP。对冷静/

镇痛者起码每 5 分钟记录一次生命体征，每 30 分钟记录一次 OAA/S评分。

7、手术主要步骤，需注明的特别状况，若有大批失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右边注明。